Dysphagie

Généralités

Ce terme ne doit pas être confondu avec :

• l'anaphagie : obstruction totale de l'œsophage (il s'agit d'une urgence médicale)
   
• l'odynophagie : déglutition douloureuse le plus souvent confondue avec la dysphagie
   
• la phagophobie : peur d'avaler, qui peut être la conséquence d'une maladie telle que le tétanos, une paralysie du pharynx ou la rage
   
• la sensation de plénitude gastrique (impression d'estomac rempli) suivant un repas
   
• l'aphagie : provoquée par l'ingestion d'un bol alimentaire (portion d'aliments déglutis en une seule fois) trop volumineux

CAUSES LES PLUS COURANTES D'APHAGIE :

• angine
   
• abcès du pharynx
   
• cancer du pharynx
   
• cancer de l'œsophage (accompagné d'un amaigrissement important)

Il nécessaire de distinguer la dysphagie mécanique et la dysphagie motrice. Dans le premier cas, elle peut être due à un bol alimentaire trop volumineux, à un œsophage trop étroit ou à la compression d'un organe voisin.

CAUSES DE DYSPHAGIE MÉCANIQUE (liste non exhaustive) :

• bol alimentaire trop volumineux
   
• oesophage trop étroit
   
• compression d'un organe voisin
   
• présence d'un corps étrange
   
• état inflammatoire avec un œdème en cas d'inflammation de la bouche, du larynx, de l'épiglotte, de l'œsophage, dû à une infection virale, candidique (champignons), bactérienne ou à une lésion caustique (le patient a avalé un produit corrosif)
   
• syndrome de Plummer-Vinson (appelé également syndrome de Kelly-Patterson). Ce syndrome se caractérise par une anémie accompagnée d'un taux de fer bas dans le sang, et touche plus particulièrement les femmes de 40 ans environ. Il associe une atteinte des phanères (peau, ongles, cheveux, etc…) et des muqueuses, plus particulièrement celles du tube digestif. Les symptômes sont une dysphagie douloureuse et intense avec une langue de Hunter (langue présentant sur ses bords de petites taches de coloration rouge ou parfois des vésicules) donnant une impression de brûlure quand le patient déguste des mets épicés. Ce symptôme s'observe également dans l'anémie de Biermer). Dans le syndrome de Plummer-Vinson, les malades présentent une modification de la muqueuse de l'estomac qui devient atrophique (diminue de volume), et dont la sécrétion d'acide chlorhydrique diminue également. Ce syndrome a tendance à évoluer vers un cancer de l'hypopharynx (partie basse du pharynx) ou un cancer de l'œsophage.
   
• malformation de l'œsophage due à une anomalie congénitale ou à un état inflammatoire
   
• inflammation articulaire du rachis cervical (partie de la colonne vertébrale constituée par les vertèbres cervicales) et des excroissances osseuses (ostéophytes) dues à une atteinte de ce segment rachidien
   
• abcès du pharynx
   
• infection survenant chez un patient immunodéprimé (baisse des capacités de défense immunitaire) due à un candida, un herpès ou un cytomégalovirus
   
• lésion du larynx s'accompagnant généralement d'une dysphonie (difficulté à émettre des sons) qui succède à la dysphagie
   
• goitre (pathologie de la glande thyroïde)
   
• diverticule de Zenker : cavité anormale se terminant en cul-de-sac et communiquant avec l'œsophage
   
• présence d'un anneau de Schatzki et Gary : il s'agit d'un rétrécissement annulaire de l'œsophage dont le siège se situe à environ 5 cm du diaphragme, associé à une petite hernie hiatale (l'estomac remonte à travers l'orifice laissant passer l'œsophage). Cette anomalie se manifeste aux environs de la cinquantaine mais peut également rester asymptomatique (ne pas présenter de signes). Cette anomalie de l'œsophage est apparentée au syndrome de Plummer-Vinson.
   
