Ascite

Définition

Définition

L'ascite est une accumulation de liquide (on parle d'épanchement liquidien) dans l'abdomen et plus précisément dans la cavité péritonéale (le péritoine étant l'enveloppe qui tapisse l'intérieur de la cavité abdominale), située entre les deux feuillets du péritoine (l'enveloppe qui tapisse la cavité abdominale), un espace normalement vide.

Classification

Dans la majorité des cas (soit environ 90 %), l'ascite est due à :

  • Une cirrhose.
  • Un cancer.
  • Une insuffisance cardiaque.
  • La tuberculose.

Symptômes

Symptômes

Les symptômes de l'ascite sont :

  • Une ascite volumineuse provoque une distension de la cavité abdominale, visible par un gonflement de l'abdomen, qui va en augmentant.
  • Une ascite majeure entraîne :
    • Une anorexie (perte d'appétit).
    • Des nausées.
    • Une gêne respiratoire, surtout si à l'épanchement péritonéal s'associe un épanchement pleural.
    • Une augmentation de l'abdomen, portant également le nom de batracien (en anglais : frog belly). Il s'agit le plus souvent d'une ascite ancienne se caractérisant par un élargissement des parties latérales, faisant ressembler l'abdomen du patient à un ventre de grenouille.
  • On constate d'autre part une augmentation de poids, une gêne respiratoire, et plus rarement des palpitations.

Physiologie

Le péritoine est constitué d'une membrane, appelée séreuse, qui tapisse la cavité abdominale et l'extérieur des viscères contenus par cette cavité.

Elle est formée de deux feuillets :

  • Le feuillet viscéral (qui adhère aux organes).
  • Le feuillet pariétal (qui est contre la paroi de la cavité abdominale).

Entre ces deux feuillets, il existe un espace qualifié de virtuel, permettant la mobilité de l'un sur l'autre. C'est l'excès de liquide entre ces deux membranes constituant le péritoine, qui est à l'origine de l'ascite.

Examen médical

Examen physique

L'examen physique montre quelquefois :

  • Le signe du ballottement (en anglais : ballottement mouvements) qui est le mouvement de va et-vient communiqué à un organe ou à une tumeur, et renvoyé d'une main à l'autre au cours du palper avec les deux mains (palper bimanuel).
  • La sensation de flot (en anglais fluid thrill) qui est le symptôme survenant en présence d'une ascite. Une main est posée à plat sur le côté droit (flanc). Celle-ci recueille, perçoit le choc provoqué par la percussion du côté opposé du corps.
  • Les vibrations de Brun qui sont les vibrations perçues par la main qui est posée à plat sur la paroi de l'abdomen au moment où le sujet parle. Il s'agit là d'un signe d'ascite à son début. Il disparaît dès que la sensation de flot (voir ci-dessus) est perceptible.
  • Le signe de forgue qui permet de faire la distinction entre une ascite enkystée dans la partie avant de l'abdomen, et un kyste de l'ovaire. Le sujet doit être assis, laissant apparaître alors une saillie oblongue entre les deux muscles droits de l'abdomen en présence d'une ascite. Le kyste quant à lui n'entraîne pas de déformation.
  • Le signe du glaçon de Létienne correspond au choc en retour du foie. Il peut s'agir également d'une tumeur relativement mobile située dans le péritoine, de la rate intrapéritonéale. En cas d'ascite, grâce à une palpation relativement brusque et saccadée de l'abdomen, ce signe est positif.

Labo

Le liquide d'ascite peut être jaune clair (c'est-à-dire de la couleur des urines) : il est alors de nature sérofibrineuse, c'est-à-dire constitué de sérosités et de fibrine.Il s'agit d'une protéine du plasma sanguin (partie liquidienne du sang ne contenant pas les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes) fabriquée par le foie, et jouant un rôle déterminant dans la coagulation sanguine. La fibrine est obtenue grâce au fibrinogène, qui est également une protéine fabriquée par le foie.

Il peut également être de coloration tirant sur le rouge et contient alors du sang (ascite hémorragique).

Chez quelque patient, l'ascite est verte (contenant de la bile), voire gélatineuse (maladie gélatineuse du péritoine) ou contient de la graisse émulsionnée (ascite chyliforme ou chyleuse). L'analyse chimique de ce liquide permet de faire la distinction entre un liquide riche en protéines, et un liquide pauvre en protéines (c'est-à-dire les exsudats et les transsudats).

Dans le premier cas, il s'agit du résultat d'un processus inflammatoire ou d'origine infectieuse. C'est la raison pour laquelle il est nécessaire de faire une recherche de germes pathogènes et de cellules d'origine tumorales dans le liquide.

Examen complémentaire

Les examens complémentaires et plus particulièrement l'échographie permettent de mettre en évidence le diagnostic et de guider la ponction.

