Accident vasculaire cérébral

Accident vasculaire cérébral

Définition 

Un accident vasculaire cérébral est une affection cérébrale (du cerveau) aiguë (brutale) dont l'origine est vasculaire et qui évolue en quelques heures, voire quelques minutes, vers une pathologie neurologique plus ou moins importante, avec néanmoins une possibilité de régression.

Cet accident neurologique (du système nerveux) présente une durée supérieure à 24 h.

Le problème vasculaire en cause est soit un ramollissement cérébral, soit une hémorragie cérébrale ou des méninges.

Généralités 

PHYSIOLOGIE - PHYSIOPATHOLOGIE

La circulation sanguine du cerveau se fait par les carotides internes situées de chaque côté du cou, et par les artères vertébrales qui montent dans la colonne vertébrale à l'arrière du cou.

Ces deux systèmes artériels se rejoignent par l'intermédiaire d'artères communicantes, situées à la base du cerveau pour donner le polygone de Willis.

De là, partent les artères cérébrales antérieures, moyennes et postérieures qui vont irriguer le cerveau.

De cette façon, en cas d'ischémie (arrêt de la circulation) dans un territoire quelconque du cerveau, il existe une possibilité de remplacement si l'une des artères est obstruée.

 

CAUSES DE L'AVC

Thrombose cérébrale (80 % des accidents vasculaires cérébraux) due à l'artériosclérose (durcissement de la paroi vasculaire).
Il existe d'autres causes rares de thrombose cérébrale, comme :

  • Une insuffisance de la pompe cardiaque
     
  • Une maladie infectieuse
     
  • Une intoxication
     
  • Une augmentation du nombre de globules rouges (polycythémie)
     

Arrêt de circulation secondaire à la thrombose artérielle (obstruction par un caillot sanguin) à l'origine d'un infarctus (mort, nécrose de la zone touchée) accompagné d'un ramollissement du territoire correspondant qui n'est plus irrigué. Progressivement, le tissu mort est remplacé par une autre variété du tissu (tissu conjonctif soutenant les neurones : tissu glial). Le pronostic semble meilleur que pour les autres causes.
 

Hémorragie cérébrale (environ 15 % des accidents vasculaires cérébraux) due également à l'artériosclérose, le plus souvent accompagnée d'hypertension artérielle (élévation de la pression à l'intérieur des artères).
Les hémorragies cérébrales peuvent également être occasionnées par :

  • une malformation congénitale artérielle
     
  • une infection (syphilis du tissu nerveux)
     
  • un traumatisme crânien
     
  • une tumeur cérébrale
     
  • une polycythémie (augmentation du nombre de globules rouges).

Quelquefois, une contrariété violente, une émotion ou un effort comme un vomissement et même une relation sexuelle, peuvent être à l'origine d'hémorragie cérébrale. Cette variété d'accident vasculaire cérébral survient généralement dans l'artère cérébrale moyenne, et plus souvent à gauche qu'à droite. L'hémorragie est à l'origine de la formation d'un caillot sanguin qui sera réabsorbé progressivement. Des kystes remplis d'un liquide clair, se forment alors à cet endroit.

Une complication peut survenir lors de l'hémorragie cérébrale : l'envahissement d'un ventricule cérébral (cavité du cerveau contenant habituellement du liquide céphalorachidien) par du sang, entraînant ce que l'on appelle une inondation ventriculaire, visible au scanner.
 

Embolie cérébrale (environ 5 % des accidents vasculaires cérébraux). Il s'agit d'accidents susceptibles de survenir à n'importe quel âge après une maladie cardiaque à l'origine de la formation d'un caillot.
Chez l'adulte, une plaque d'athérome (corps gras) peut également se détacher de la paroi d'un gros vaisseau et produire une embolie.
Ceci s'observe également lors de troubles du rythme cardiaque, à la suite d'infarctus du myocarde ou d'une endocardite d'Osler (maladie cardiaque due à une infection).

Il existe d'autres causes d'embolie cérébrale comme :

  • une fracture ouverte susceptible de lâcher dans la circulation sanguine une particule graisseuse
     
  • un accident de plongée avec la maladie des caissons
     
  • une tentative d'avortement en utilisant de l'eau savonneuse, etc… L'embolie, qui entraîne l'obturation une artère du cerveau, est à l'origine de la formation d'un infarctus, lui-même à la base du ramollissement du territoire qui n'est plus irrigué. Quand le caillot contient des microbes, il peut être également à l'origine d'un abcès.

