Péritoine

Physiopathologie

Le terme ascite (du grec askos: outre) désigne l'accumulation de liquide à l'intérieur de la cavité péritonéale.

La péritonite est l'inflammation du péritoine, aiguë ou chronique, dont on décrit un grand nombre de variétés, selon plusieurs critères.

• Ainsi, quand la péritonite est étendue, on parle de péritonite généralisée.
• Elle peut être située en périphérie d'un organe : il s'agit d'une péritonite localisée.
• On distingue également la péritonite par perforation, la péritonite encapsulante de Josa, etc…
• Plus rarement, la péritonite est chronique (s'étalant dans le temps) : il s'agit entre autres de la péritonite tuberculeuse.

Le terme de métropéritonite (issu du grec métra : utérus, et en péritonite – en anglais metroperitonitis) correspond à l'inflammation de l'utérus et du péritoine. Le plus fréquemment, la péritonite est secondaire à la perforation d'un organe contenu dans l'abdomen (appendice, intestin, estomac).

Elle entraîne alors un épanchement de liquide entre les deux feuillets du péritoine, et consécutivement une inflammation des feuillets. Ce liquide contient des bactéries et des substances chimiques agressives, qui finissent par s'accumuler entre les feuillets péritonéaux, entraînant plus ou moins rapidement des complications essentiellement intestinales, mais également des pertes de liquide (diminution du volume sanguin) à l'origine de choc (impossibilité pour les organes d'assurer leur fonction normale), et de souffrance des principaux organes tels que les poumons ou les reins entre autres.

La péritonite peut également être consécutive à l'infection directe des viscères, avec propagation des bactéries qui, de proche en proche, atteignent le péritoine. Il s'agit dans ce cas d'une péritonite secondaire, le plus souvent due à plusieurs germes à la fois, aérobies et anaérobies (c'est-à-dire certains nécessitant et d'autres ne nécessitant pas d'air pour vivre). Le plus souvent, la perforation d'un viscère creux dans l'abdomen, est à l'origine de la pénétration des bactéries (ou des germes de façon générale) dans l'espace péritonéal, qui lui est sceptique, c'est-à-dire sans germes. Les organes le plus souvent concernés sont :

• L'estomac.
• Le duodénum.
• Le côlon.
• L'utérus.

Les maladies à l'origine de ces perforations sont (par ordre de fréquence) :