  • Une quantité peu importante d'ascite n'est pas décelable spontanément.
  • La ponction de l'ascite (par synthèse abdominale) est indiquée pour déterminer la cause de l'asciteOn prélève ainsi environ 50 à 100 ml de liquide. Quelquefois, la ponction est indiquée comme traitement. L'examen du liquide d'ascite (voir composition) montre un taux de protéines inférieur à 20 grammes par litre quand il s'agit d'un transsudat.
  • La déshydrogénase lactique (L. D. H.) est normale, les globules blancs (environ plus de 75 % de monocytes) ne dépassent pas 500 par micro L.
  • Quand il s'agit d'un exsudat, le liquide contient une quantité de protéines supérieure à 20 grammes par litre.
  • Quand il s'agit d'une ascite infectieuse, le nombre de leucocytes dépasse 500 par micro L avec plus de trois quarts des polynucléaires, et le taux des protéines peut atteindre ou dépasser 30 g par litre.
  • Quand il s'agit d'une ascite chyleuse, le taux de corps gras est supérieur à 4 g par litre. Il s'agit essentiellement de triglycérides. Cette variété d'ascite s'observe avant tout dans les cancers digestifs.
  • L'examen des bactéries mises en culture met en évidence essentiellement du colibacille, et d'autres espèces telles que le streptocoqueLe bacille de la tuberculose est rarement mis en évidence au cours de la péritonite tuberculeuse.
  • L'examen des cellules (cytologie) au cours d'une ascite d'origine infectieuse montre la présence plus de 10 000 leucocytes par micro L. Il s'agit essentiellement des polynucléaires. En présence d'une péritonite d'origine tuberculeuse, environ 1000 leucocytes par micro L et essentiellement des lymphocytes sont mis en évidence.
  • Il est possible quelquefois de poser le diagnostic de cancer à partir d'un examen des cellules provenant de la ponction de l'ascite.

Cause

Cause

D'une façon générale, on distingue deux grandes catégories d'ascite :

