Fibromyalgie : diagnostics différentiels

Généralités

Les pathologies similaires à la fibromyalgie sont :

• Le syndrome myo-fascial qui se caractérise par l'apparition de douleurs des tissus musculaires et squelettiques.
  Ces douleurs sont localisées et présentent une sensibilité particulière à la pression de certaines zones du corps (que l'on appelle des zones «gâchettes»).
  Elles ont pour caractéristique d'être profondes et lancinantes. Elles s'accompagnent quelquefois d'une sensation de brûlure.
  La douleur myo-fasciale peut apparaître après un traumatisme, un surmenage ou une contraction prolongée des muscles ou des groupes de muscles. Cette contraction a pour autre caractéristique d'être statique, c'est-à-dire que les segments des membres ou des parties du corps concernés par la contraction musculaire ne bougent pas. L'exemple le plus courant de contraction musculaire statique est celui de l'écriture ou du travail sur ordinateur, au cours duquel le patient contracte ses muscles, alors qu'aucun mouvement (ou de très petits mouvements) n'est effectué.
  D'autre part, le syndrome myofascial s'accompagne parfois d'une arthrose du rachis cervical, ou d'une arthrose du rachis lombaire.
   
• Le syndrome de fatigue chronique, qui pour certains spécialistes en rhumatologie, fait partie des fibromyalgies mais se différencie néanmoins de celles-ci par sa cause. En effet, au cours du syndrome de fatigue chronique, il est assez régulier (pour ne pas dire systématique) de retrouver une étiologie (c'est-à-dire une cause), infectieuse à la survenue de ce syndrome qui se caractérise, comme la fibromyalgie, par la survenue d'épisodes d'asthénie (fatigue très intense).
   
• La fasciite à éosinophiles est une affection (pseudo-sclérodermie) se caractérisant par une inflammation symétrique et l'apparition de douleurs associées à une tuméfaction et une induration des bras et des jambes.
  Le fait qu'une activité physique intense chez une personne qui était jusque-là sédentaire peut déclencher la maladie, peut éventuellement faire confondre celle-ci avec une fibromyalgie. Néanmoins, en dehors des douleurs qui apparaissent au début de la fasciite à éosinophiles, on constate également un oedème, et une inflammation de la peau qui sont suivis d'une induration qui donne à celle-ci un aspect de peau d'orange visible essentiellement sur les faces antérieures des membres, et plus rarement sur le visage et le tronc.
  Cette maladie peut d'autant plus être confondue avec une fibromyalgie qu'elle comporte des paresthésies des membres supérieurs dues à un syndrome du canal carpien, un syndrome de Gougerot Sjögren, ou un phénomène de Raynaud.
  D'autre part, on constate au cours de la fasciite à éosinophiles, des modifications des aponévroses, des tendons, des membranes synoviales et des muscles, de type induration et épaississement.
  Ce sont les analyses de sang qui permettent d'orienter le diagnostic. En effet, au cours de la fasciite à éosinophiles, on constate une hyperéosinophilie (taux d’éosinophiles trop élevé), une augmentation de la vitesse sédimentation, une hypergammaglobulinémie polyclonale à immunoglobulines G et parfois une maladie hématologique (du sang). Si l'on se fie à la seule absence d'anticorps antinucléaires, il est possible de confondre ces deux affections. S'il existe un doute quant au diagnostic, il faut procéder à une biopsie suffisamment profonde de la peau et des aponévroses concernées.

D'autres syndromes peuvent éventuellement se rapprocher de la fibromyalgie mais d'une manière beaucoup moins remarquable que les deux précédents. Il s'agit entre autres des manifestations musculo-squelettiques associées aux hyperlipidémies.

