Hépatite médicamenteuse et toxique

Voir également hépatite, bilirubine, réduction enzymatique, chaque substance en détail

Lésion du foie secondaire à une intoxication par des médicaments. On distingue :
L'hépatite secondaire à une lésion des cellules du foie après absorption du médicament.Dans ce cas les lésions dépendent de la dose.
L'hépatite par lésion des cellules hépatiques. Cette atteinte n'est pas directement due ou médicaments lui-même mais à un dérivé toxique.
Chez un un individu qui présente les symptômes d'hépatite virale sans antécédents infectieux il est nécessaire de suspecter une hépatite médicamenteuse et toxique. En effet l'intoxication à l'origine de l'hépatite médicamenteuse et toxique est difficilement distinguable de l'hépatite virale.

Classiquement on décrit deux variétés d'hépatite induites par les médicaments : les hépatites cytolytiques et les hépatites cholestatiques. L'hépatite cytolytique se caractérise par une nécrose (destruction (de cellules hépatiques dont le signe essentiel est l'augmentation des transaminases et l'hépatite cholestatique associée à une gêne à l'élimination de la bile. Dans ce cas les examens complémentaires constatent une augmentation de la bilirubine qui est un pigment biliaire acide, de coloration rouge tirant sur le jaune et provenant de la destruction de l'hémoglobine contenue dans les globules rouges. Selon la variété d'hépatite, la période de latence (réponse de l'organisme après le début de l'administration de médicaments jusqu'à l'apparition des symptômes) est soit courte (quelques heures) soit plus longue (environ 48 heures).

C'est avant tout le paracétamol analgésique (antidouleur) ne contenant pas de dérivés de l'opium (non opiacé) qui est le médicament le plus souvent mis en cause en cas de survenue d'hépatite et plus spécifiquement d'hépatite fulminante (hépatite d'apparition brutale qui s'accompagne d'une atteinte importante du foie et du cerveau qui évolue vers un coma). Le paracétamol semble également, en dehors des lésions décrites ci-après) provoquer des lésions hépatiques chroniques (s'étalant dans le temps). Le mécanisme en est le suivant : pendant plusieurs jours un adulte épuise ses réserves de glutathion qui possède normalement une action détoxifiante du médicament (pour les spécialistes par fixation des métabolites intermédiaires potentiellement nocifs). Toujours en ce qui concerne le paracétamol l'insuffisance de fonctionnement des cellules du foie survient généralement après deux à cinq jours pendant lesquelles il ne se passe rien, suite à l'ingestion de ce médicament. Les risques de mort sont d'autant plus importants que l'ingestion du médicament dépasse 25 g. Néanmoins il faut savoir que des doses moins importantes sont quelquefois fatales tout particulièrement chez les patients présentant déjà une insuffisance de fonctionnement du foie comme l'alcoolique ou les anciens intoxiqués hépatiques. Ici aussi le mécanisme responsable semble être celui faisant intervenir le glutathion. Le traitement salvateur sera celui qui réussira à régénérer les réserves en glutathion ce qui permettra de prévenir la nécrose du foie. Pour cela il doit être entrepris dans les dix à douze heures qui suivent l'intoxication. Au-delà de 15 à 24 h le traitement est beaucoup moins efficace. Il s'agit de l'Acétylcystéine qui n'est pas toxique et qui peut éventuellement être administrée sous forme de comprimés à raison de 140 mg par kilo puis de 70 mg par kilo toutes les quatre heures pendant trois jours. Quelquefois l'administration de cette molécule se fait par voie intraveineuse sous forme de perfusion de 300 mg par kilo en 20 heures. La moitié de la dose étant donnée dans les quinze premières minutes.

Causes
De façon générale les médicaments sont une cause importante de maladie du foie. Les mécanismes à l'origine d'une atteinte des cellules hépatiques ne sont pas connus avec précision pour l'instant. On sait seulement qu'ils sont variés et complexes. Les médicaments n'ont pas la même toxicité d'un individu à l'autre et d'autre part celle-ci ne peut pas être prévisible ou encore dépendante d'une certaine dose. Plus précisément au niveau même de la cellule composant le tissu hépatique il est possible de rencontrer plusieurs types de lésions s'accompagnant ou pas d'inflammation. Certains médicaments sont susceptibles d'entraîner des lésions du foie, chroniques (s'étalant dans le temps) y compris des cancers. De façon générale iln'est pas erroné de dire que la plupart des médicaments toxiques pour le foie peuvent être à l'origine d'une nécrose de celui-ci proportionnelle à la dose de médicaments et généralement associée à des lésions d'un ou plusieurs autres organes (rein, cerveau entre autres).
Les lésions décrites en anatomopathologie (étude en laboratoire des lésions provoquées sur les cellules et les tissus composés de ces cellules) sont diverses. Ainsi l'ingestion de champignons comme l'amanite phalloïde est à l'origine d'une nécrose hémorragique mortelle. L'intoxication par le tétrachlorure de carbone et les hydrocarboneq et apparentés provoquent une nécrose et une stéatose (dépôts de graisse plus ou moins importante). L'utilisation intraveineuse de doses importantes de tétracyclines (antibiotique) provoque la femme enceinte ce qu'on appelle une stéatose micro vésiculaire diffuse.