• lésion bénigne de l'œsophage due à la prise de comprimés, à un ulcère ou à une maladie de Crohn
   
• anomalie d'une artère ou d'un muscle de voisinage de l'artère
   
• opération chirurgicale avec intubation nasogastrique (mise en place d'un tube dans le nez et la gorge pendant une anesthésie)
   
• traitement radiothérapique (utilisation des rayons comme thérapeutique)
   
• ischémie (diminution de la circulation sanguine) à ce niveau
   
• cancer primaire ou secondaire
   
• tumeur bénigne comme un lipome (tumeur graisseuse) ou un léiomyome
   
• angiome : malformation bénigne des vaisseaux (veines, artères et capillaires) sanguins ou lymphatiques, d'origine congénitale, entraînant une déformation de leur forme et de leur structure.
   

CAUSES DE DYSPHAGIE D'ORIGINE NEUROLOGIQUE OU MUSCULAIRE

Ces dysphagies sont dues à une difficulté pour l'œsophage à débuter la déglutition (c'est-à-dire à avaler), et à induire le péristaltisme (mouvements permettant à l'œsophage de faire avancer les aliments).
Il s'agit donc de lésions touchant les muscles de l'œsophage, qu'ils soient striés ou lisses (les muscles lisses sont des muscles automatiques ou autonomes, qui ne nécessitent pas d'ordre de la part du cerveau pour fonctionner, contrairement aux muscles striés qui sont les muscles permettant d'effectuer des mouvements volontaires).

Principales causes :

• sclérodermie généralisée ou systémique, considérée comme une maladie du collagène (protéine de soutien et de remplissage de l'organisme), apparentée à une maladie auto-immune (le malade fabrique des anticorps contre ses propres tissus). Le syndrome de CREST est une variété de sclérodermie généralisée. Les initiales CREST sont celles de calcinose sous-cutanée (C), syndrome de Raynaud (R), dysfonction de l'œsophage ( E), sclérodactylie (S) et télangiectasie (T).
   
• anesthésie du pharynx
   
• lésion du nerf vague ou du nerf glosso-pharyngien (nerfs innervant cette partie de l'organisme)
   
• méga-œsophage dû à un défaut de relaxation du sphincter (muscles resserrant le diamètre de l'œsophage) qui donne une dysphagie intermittente (survenant par épisodes), parfois élective (pour les liquides chauds ou glacés)
   
• lésions des centres de la déglutition (zones nerveuses situées dans le système nerveux central et permettant de réguler et de faire fonctionner l'appareil digestif haut : bouche et œsophage)
   
• troubles musculaires : ils peuvent être dus à un accident vasculaire cérébral, à une atteinte de la moelle épinière par la poliomyélite, à une dégénérescence nerveuse, à une sclérose latérale amyotrophique ou à une dysautonomie familiale. La dysautonomie correspond à un trouble du passage de l'excitation nerveuse au niveau du nerf vague (appelé également nerf pneumogastrique). Ce nerf permet la transmission des sensations et des ordres aboutissant aux muscles à l'origine des mouvements du pharynx, de l'estomac, du larynx, du cœur, du foie et des intestins. Ceci aboutit à l'amphotonie, qui est un excès de tonicité portant sur les deux systèmes : le nerf sympathiques et le nerf vague. L'hypoamphotonie correspond à une hypotonie (diminution du tonus normal) de ces deux systèmes.
   
• dermatomyosite ou polymyosite : maladie rare se caractérisant par une inflammation et une dégénérescence des fibres constituant les muscles squelettiques (muscles des mouvements volontaires). Il s'agirait d'une atteinte du collagène (protéine de soutien de l'organisme), peut-être d'une maladie par hypersensibilité retardée (mécanisme auto-immunitaire : le malade fabrique des anticorps contre ses propres tissus)
   
• myopathie (atteinte du tissu musculaire, acquise ou congénitale, pouvant être due à un mauvais fonctionnement neurologique ou hormonal, ou à une intoxication)
   
• infection due au tétanos ou à la rage
   
• absence de salive comme dans le syndrome de Gougerot-Sjögren
   
• reflux gastro-oesophagien : retour du contenu de l'estomac vers l'œsophage
   
• achalasie : dysfonctionnement digestif associant une diminution du péristaltisme (contractions permettant la progression des aliments dans le tube digestif) et une incapacité de relâchement des muscles sphinctériens. L'achalasie est généralement due à des troubles neurologiques du tube digestif. On distingue 2 types d'achalasie : l'achalasie de l'œsophage (difficultés de déglutition entraînant une stagnation des aliments dans l'œsophage qui se dilate exagérément) et l'achalasie du côlon (très forte constipation entraînant une dilatation intestinale, dont la cause est généralement congénitale : mégacôlon congénital ou maladie de Hirschprung).
   