• La connectivite mixte est un syndrome rhumatismal qui se caractérise par l'association de manifestations cliniques comparables à celles survenant au cours de la polymyosite et de la dermatomyosite. La différence essentielle et fondamentale avec la fibromyalgie est la présence d'anticorps antinucléaires circulants dirigés contre l'antigène de type ribo-nucléo-protéine.
  Néanmoins, si on ne prend pas soin d'effectuer des analyses de sang à la recherche de ces anticorps, il est vrai que par certains symptômes (en particulier le phénomène de Raynaud, des polyarthralgies, un oedème des mains, une myopathie inflammatoire proximale, une atteinte de l’œsophage et des poumons), susceptibles de s'aggraver avec le temps, peuvent faire confondre une connectivite mixte avec une fibromyalgie.
  La biopsie musculaire permet de différencier ces deux affections avec certitude. En effet, elle montre une dégénérescence des fibres musculaires et la présence d'un infiltrat interstitiel et périvasculaire, composé de lymphocytes et de monocytes (ce qui n'est pas du tout le cas pour la fibromyalgie).
   
• La polyarthrite rhumatoïde, dont on ne connaît pas avec précision la cause, est un syndrome chronique se caractérisant par une inflammation non spécifique, habituellement symétrique, des articulations périphériques susceptibles de se détruire progressivement.
  Même si au cours de cette affection surviennent des raideurs qui persistent 30 minutes après le lever matinal ou après une période prolongée d'inactivité, associées à une fatigue, un malaise (surtout en début d'après-midi), les déformations des articulations, qui concernent essentiellement les membres, associées à la présence de nodules rhumatoïdes situés sous la peau, éventuellement un syndrome des Sjögren et une fébricule (petite fièvre) permettent de distinguer sans trop de difficultés la polyarthrite rhumatoïde de la fibromyalgie.
  D'autre part, au cours de cette affection, la vitesse de sédimentation est élevée dans 90 % des cas et on constate la présence d'anticorps à la gammaglobuline modifiée (qui sont appelés facteurs rhumatoïdes) permettant de différencier sans difficultés la polyarthrite rhumatoïde de la fibromyalgie.
   
• L'arthrose généralisée est un cas à part. En effet, si les douleurs qui surviennent au cours de cette affection rhumatologique sont relativement différentes, puisque localisées essentiellement niveau des articulations, elles peuvent éventuellement être confondues avec celles survenant au cours de la fibromyalgie.
  Au cours de l'examen physique du patient arthrosique, on constate que les douleurs n'ont aucun rapport avec les points de Yunus.
  D’autre part, il n’existe pas d'antécédent de type psychogène.
   
• La pseudopolyarthrite rhizomélique est une affection qui se caractérise par l'apparition de douleurs sévères et un enraidissement des muscles des épaules et des hanches. Ne s'accompagnant pas de diminution permanente de la force musculaire, ni de diminution de volume des muscles (atrophie musculaire), et s'associant généralement à une importante élévation de la vitesse sédimentation, cette affection ne peut pas être confondue avec une fibromyalgie, dans la mesure où les analyses de sang mettent en évidence une vitesse de sédimentation très augmentée (généralement supérieure à 100 mm par heure) et des taux de protéines C. réactives élevés (> 0,7 mg par décilitre). Néanmoins, une raideur du cou, des raideurs matinales, une raideur survenant après une inactivité, l'apparition de malaises, de fatigue, un amaigrissement peuvent faire confondre cette affection avec une fibromyalgie.
   
• La spondylarthrite ankylosante, maladie de Pierre Marie Strümpell, est une affection rhumatismale systémique qui se caractérise par une inflammation du squelette axial (au cours de la fibromyalgie, les douleurs ont essentiellement une localisation axiale) et des grosses articulations périphériques.
  La différence essentielle entre la spondylarthrite ankylosante et la fibromyalgie réside dans les analyses de sang. En effet, au cours de la spondylarthrite ankylosante, la vitesse de sédimentation ainsi que d'autres marqueurs de la phase aiguë de l'inflammation (comme entre autres la protéine C. réactive et les immunoglobulines sériques) sont relativement élevées chez la majeure partie des patients qui présentent cette affection active.
  Même si les anticorps antinucléaires sont négatifs, la présence de l'antigène H.L.A.B27 est fréquente (mais néanmoins non spécifique).
  Enfin, les examens radiologiques mettent en évidence des modifications osseuses, ce qui n'est pas du tout le cas au cours de la fibromyalgie. 
  Il n’en est pas de même de l'hyperostose vertébrale ankylosante, qui représente le diagnostic différentiel le plus difficile à établir par rapport à la spondylarthrite ankylosante. Cette affection, qui survient essentiellement chez l'homme de plus de 50 ans, est susceptible de ressembler à la spondylarthrite ankylosante, plus que la fibromyalgie et, au cours de cette affection, les examens biologiques ne sont pas parlants. Cependant les antécédents de patient n'ont aucune commune mesure avec ceux rencontrés dans la fibromyalgie.
   