Épidémiologie (étude des différents facteurs qui conditionne cette maladie)
L'hépatite médicamenteuse touche environ 1 % de la population recevant des médicaments, à l'origine on trouve les médicaments et les substance toxiques (parfois d'origine végétale) suivants (liste non exhaustive) :

Le paracétamol à doses élevées (suicide), étudié ci-dessus.
Le diclofénac
Le disulfirame
Le coamoxyclav
L'ecstasy
Le captopril
Certains champignons (amanites favorites)
L'alcool
Les phénothiazines
Les stéroïdes en 17 a (fluoxymestérone, noréthandrolone
Éthinylestradiol (contraceptifs oraux)
La noréthistérone
L'estolate d'érythromycine
La quinidine
Diltiazem
Le méthyldopa
Les tétracyclines
Le kétoconazole
La phénytoïne procaïnamide
Les antithyroïdiens de synthèse
Le chlorpropamide
La nitrofurantoïne
L'isoniazide
La vitamine A
La zidovudine
Le méthotrexate
La didanosine
L'aspirine
La perhexilline
L'acide valproïque
L'azathioprine
Les diurétiques thiazidiques
Certains métaux lourds
Les dérivés du phosphore et phosphore lui-même
Le tétrachlorure de carbone
Le benzène
les prognathie
La phénylbutazone
Le chloroforme
Le chloramphénicol
L'halothane
Le dantrolène
Le chlorure de vinyle. L'hépatite provoquée par ce produit s'associe à d'autres troubles (destruction des os des phalanges, lésion des ongles des mains, augmentation de l'hypertension de la circulation hépatique, angiosarcomes du foie, troubles circulatoires des doigts (symptomatologie angioneurotique)

Symptômes
Ils sont très variables parfois on ne constate pas de symptômes. Dans ce cas d'hépatite est révélée par une modification des examens obtenus après prélèvement sanguin et plus particulièrement de ceux portant sur le foie : tests hépatiques. Quelquefois l'hépatite médicamenteuse et toxique se révèle par un ictère grave (jaunisse) du à une cholestase (diminution ou arrêt de l'écoulement de la bile dont les composants reviennent dans le sang) secondaire à une insuffisance hépatocellulaire (du fonctionnement des cellules composant le foie. Certaines personnes quand elles sont confrontées à un agent étranger comme un médicament entre autres, mais également un produit toxique pour l'organisme font une réaction idiosyncrasique. Cette sensibilité particulière est due à un phénomène anaphylactique (réaction allergique généralement violente d'un organisme à une substance à laquelle il a déjà été confronté, sensibilisé, lors d'un contact précédent). Le phénomène anaphylactique étant lui-même secondaire à la répétition de petites intoxications.
Anorexie (perte d'appétit)
Amaigrissement important
Douleurs de l'hypochondre droit (zone située en dessous des côtes à droite) parfois très violentes
Asthénie (fatigue importante)
Hyperthermie autour de 38 à 39 °C qui dure depuis plusieurs mois parfois
Présence de vomissements contenant du sang
Manifestations allergiques (éruption cutanée, fièvre, douleurs articulaires, présence de ganglions normalement gros ou douloureux

L'interrogatoire recherche bien évidemment une notion de prise médicamenteuse et surtout des antécédents d'affections virales.
L'examen montre :
Un ictère (une jaunisse) mais pas dans tous les cas

Le Labo
Les analystes de sang décèlent une hyperéosinophilie (augmentation d'une variété de globules blancs les éosinophiles) et quelquefois une augmentation très importante du nombre de globules blancs (surtout en cas d'intoxication alcoolique)
Une anémie
Une thrombopénie (baisse du nombre des plaquettes) pouvant s'expliquer par l'action destructrice trop importante de la rate
L'augmentation des transaminases (2 à 5 fois) touchant essentiellement les ASAT
Le dosage du taux de bilirubine et un taux de Quick doivent être commandés

Traitement
La suppression de la substance en cause est bien entendue nécessaire ainsi que le traitement symptomatique (des signes que présente le patient). Dans certains cas une transplantation hépatique est indiquée.

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