• L'ulcère gastrique et duodénal. Cette variété de péritonite survient le plus souvent après une infection secondaire à un accouchement (pathologie de la trompe et de l'ovaire) mais, dans certains cas, elle survient spontanément.
• Le syndrome péritonéo-pleural de Fernet et Boulland a été mis en évidence en 1885. Appelé également syndrome de Fernet-Boulland, il s'agit d'un syndrome se caractérisant par l'association d'une péritonite tuberculeuse (forme ascitique) et d'une pleurésie ayant la même origine et survenant d'un côté ou de l'autre.
• La maladie gélatineuse du péritoine de Péan et Werth (en anglais gelatinous ascitis) correspond à un épanchement à partir du péritoine d'une substance de nature gélatineuse, qui provient de la rupture de kystes mucoïdes à l'intérieur de l'abdomen. Le plus souvent, ce sont des kystes de l'ovaire et surtout des kystes intestinaux. Cette pathologie est susceptible d'aboutir à des greffes tumorales sur le péritoine.
• La rétropéritonite fibreuse et sclérosante, appelée également maladie d'Ormond, est une pathologie se caractérisant par une fibrose rétropéritonéale (perte d'élasticité du tissu situé derrière le péritoine) dont on ne connaît pas la cause avec certitude, et qui provoque une compression des uretères (canal transportant les urines vers la vessie) et quelquefois de la veine cave inférieure.
• La péritonite appendiculaire est une complication de l'appendicite et plus précisément une évolution de celle-ci chez un vieillard, chez un individu présentant un déséquilibre métabolique (diabète, obésité), ou chez un sujet mal nourri. On est obligé d'avoir recours à une hospitalisation en service de réanimation, essentiellement quand il existe des abcès qui se sont développés sur le péritoine.
• La péritonite encapsulante de Josa est une péritonite de cause variée, se caractérisant par la formation aux dépens du péritoine d'une membrane épaisse, blanc nacré, qui enserre une partie plus ou moins grande des viscères abdominaux.
• La péritonite gonococcique ou syndrome de Fitz- Hugh et Curtis, péri-hépatite d'origine génitale est une inflammation des tissus et des organes au voisinage du foie (péri-hépatite) se traduisant par une douleur vivre de l'hypochondre droit (zone située sous les côtes à droite), chez les individus ayant des antécédents d'infections génitales dues à certains germes.
• La péritonite gonococcique est secondaire à une péritonite (inflammation du péritoine) du foie, et de la vésicule biliaire, due à une infection par des germes comme chlamydia, trachomatis ou gonocoque. Le patient se plaint de :
  • Douleurs qui irradient dans les régions de voisinage.
  • Contractures des muscles de l'abdomen.
  • Légère hyperthermie (fièvre).
  • L'évolution se fait vers une cholécystite (inflammation de la vésicule biliaire). Le pronostic au niveau du foie est bon. Le traitement à base d'antibiotiques en vient à bout.
• La  péritonite nosocomiale est une péritonite survenant en raison d'une intervention thérapeutique, que celle-ci soit médicale (médicaments) ou chirurgicale (intervention). On distingue :
  • La péritonite nosocomiale tertiaire, relativement fréquente, due à une complication suite à une intervention chirurgicale de l'abdomen telle que le lâchage de suture (les points de suture effectués par le chirurgien ne tiennent pas). Parfois, il s'agit déjà d'une intervention chirurgicale pour une péritonite.
  • La péritonite nosocomiale à proprement parler, due à l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens au cours d'une hospitalisation entraîne la perforation d'un ulcère (perte de substance localisée à la muqueuse, c'est-à-dire à la couche de cellules recouvrant l'intérieur de l'estomac).
  • La péritonite nosocomiale survenant après traitement en service de réanimation s'associe à un état de choc et à une perforation de la muqueuse de l'intestin.
• La péritonite plastique est une complication de l'appendicite se caractérisant par une agglutination des anses intestinales qui sont soudées par des adhérences (accolements) autour de l'abcès. Ceci survient quand la muqueuse (couche de cellules recouvrant l'intérieur de l'appendice vermiforme) est obstruée par du pus. Dans ce cas, celui-ci reste localisé et provoque l'agglutination des anses intestinales.
• Certains patients présentent une inflammation mineure qui n'est pas à l'origine de douleurs typiques. Ceci est à l'origine du diagnostic difficile de la forme atténuée d'appendicite. Situation anormale de l'appendice rendant le diagnostic plus difficile. En effet, l'appendice vermiforme est quelquefois situé derrière le cæcum. Dans ce cas, les douleurs ne sont plus dans la fosse iliaque droite mais dans le dos au niveau lombaire. Chez la femme, les douleurs font croire à une inflammation de la trompe de l'utérus. Dans d'autres cas, l'appendicite peut passer pour une infection de la vésicule.
• La péritonite primitive ou péritonite spontanée est une péritonite survenant chez l'enfant (survenant également chez l'adulte présentant une cirrhose), s'accompagnant d'une ascite, ou d'une péritonite d'origine bactérienne, spontanément et due à un germe, généralement le pneumocoque.
• Quand la péritonite est étendue, on parle de péritonite généralisée. Elle peut être située en périphérie d'un organe : il s'agit d'une péritonite localisée. On distingue également la péritonite par perforation, la péritonite encapsulante de Josa, etc… Plus rarement, la péritonite est chronique (s'étalant dans le temps) : il s'agit entre autres de la péritonite tuberculeuse.
• La périviscérite est le terme utilisé par Huchard pour désigner l'inflammation qui s'étend dans le temps, et qui touche les séreuses entourant les viscères. Les séreuses sont les membranes de protection qui entourent les viscères tels que la plèvre (pour les poumons), le péritoine (pour les viscères abdominaux) ou encore le péricarde (pour le cœur). Le terme de périviscérite est le plus souvent employé par les spécialistes pour désigner l'inflammation du péritoine portant le nom de péritonite fibro adhésive et se localisant à un morceau du tube digestif, aboutissant à un trouble du fonctionnement de celui-ci. On distingue plusieurs variétés de périviscérite dont la périviscérite sténosante qui se caractérise par la survenue d'une sténose (rétrécissement) d'un segment de l'intestin à l'origine d'une occlusion, c'est-à-dire d'un arrêt du passage des gaz et des matières dans l'intestin. Ceci est parfois à l'origine de la survenue d'un abcès qui peut se fistuliser (communiquer), se vider vers une autre zone, et tout particulièrement dans la vessie, entraînant la présence de bulles de gaz d'odeurs nauséabondes dans les urines. Cette pathologie survient le plus souvent au cours d'une affection, en particulière de l'intestin, associant la présence de diverticules qui sont des cavités naturelles, ou anormales de l'organisme, se terminant en cul-de-sac et communiquant avec un conduit. Généralement la périviscérite est consécutive à une infection, un traitement par rayon (radiothérapie), une intervention chirurgicale. Elle occasionne la survenue d'adhérences fibreuses, et de brides à l'origine d'une perte d'élasticité des membranes de recouvrement de certains organes. Ce phénomène inhibe le fonctionnement normal des organes entre eux (glissement des anses intestinales), ou des organes dans la cavité abdominale (déplacement normal des viscères à l'intérieur de l'abdomen). En ce qui concerne  l'appareil respiratoire et plus spécifiquement les poumons qui sont recouverts par la plèvre pulmonaire, le problème est comparable. Autrement dit, en présence de périviscérite, le fonctionnement normal des poumons est altéré.