• L'arthropathie neurogène ou arthropathie nerveuse (appelée également articulation de Charcot) est une maladie rhumatologique entraînant l'apparition d’un délabrement rapide, et comportant des troubles de la sensibilité nerveuse associés à des douleurs.
  L'arthropathie neurogène peut éventuellement être confondue avec l'arthrose généralisée, mais plus difficilement avec la fibromyalgie. Au stade précoce, cette maladie se caractérise par l'apparition d'une douleur, d'un épanchement contenant souvent du sang, d'une subluxation et d'une instabilité articulaire. Quelquefois, on constate dès le début de la maladie un délabrement de l'articulation, phénomène qui n'existe pas au cours de la fibromyalgie.
  Quand l'arthropathie neurogène intéresse plusieurs articulations, elle peut éventuellement être confondue avec une fibromyalgie, mais aucun antécédent caractéristique de la fibromyalgie n’est retrouvé au cours de cette affection dégénérative.
   
• Le syndrome de Reiter, considéré maintenant comme associé à la présence de chlamydia trachomatis dans l'articulation, peut, dans le cadre d'une fibromyalgie associée à une atteinte de la vessie, éventuellement être confondu avec une fibromyalgie.
  Néanmoins, dans le syndrome de Flessinger-Leroy-Reiter, on constate une urétrite (inflammation de l'urètre) de nature non infectieuse, non bactérienne, se développant une à deux semaines après un contact sexuel ou une dysenterie.
  D'autre part, cette maladie comporte une fébricule (petite fièvre), une conjonctivite et une atteinte articulaire qui apparaît dans les quelques semaines qui suivent l'infection. Dans les formes ne comportant pas ces composantes, la fibromyalgie peut être envisagée mais celle-ci, le plus souvent, ne comporte pas d'atteinte oculaire (conjonctivite du syndrome de Reiter).
  De plus, au cours de cette affection, l'atteinte articulaire est au premier plan même s'il s'agit d'une pathologie polyarticulaire (concernant plusieurs articulations).
  Enfin, au cours du syndrome de Reiter, on constate presque toujours la présence de lésions cutanées ou des muqueuses à type de petites ulcérations superficielles indolores, essentiellement en ce qui concerne la bouche, la langue, et le gland (balanite circinée).
   
• La sciatalgie (douleurs occasionnées par une irritation du nerf sciatique soit au niveau de son émergence à partir de la colonne vertébrale lombaire, soit sur son trajet nerveux), entraîne l'apparition de douleurs qui sont localisées aux membres inférieurs uniquement. Il est donc difficile de confondre cette pathologie avec la fibromyalgie. Par contre, en ce qui concerne le syndrome myofascial, très proche de la fibromyalgie, certaines localisations aux membres inférieurs peuvent être prises pour des sciatalgies.
   
• En ce qui concerne les douleurs situées au niveau du thorax, la fibromyalgie peut éventuellement être confondue avec un syndrome de Tietze.
  Celui-ci se traduit essentiellement par un gonflement douloureux d'une ou de plusieurs articulations chondro-costales (cartilages situés entre le sternum et les côtes). Rappelons qu'au cours de la fibromyalgie, la douleur thoracique est située à la partie supérieure du thorax. Au cours du syndrome de Tietze et de l'arthrite chondro-costale, la douleur est limitée à une seule articulation, le plus souvent la seconde ou la troisième articulation chondro-costale.
  Au cours du syndrome de Tietze, le patient ne se plaint pas d'autres zones douloureuses et il n'existe pas, entre autres, d'anxiété ou de troubles du sommeil, comme c’est le cas au cours de la fibromyalgie.
   