• syndrome pseudo-bulbaire associant des troubles de la déglutition, de la mobilité du visage et de la parole. Il est d'origine vasculaire et apparaît également dans la sclérose en plaques, la sclérose latérale amyotrophique ou dans certaines tumeurs du tronc cérébral. Le tronc cérébral est la partie du système nerveux central située en avant du cervelet, entre la moelle épinière en bas et le cerveau au-dessus.
   
• différentes maladies infectieuses comme le botulisme (intoxication par des conserves ou de la charcuterie avariée), la diphtérie (production de pseudo-membranes au niveau du pharynx et du larynx, pouvant entraîner une asphyxie qui peut se manifester par une myocardite : inflammation des muscles du cœur), une néphrite (inflammation du tissu rénal) parfois mortelle.
   
• poliomyélite antérieure aiguë
   
• polyradiculonévrites (inflammations des racines nerveuses issues de la moelle épinière)

DIAGNOSTIC

Examen et interrogatoire du patient :

• une dysphagie transitoire de courte durée est peut-être due à un processus inflammatoire
   
• une dysphagie survenant pendant l'absorption d'aliments solides oriente vers une dysphagie d'origine mécanique avec une diminution du calibre de l'œsophage. Dans ce cas, l'absorption de liquide facilite le passage des aliments « coincés ».
   
• une dysphagie qui concerne les aliments solides et liquides oriente vers une diminution du calibre de l'œsophage déjà évoluée.
   
• quand la difficulté à avaler les aliments solides et liquides survient dès le début, lcela traduit un problème moteur lié à l'achalasie ou à des spasmes diffus de l'œsophage.
   
• la position du malade est également importante à considérer : en effet, lors de la sclérodermie, la dysphagie au cours de l'absorption de liquides est influencée par la position debout et inversement pour l'absorption de solides.
   
• une dysphagie progressive depuis quelques semaines ou quelques mois peut être le résultat d'un cancer (carcinome) de l'œsophage.
   
• en présence d'un hoquet, il faut rechercher une lésion de la portion distale (terminale) de l'œsophage.

Lors de l'examen : 

• l'auscultation peut déceler un sifflement au niveau des poumons qui peut être associé à une dysphagie et traduire l'existence d'une tumeur du médiastin (zone où se situe le cœur entre les deux poumons).
   
• une douleur dans le thorax accompagnée d'une dysphagie traduit quelquefois des spasmes de l'œsophage ou des troubles neurologiques
   
• l'examen du patient doit porter sur la langue, une difficulté à parler, des contractures la mâchoire
   
• il est nécessaire d'éliminer une augmentation de volume de la partie antérieure du cou (en avant) pouvant traduire la présence d'un goitre (problème thyroïdien)
   
• il faut également rechercher une anomalie vertébrale, susceptible d'influer sur le bon fonctionnement de l'œsophage
   
• une diminution du volume (atrophie) de la langue ainsi des mouvements diminués de celle-ci peuvent également orienter le diagnostic vers une atteinte neurologique
   
• quelquefois, une glossite (inflammation de la langue) due à une carence en vitamines D (glossite de Hunter) peut expliquer une dysphagie
   
• l'examen des extrémités des membres peut permettre de mettre en évidence une sclérodermie ou d'autres maladies auto-immunes (pemphigoïdes, épidermolyse bulleuse) qui sont susceptibles de toucher également l'œsophage.

L'endoscopie œsogastrique avec biopsie (prélèvement de tissu oesophagien) permet de poser un diagnostic par examen des cellules au laboratoire.

L'examen radiologique avec ingestion de baryte (liquide radio-opaque) est d'un apport précieux dans certaines circonstances.

TRAITEMENT

Le traitement est fonction de la cause.