  • L'ascite due à des pathologies concernant le péritoine lui-même. Les atteintes péritonéales susceptibles d'entraîner la formation d'ascite, sont d'origine soit infectieuses soit cancéreuses. Parmi les principaux cancers, citons les cancers d'origine digestive dont les métastases se situent sur le péritoine (côlon, estomac, pancréas). Moins souvent, il s'agit d'un mésothéliome péritonéal (correspondant à une tumeur péritonéale due à l'exposition à l'amiante). La principale cause infectieuse de la formation d'ascite est la tuberculose. Plus rarement, certains champignons ou parasites peuvent également être à l'origine de l'ascite
  • L'ascite due à des maladies sans relation avec une atteinte du péritoine (causes extra-péritonéales). Celles-ci sont les plus fréquentes et sont principalement représentées par les pathologies hépatiques, certains cancers et certaines atteintes cardiaques.La cirrhose fait partie des maladies hépatiques que l'on retrouve le plus fréquemment à l'origine de la survenue d'ascite. Il s'agit avant tout, de la maladie alcoolique, de l'hépatite virale B ou C et de l'hépatite médicamenteuse. Les autres variétés de cirrhoses sont moins souvent mises en cause. L'insuffisance de fonctionnement de la pompe cardiaque proprement dite (insuffisance cardiaque), secondairement à l'existence d'un blocage de la circulation sanguine au niveau du foie, est une des causes extra péritonéales de l'ascite. Le cancer de l'ovaire et le cancer du foie (le plus souvent après une évolution cirrhotique) sont également responsables de l'ascite.La baisse du taux sanguin de protides (protéines) entraîne une rétention d'eau et la formation d'ascite.L'hypothyroïdie, la pancréatite aiguë (de survenue rapide) et/ou chronique (s'étendant sur une longue période), et certaines maladies rénales sont pourvoyeuses d'ascite mais plus rarement.La péricardite constrictive (en anglais : constrictive pericarditis), appelée également par le terme désuet de péricardite calleuse, est due à une infection par le bacille Koch (tuberculose). Il s'agit d'une variété de péricardiques chroniques (évoluant dans le temps) se caractérisant par un épaississement du péricarde (pachypéricardite) qui est la membrane de recouvrement et de protection du cœur. Progressivement se constitue une gangue dont les tissus ont perdu toute leur élasticité (fibreuse). Celle-ci est pénétrée par des îlots de graisse et quelquefois se calcifie. Progressivement, cette gangue va se rétracter et enserrer le cœur dont les mouvements de pompe seront gênés, on parle d'adiastolie : difficulté de remplissage des cavités cardiaques. La maladie évolue finalement vers une insuffisance cardiaque où prédomine l'hypertension veineuse essentiellement dans la veine cave inférieure. À cela s'ajoute une importante ascite, une hépatomégalie (augmentation du volume du foie), une pseudocirrhose péricardique. La pseudo-cirrhose de Pick et Venot (en anglais pericarditic pseudocirrhosis of the laver), appelée également symphyse péricardo-périhépatique de Gilbert et Garnier, est un ensemble de symptômes (syndrome) décrits par Pick et correspondant à une atteinte de la glande hépatique elle-même secondaire à une pathologie cardiaque due à la péricardite constrictive. La péricardite constrictive entraîne une défaillance cardiaque et nécessite une péricardectomie. Le syndrome de Meigs (en anglais Meigs' syndrome), appelé également syndrome de Démons-Meigs, est un ensemble de symptômes se caractérisant par la survenue d'une ascite et la présence d'un hydrothorax (présence de liquide dans le thorax) en grande quantité et récidivant rapidement après ponction. Cette pathologie est liée au développement d'une tumeur de nature bénigne de l'ovaire, généralement un fibrome. Il guérit complètement après avoir procédé à l'ablation de la cause (tumeur).L'endocardite de Löffler (en anglais Löffler's endocarditis), appelée également endocardite pariétale fibroplastique avec éosinophilie sanguine, endo myocardiopathie à éosinophiles, fibrose endomyocardique, est une infection cardiaque rare qui apparaît chez l'homme vers l'âge de 40 ans et qui se caractérise par la présence à l'intérieur des cavités du cœur d'une couche épaisse constituée de tissu, ayant perdu son élasticité (tissu fibreux), de couleur nacrée.Le syndrome de Budd-Chiari est une pathologie rare survenant le plus souvent chez les sujets âgés de 30 à 40 ans et se caractérisant anatomiquement par une oblitération des veines sus-hépatiques (veines qui débouchent du foie pour rejoindre la veine cave inférieure).La maladie de Banti (en anglais Banti's disease) est une affection qui survient chez des sujets jeunes, et qui se caractérise par une splénomégalie (augmentation de volume de la rate), une anémie d'installation progressive s'accompagnant de périodes de rémissions, puis une cirrhose associée à une ascite. Les lésions de perte d'élasticité entre le foie et la circulation portale, font partie des causes de survenue de cette maladie. L'anasarque fœto-placentaire de Schridde (en anglais Schridde's disease), appelée également hydrops universus congenitalis ou maladie de Schridde, correspond à une anasarque volumineuse s'accompagnant d'ascite, d'une augmentation très importante du foie et de la rate, le plus souvent observée chez des prématurés de 7 mois. Quelquefois, il s'agit d'enfants mort-nés ou morts pendant le travail (période précédant l'accouchement) ou ne vivant que quelques heures. L'anasarque est un œdème généralisé se situant sous la peau (tissu cellulaire sous-cutané) accompagné d'un épanchement dans les cavités constituées par les séreuses. L'examen montre un placenta gros et oedémateux. Les analyses sanguines dévoilent un nombre très élevé de globules rouges possédant un noyau nucléé (érythroblastes) associé à une élévation importante du nombre de globules blancs (leucocytose) et d'une variété de globules blancs immatures. Il s'agit d'une des formes de la maladie hémolytique du nouveau-né (érythroblastose) . Le syndrome de Escamilla-Lisser-Shepardson (en anglais Escamilla-Lisser-Shepardson's syndrome) appelé également myxœdème interne, correspond à un type (rare) d'insuffisance de sécrétion de l'hormone thyroïdienne (hypothyroïdie) survenant chez l'adulte mais sans myxœdème cutané. Le myxœdème se caractérise par la pénétration d'eau dans la peau, donnant aux malades un aspect bouffi. Au cours de ce syndrome, on voit apparaître une ascite et des épanchements péricardiques (entre les membranes de protection de recouvrement du cœur) ainsi qu'une atonie (perte de puissance musculaire) musculaire concernant le cœur, la vessie et les intestins. Certaines patientes présentent des ménorragies (écoulement menstruel anormalement abondant), une anémie et une hypercarotinémie (élévation du taux de carotène dans le sang).La maladie de Whipple est une maladie extrêmement rare, appelée également lipodystrophie intestinale, et se caractérisant par l'infiltration de certains tissus de l'organisme par des globules blancs chargés de germes. La maladie de Whipple atteint plus particulièrement les ganglions lymphatiques de l'intestin et du mésentère (repli du péritoine unissant l'intestin grêle à la paroi de l'abdomen). L'infiltration (l'envahissement) est constituée par des globules blancs contenant des débris de bactéries, des lipides (graisses) et des fragments de lipides (acides gras). L'origine de cette maladie, essentiellement masculine, n'est pas encore identifiée. On pense à un déficit immunitaire susceptible de perpétuer une infection par une bactérie appelée Tropheryma whippeli. La schistosomiase, appelée également schistosomose ou bilharziose, est une maladie parasitaire due à la pénétration à travers la peau d'un ver, le trématode, du genre Schistosoma (appelé plus communément bilharzie). Celui-ci se loge dans les veines et la maladie est susceptible de se manifester par des signes locaux ou par des symptômes dus à une atteinte des viscères. Cette maladie touche environ 200 millions d'habitants des zones rurales à travers le monde. La gravité de la maladie se mesure par le nombre d'œufs retrouvés par gramme de selles.La maladie gélatineuse du péritoine Péan et Werth (en anglais : gelatinous ascites) correspond à un épanchement de consistance gélatineuse dans le péritoine. Ce liquide provient de la rupture d'un kyste mucoïde dans l'abdomen, le plus souvent kyste de l'ovaire ou parfois kyste de l'intestin. On assiste quelquefois à la survenue de métastases tumorales sur le péritoine.