• Pour ce qui est de sa localisation cervicale (au niveau du cou), la fibromyalgie peut éventuellement être confondue avec un syndrome des facettes articulaires cervicales qui comprend plusieurs symptômes dont une douleur du cou, de la tête, de l'épaule et de la partie proximale du membre supérieur avec irradiation dans les territoires de voisinage.
  Au cours de ce syndrome, la douleur est sourde et mal définie. D'autre part, elle est exacerbée par la flexion du cou (quand le patient penche la tête en avant), l'extension (quand le patient penche la tête en arrière), l'inclinaison latérale (quand le patient penche tête sur le côté). Généralement, la douleur est plus importante le matin qu'après un exercice physique. Cette affection aurait plutôt tendance être confondue avec une forme de fibromyalgie qui est la fibromyalgie de la musculature cervicale.
   
• D'autres syndromes, comme la radiculopathie cervicale qui entraîne l'apparition de symptômes comprenant des douleurs neurogènes du cou et du membre supérieur s'accompagnant d'un engourdissement et d'une faiblesse, peuvent éventuellement être confondus avec une fibromyalgie cervicale.
  Au cours de la radiculopathie cervicale, il existe entre autres une perturbation, voire une disparition, des réflexes, ce qui permet de différencier ces deux affections.
   
• Toutes les maladies inflammatoires des muscles, ainsi qu'une sclérose en plaques ou une collagénose peuvent, dans certaines conditions, être confondues avec une fibromyalgie.
  Grâce à l'anamnèse, c'est-à-dire aux renseignements fournis par le malade lui-même et son entourage, et à l'examen physique qui retrouve les points de Yunus, il est possible de ne pas confondre une de ces affections avec une fibromyalgie.
   
• La localisation de la douleur au niveau de l'épaule peut éventuellement être également confondue avec le symptôme typique de la fibromyalgie que sont les contractures des muscles du cou irradiant vers l'épaule et le bras. Il en est ainsi d’une rupture de la coiffe des rotateurs. Généralement, l'absence de perturbations psychologiques permet de faire la différence.
   
• En ce qui concerne les céphalées (c'est-à-dire les maux de tête) susceptibles de survenir au cours de la fibromyalgie (et concernant la plupart des individus fibromyalgiques), le syndrome peut éventuellement être confondu avec celui de la tension cervicale. Au cours du syndrome de tension cervicale, on constate l'apparition d'un chapelet de symptômes comprenant, entre autres, une douleur cervicale qui irradie dans les zones voisines et le plus souvent des maux de tête.
   
• La douleur du trapèze avec spasmes et limitation de l'amplitude des mouvements du cou peut faussement faire penser à la fibromyalgie. Ici aussi, l'absence d'antécédents de perturbations psychologiques et de troubles du sommeil permet d'orienter convenablement le diagnostic.
   
• La localisation des douleurs au niveau du visage, et plus précisément des mâchoires, peut éventuellement faire confondre la fibromyalgie avec une dystrophie sympathique réflexe, que l'on appelle algodystrophie de la face ou du visage.
  Il est possible, en procédant à une anamnèse sérieuse du patient, de mettre évidence, au cours de la dystrophie sympathique réflexe de la face, des antécédents de traumatisme du visage ou d'atteinte de la mâchoire, des os du visage, d'une infection, d'une arthrite ou d'un cancer, voire de traumatisme du système nerveux central ou des nerfs crâniens.
  Il en est de même de l'algie faciale atypique au cours de laquelle les localisations douloureuses se situent uniquement au niveau du visage et concernent les territoires du nerf trijumeau.
   
• Par contre, en ce qui concerne le dysfonctionnement d'une articulation temporo-mandibulaire, le diagnostic différentiel est légèrement plus compliqué. Le dysfonctionnement d'une articulation temporo-mandibulaire est appelé également dysfonctionnement douloureux myofascial des muscles de la mastication.
  Il se caractérise par la survenue d'une douleur de l'articulation elle-même qui irradie vers le maxillaire inférieur, le cou et l'oreille entre autres.
  Dans ce syndrome comme dans la fibromyalgie, on constate l'apparition de céphalées. Celles-ci sont associées à des épisodes de stress pouvant être considérées comme des facteurs déclenchants.
  La présence d'un craquement peut éventuellement orienter vers le dysfonctionnement d'une articulation temporo-mandibulaire plutôt que vers une fibromyalgie. En effet, un mécanisme arthrosique est le plus souvent en cause dans cette affection.
  Une fois de plus, les antécédents du patient obtenus au cours de l'anamnèse montrent qu'il n'existe pas de troubles du sommeil sauf ceux induits par la pathologie elle-même.
   