Ischémie cérébrale transitoire. Cette variété d'accident vasculaire cérébral correspond à une perturbation de la fonction d'une partie du cerveau, résultat d'une anomalie de son irrigation artérielle. Elle est généralement due à des particules (petites quantités) d'athérome (plaque de corps gras). Dans ce cas, il peut y avoir perte de connaissance passagère durant quelques heures. Entre ces accès, l'examen neurologique apparaît normal.

 

SYMPTÔMES DE L'AVC

  • Ictus apoplectique : il s'agit d'une manifestation pathologique brutale, avec généralement une perte de connaissance. L'ictus est parfois précédé d'un arrêt transitoire de la circulation artérielle au niveau du cerveau, entraînant des chutes et des paralysies plus ou moins graves. Parfois, le patient inconscient peut tomber dans un coma pouvant durer 24 heures. Dans ce cas, le coma s'accompagne à l'examen médical, d'une absence de réflexes des pupilles (l'éclairement de la pupille n'entraîne pas la diminution de son diamètre).
     
  • Troubles de la parole
     
  • Perte unilatérale de la vue (d'un seul œil)
     
  • Hémiplégie (paralysie de la moitié du corps). Quand la cause de l'accident vasculaire cérébral, semble être une thrombose cérébrale, le début est moins brusque et les paralysies se développent plus lentement, pouvant varier d'un instant à l'autre.
     
  • Paralysie de la face, chaque expiration provoquant un mouvement de la bouche semblable à celui d'un individu fumant la pipe
     
  • Réflexes tendineux (réflexes obtenus par le médecin quand il frappe avec son marteau à réflexes) diminués
     
  • Présence d'un réflexe de Babinski. Le signe de Babinski sert essentiellement à dépister une lésion du système nerveux central (cerveau et moelle épinière). Normalement, lorsqu'on frotte le bord externe de la plante du pied avec une pointe mousse, en allant du talon vers les orteils, le gros orteil se dirige vers la plante du pied (flexion) pendant que la voûte plantaire se creuse. On appelle signe de Babinski le réflexe inverse : le gros orteil se dirige vers le dos du pied (extension). Parfois, les autres orteils se disposent en éventail.
     
  • Hypertension artérielle fréquente quand il s'agit d'une hémorragie cérébrale.
     
  • Quelquefois, crises d'épilepsie, en particulier quand la cause de l'accident vasculaire cérébral est une embolie cérébrale. Dans ce cas, le début est brusque et non accompagné de coma. Il existe des antécédents d'endocardite (inflammation cardiaque) ou d'infarctus du myocarde.

 

DIAGNOSTIC - EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

  • La tomodensitométrie (scanner) permet de poser le diagnostic et de trouver la cause avec précision, en donnant parfois l'origine hémorragique de la lésion.
     
  • L'examen du fond d'œil montre quelques hémorragies et une atteinte de la rétine liées à l'hypertension artérielle.
     
  • L'échographie permet parfois de localiser un rétrécissement de la carotide.

 

ÉVOLUTION

  • Dès le début, il est particulièrement difficile de savoir si les signes neurologiques ont persisté. Après environ six mois, s'il n'y a pas de signe de régression, il est rare de voir survenir des épisodes d'amélioration.
     
  • La phase critique : en présence d'une fièvre prolongée et élevée, d'un coma, d'une accélération progressive du pouls et d'une respiration également accélérée, le pronostic n'est pas favorable.
     
  • Apparition d'un tableau infectieux (urinaire, pulmonaire) dans la première ou deuxième semaine suivant l'accident vasculaire cérébral.
     
  • Phase de régression des signes neurologiques accompagnée d'une maladresse des mouvements, touchant la moitié du corps, associée à des troubles de la parole.
     
  • Dans certains cas, il est possible de voir une régression totale sans séquelles.

La récupération, après la phase aiguë, est progressive et nécessite souvent une rééducation afin de faire régresser les troubles de la parole ou de la marche. 

Si les troubles moteurs (des mouvements) et sensitifs (des sensations) sont généralement récupérables, les séquelles intellectuelles peuvent être irréversibles. 

L'intervention du kinésithérapeute pour «dérouiller» les éventuelles fixations articulaires vicieuses est primordiale.

La rééducation par l'intermédiaire des massages et des mouvements actifs dans le lit du malade, est nécessaire dès que l'état de santé du patient s'est amélioré. Progressivement, le patient est déplacé dans un fauteuil puis il apprend à se tenir simplement debout et enfin à marcher. Les exercices deviennent par la suite de plus en plus compliqués.

 

TRAITEMENT DE L'AVC

Le traitement vise à limiter les lésions cérébrales et à assurer la survie du malade.