Traitement

Traitement

Les traitements de l'ascite sont :

  • Les protéines qui se trouvent dans le liquide d'ascite ne sont pas dans l'organisme, c'est la raison pour laquelle on constate un manque d'eau, d'électrolytes (sodium, potassium), et de protéines qu'il est nécessaire de compenser par des perfusions intraveineuses.
  • L'utilisation des diurétiques en cas de cirrhose est dangereuse. En effet, ils sont susceptibles d'aggraver la diminution de la quantité de sang circulant et d'entraîner des troubles concernant les électrolytes (sodium, potassium).
  • En cas de réduction d'apport de sels et d'eau, il est nécessaire d'administrer une variété de diurétique appelée la spironolactone à raison d'environ 100 à 400 mg par jour. Si, malgré ceci le traitement est mis en échec, il faut alors associer à notre diurétique du furosémide à raison de 20 à 80 mg par jour.
  • Dans tous les cas, la perte de poids ne doit pas dépasser ½ kilo par jour.
  • La ponction d'ascite se fait quand l'ascite est volumineuse, c'est-à-dire supérieure à 2 à 3 litres. Elle doit également être à l'origine de douleurs et de gêne à la respiration. Le prélèvement peut aller jusqu'à 5 litres mais doit s'accompagner d'une perfusion intraveineuse d'albumine sans adjonction de sel, soit 8 g par litre de liquide prélevé.
  • En présence d'une ascite infectée, certaines équipes préconisent une antibiothérapie de manière empirique (aminoglycosides, ampicilline, céphalosporines).
  • Le traitement anti-infectieux est adapté aux résultats de l'antibiogramme.
  • En présence d'une péritonite bactérienne spontanée, ce sont les céphalosporines qui sont utilisées.
  • La valve (ou le shunt) de Le Veen est un dispositif qui comporte un cathéter (tube souple et fin), associé à une valve à soupape, et permettant d'effectuer une dérivation entre le péritoine et la veine jugulaire (dérivation péritonéo-jugulaire) du liquide de certaines ascites, qui récidivent et qui deviennent invalidantes.
  • La classification de Child (en anglais Child's classification) permet de répartir les cirrhoses en trois classes dont la gravité va en augmentant (A, B,C). Cette classification se fait selon :
    • L'état nutritionnel du patient.
    • La présence ou pas d'une encéphalopathie.
    • La présence ou pas d'une ascite.
    • Le dosage de l'albumine et de la bilirubine dans le sang.
  • La Classification de Child a été modifiée par Pugh et tient compte, en plus des critères cités précédemment, du taux de prothrombine.

Évolution

Complications

Les complications de l'ascite sont :

  • La rupture, rare de l'ombilic est une des complications dues à l'accumulation de l'ascite en très grande abondance.
  • A ce phénomène s'associe quelquefois un épanchement pulmonaire au niveau de la plèvre (membrane de recouvrement et de protection des poumons).
  • Certains patients peuvent présenter une hypotension (baisse de la tension artérielle) surtout en cas de prélèvements supérieurs à 1500 ml.
  • Le syndrome hémorragico-ascitique de Fiessinger et Messimy est un ensemble de symptômes qui survient chez un malade présentant une cirrhose du foie. Ce syndrome se caractérise par la survenue d'hémorragies brutales provenant de l'estomac ou des intestins. Elles sont suivies d'une anémie qui persiste le plus souvent après 1 semaine à 2 semaines. Le patient présente rarement des troubles de la coagulation. Le pronostic de cette affection est grave, on constate la survenue d'une insuffisance hépatique sévère.

Diagnostic différentiel

L''ascite ne doit pas être confondue avec (liste non exhaustive) :

  • Une grossesse.
  • Un kyste de l'ovaire.