• Le syndrome du canal carpien, qui correspond à une compression du nerf médian lorsqu'il traverse le canal carpien au niveau du poignet, se caractérise par l'apparition de paresthésies (sorte de fourmillements) et d'engourdissement, classiquement distribués le long du nerf médian, c'est-à-dire à la face palmaire du pouce, de l'index et du médius et à moitié de l'annulaire.
  Parfois, ces symptômes intéressent la totalité de la main et peuvent éventuellement faire penser à la fibromyalgie. En effet, cette affection comporte souvent des fourmillements des membres inférieurs.
  Mais en ce qui concerne le syndrome du canal carpien, il n'existe pas de tension latéro-cervicale (sur le côté, voire l'ensemble du cou) et le diagnostic est confirmé par un signe de Tinel. Le signe de Tinel permet de reproduire les symptômes ressentis par le patient en percutant avec un marteau à réflexes la surface creuse du poignet au niveau du nerf médian et du canal carpien.
  Il est possible, éventuellement, de faire des tests supplémentaires qui comprennent les manœuvres de flexion du poignet (signe de Phalen).
  Parfois, on constate d'autre part une atrophie de l'éminence thénar (gros muscle du pouce) et une faiblesse à l'élévation du pouce.
  De toute manière, le diagnostic de syndrome du canal carpien est confirmé par l'examen électro-biographique du nerf médian (renseignements sur la conduction motrice et sensitive dans ce nerf).
   
• L'algoneurodystrophie (syndrome épaule-main) correspond à l'apparition de douleurs et à une limitation fonctionnelle de l'épaule ainsi qu'à une atteinte homolatérale (d'un seul côté) de la main qui peut, dans certaines circonstances, être confondue avec la fibromyalgie, d'autant plus qu'au cours de l'algoneurodystrophie, il peut exister des antécédents de perturbations psychologiques et de troubles du sommeil associés ou pas avec un syndrome dépressif.
  D'autre part, l'anamnèse met quelquefois en évidence des causes telles que des traumatismes à répétition, des accidents cardio-vasculaires y compris cérébraux, une intoxication médicamenteuse.
  ​L'évolution de l'algodystrophie est bien différente de celle de la fibromyalgie. Elle comprend trois stades évolutifs : 

– Le stade 1 se caractérise par l'apparition brutale d'un oedème qui est diffus (donnant à la main un aspect volumineux), et d'une douleur du dos de la main associée à des phénomènes se caractérisant par une perturbation de l'ouverture et de la fermeture du calibre des vaisseaux (perturbations vasomotrices) concernant la face palmaire de la main. Ces symptômes sont associés à des douleurs de l'épaule et de la main, apparaissant essentiellement au cours des mouvements. D'autre part, au cours du stade 1, la radiographie permet fréquemment de retrouver une ostéoporose (fragilisation de l'os) concernant la main.

– Au cours du stade 2, l’œdème et la sensibilité locale de la main diminuent alors que la douleur de la main persiste, mais est moins intense.

– Le stade 3 se caractérise par une diminution du volume de la main, une diminution de la sensibilité et de la douleur, mais une limitation de la mobilité de la main.
Au cours de l'algoneurodystrophie, il est possible de mettre en évidence la rigidité des doigts et les rétractions de la paume de la main en flexion (les doigts se replient sur eux-mêmes) qui ressemble d'ailleurs plus à la maladie de Dupuytren qu'à la fibromyalgie.

• Les autres syndromes douloureux (épaule, coude, bassin, genou) sont difficilement confondus avec le syndrome de fibromyalgie. En effet, le plus souvent, les douleurs survenant au cours de ces affections, sont localisées à une seule articulation. C'est le cas par exemple de :

– l'épitrochléite pour le coude

– une symptomatologie douloureuse du genou

– l'arthrose du genou

– l'arthrose des articulations sacro-iliaques

– la tendinite bicipitale pour l'épaule

– la bursite sous-deltoïdienne

– la rupture de la coiffe des rotateurs

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