 

Lorsque l'AVC est dû à une malformation vasculaire :

  • L'ablation chirurgicale de la malformation est nécessaire afin d'éviter un nouvel accident. Il n'existe pas pour l'instant de médicaments susceptibles d'ouvrir le calibre des vaisseaux cérébraux, et donc d'augmenter le flux sanguin dans la région ischémiée (où le sang arrive le moins).
     
  • Hospitalisation avec mise en place d'un système d'aspiration régulière des mucosités pharyngés et pulmonaires.
     
  • Généralement, les premiers jours, la mise en place d'une perfusion (alimentation parentérale) permet de rééquilibrer le patient.
     
  • En cas de troubles de la déglutition, l'alimentation se fait soit par biberon soit par d'autres méthodes du même genre. Il est parfois nécessaire d'utiliser des sondes gastriques (permettant de remplir l'estomac de nutriments par l'intermédiaire d'une poche).
     
  • Les infections urinaires étant fréquentes, il est parfois nécessaire d'instituer un traitement par antibiothérapie (utilisation d'antibiotiques adaptés après analyse d'urine). On place une sonde urinaire en cas de rétention d'urine.
     
  • Le patient est généralement changé de position toutes les 3 ou 4 heures afin de prévenir les escarres et les pathologies pulmonaires dues à l'immobilisation.
     
  • Traitement de la cause (arythmie cardiaque, hypertension artérielle, insuffisance cardiaque). Néanmoins, il faut faire attention de ne traiter les hypertensions artérielles sévères qu'avec un contrôle constant de la tension artérielle. En effet, l'utilisation des médicaments hypotenseurs (dont le but est de diminuer la tension artérielle) peut parfois s'avérer trop agressive et provoquer des hypotensions (chutes de la tension artérielle) pouvant être à l'origine d'une ischémie cérébrale (diminution de la vascularisation sanguine au niveau du cerveau).

 

Lorsque l'AVC est dû à de l'athérosclérose :

  • L'utilisation des antiagrégants plaquettaires, et plus spécifiquement de l'aspirine, est nécessaire pour prévenir les éventuelles récidives d'autres accidents ischémiques cérébraux. Ces médicaments sont donc inefficaces dans la prévention primaire. Les tranquillisants et les hypnotiques (somnifères) ne sont pas utilisés par tous les médecins à cause du danger qu'ils présentent vis-à-vis du risque de dépression respiratoire (complication respiratoire).
     
  • L'utilisation des anticoagulants, plus spécifiquement dans l'embolie cérébrale, est susceptible d'éviter la récidive de nouvelles embolies, à condition qu'il ne s'agisse pas d'une endocardite infectieuse (infection cardiaque entraînant une inflammation du cœur). Il est nécessaire également, dans ces conditions, de respecter une contre-indication de type hémorragique (envahissement des ventricules cérébraux par le sang). Si le scanner révèle une collection sanguine au niveau du cerveau, les anticoagulants sont contre-indiqués. L'héparine, qui est un médicament dont le but est de fluidifier le sang, est indiquée dans certaines conditions comme l'ictus incomplet (diminution de la circulation cérébrale sans hémorragie) ou dans l'ischémie cérébrale transitoire d'aggravation et de révélation progressive.
     
  • En cas d'œdème (collection d'eau) dans le cerveau, il est habituellement indiqué d'utiliser des corticoïdes (cortisone), mais ce n'est pas le cas dans les accidents vasculaires cérébraux. Néanmoins, en présence d'œdème cérébral secondaire à un accident vasculaire cérébral ciblé, les corticoïdes sont efficaces.
     
  • Dans quelques cas, il est parfois nécessaire d'effectuer l'évacuation d'un hématome intracérébral (collection sanguine). En effet, celui-ci se forme environ 1 à 2 semaines après l'accident vasculaire. L'évacuation de l'hématome peut éventuellement améliorer l'état du malade, s'il est à l'origine d'une hypertension intracrânienne (augmentation de la tension à l'intérieur du crâne) ou d'un déplacement des structures nerveuses de voisinage.

 

PRÉVENTION DES AVC

La prévention des récidives passe par le traitement des causes :

  • l'hypertension artérielle
     
  • l'hypercholestérolémie

Il est également nécessaire de contrôler d'autres facteurs de risque comme le tabac, le diabète sucré, l'alcoolisme et la contraception hormonale chez la femme. 

Quand il existe un risque d'accident vasculaire cérébral lié à une pathologie de la carotide (artère qui monte le long du cou), il est souhaitable d'envisager une endartériectomie (opération consistant à déboucher une artère) carotidienne, quand celle-ci présente une sténose (rétrécissement) supérieure à 75 % de son passage sanguin habituel.

 

 

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