Cirrhose biliaire primitive

Définition

Définition

La cirrhose biliaire primitive est une maladie hépatique (des tissus composant le foie), touchant le plus souvent la femme, dont le début paraît bénin alors qu'il s'agit d'une pathologie grave, apparaissant vers la cinquantaine par des démangeaisons précédant l'apparition d'une jaunisse chronique (qui s'étend sur une longue période) s'accompagnant de poussées hyperthermiques (fièvre).

                                                                                                       

Généralités

La caractéristique majeure de cette affection hépatique est la cholestase intrahépatique chronique, qui aboutit à la destruction des canaux biliaires situés entre les lobules, et à une cirrhose.

Une cholestase se caractérise par une diminution et parfois un arrêt total de l'écoulement du liquide biliaire dont les constituants peuvent éventuellement refluer dans le sang.

Classification

On distingue classiquement :

  • La maladie de Hanot.
  • La maladie de Hanot-Kiener (qui semble être actuellement une affection distincte) : Pour certaines équipes médicales, la cirrhose biliaire primitive fait partie des hépatites auto-immunes. En effet, la mise en évidence d'anomalies immunologiques, telles que l'augmentation du taux d'une variété particulière d'anticorps (les IgM), associée à la présence permanente d'anticorps antimitochondries, et d'autres pathologies faisant intervenir un phénomène auto-immun (le patient fabrique des anticorps contre ses propres tissus) ont fait classer la cirrhose biliaire primitive parmi les hépatites auto-immunes.

Anatomie

Les canaux biliaires, plus précisément les canalicules interlobulaires, sont de petits canaux qui récupèrent la bile fabriquée par les cellules hépatiques.

Après leur passage entre les lobules hépatiques, ils se rejoignent pour former les canaux biliaires proprement dits qui transportent la bile à l'intérieur de la vésicule, où elle est mise en réserve, en attendant d'être utilisée par les intestins.

Symptômes

Symptômes

La maladie, pendant longtemps, est asymptomatique c'est-à-dire n'entraîne aucun symptôme ni signe, se manifestant uniquement par une augmentation, dans le sang, d'une variété d'enzymes : les phosphatases alcalines.

On constate d'autre part :

  • Un prurit susceptible de précéder un ictère (jaunisse).
  • Un ictère cholestatique (dû à l'arrêt du transport de la bile qui reflue dans le sang). Cet ictère s'explique par la présence de bilirubine dans la peau alors qu'habituellement elle est dans la bile.
  • La peau se couvre de pigmentation quand elle est exposée au soleil.
  • Certaines patientes présentent un xanthélasma et des xanthomes (dus au dépôt de cholestérol dans la peau). Ce sont essentiellement la paume des mains, la plante des pieds et les tendons du poignet et des chevilles qui sont concernées.

D'autres pathologies sont quelquefois associées. Il s'agit de (liste non exhaustive) :

Physiopathologie

Les lésions hépatiques montrent que cette affection correspond à une perturbation du passage de la bile à l'intérieur du foie due à une cholestase. Les petits canaux biliaires situés entre les lobules hépatiques (cholangioles) sont modifiés et présentent des lésions de destruction associées à une inflammation faisant intervenir un grand nombre de lymphocytes et de plasmocytes (variétés de globules blancs).

On constate, chez certaines patientes, une réaction granulomateuse (apparition de petits grains dans le parenchyme, tissu hépatique de soutien) dont l'évolution se fait vers une perte de substance composant les espaces situés entre les lobules (espace périlobulaire). Par la suite, il est possible de voir apparaître, parfois, une infiltration du tissu situé entre les lobules (parenchyme hépatique).

Ces granulomes sont constitués de cellules géantes. A l'examen microscopique; on retrouve des corps de Mallory à l'intérieur des hépatocytes (cellules constituant le foie), identiques à ceux visibles au cours de l'hépatite due à l'intoxication alcoolique.

Épidémiologie

Cette maladie rare touche surtout les femmes (90 %) à partir de 40 à 50 ans.

Examen médical

Examen physique

Le patient présente des selles dont la coloration est normale.

A l'examen du malade, on constate la présence d'une hépatomégalie (augmentation de volume du foie dont la consistance est ferme).

On constate également une splénomégalie (augmentation de volume de la rate).

Labo

  • Les examens biologiques (et plus précisément l'analyse de sang) mettent en évidence une augmentation de la bilirubine (peu importante au départ). La bilirubine est un pigment biliaire, de coloration jaune tirant sur le rouge ou le brun, issu de la biliverdine, elle-même issue de l'hémoglobine (constituant principal des globules rouges, destiné à transporter l'oxygène dans le sang). La bilirubine est le principal colorant de la bile.
  • Au départ, on constate une augmentation des phosphatases alcalines.
  • Les taux de cholestérol, des lipides totaux et des phosphatases alcalines sont élevés.
  • La céruloplasmine est augmentée. Cette glycoprotéine est d'origine hépatique (fabriquée par le foie) et appartient à un groupe de protéines appelées alpha 2 globulines. La céruléoplasmine est normalement présente dans le plasma sanguin à un taux normal de 27 à 37 mg pour 100 ml, autrement dit 1,8 à 2,5 micromoles par litre.
  • Les taux de gamma glutamique transférase (gamma GT) et celui de la 5' nucléotidase sont également élevés.
  • Les transaminases sont normales ou peu élevées.
  • Les immunoglobulines M sont élevées.
  • Les anticorps anti-mitochondries sont présents dans 80 à 85 % des cas et précèdent la cholestase. Pour les spécialistes, les types M2, M4, M8 et M9 sont spécifiques de cette affection.

Examen complémentaire

  • On met quelquefois en évidence, grâce aux examens complémentaires (radiographie, ostéodensitométrie), une ostéoporose, témoin d'une déminéralisation osseuse.
  • Des fractures osseuses et une ostéodystrophie (apparition de malformations osseuses) font également partie du tableau mis en évidence par ce type d'examen complémentaire.
  • Le diagnostic repose sur la biopsie hépatique (prélèvement d'une parcelle de foie pour analyse histologique).
  • La présence d'anticorps anti-mitochondries associés à une forte augmentation des immunoglobulines M , à une maladie auto-immune avec infiltration par des plasmocytes et des lymphocytes, infiltration mise en évidence à la biopsie, permet normalement de faire le diagnostic avec certitude.

Cause

Cause

On ne connaît pas avec précision la cause de cette affection.

Certaines équipes spécialisées en hépatologie ont avancé une origine virale.

Il existe une forme congénitale due à l'atrésie (occlusion partielle ou totale par malformation) des voies biliaires à l'intérieur même du foie.

Les patientes présentant ce type d'affection ont un poids et une taille inférieurs à la normale, et un retard psychomoteur associé à des malformations multiples.

Traitement

Traitement

  • Acide ursodésoxycholique.
  • Administration de vitamines A, D, B12 et K.
  • Administration de calcium et de fer.
  • Transplantation de foie (dans les formes graves).
  • Restriction des graisses usuelles.
  • Administration de triglycérides à chaîne moyenne.

Le traitement vise à corriger les conséquences de la cholestase en donnant de la cholestyramine. La cholestyramine est un médicament absorbé par voie orale ayant la capacité de capter certaines substances dans l'intestin et précisément les sels biliaires.

La transplantation hépatique est réservée aux formes sévères s'accompagnant :

  • D'ascite (accumulation de liquide à l'intérieur du péritoine).
  • D'ictère.
  • D'une élévation importante de bilirubine.
  • D'hémorragies digestives.

Évolution

Évolution

L'évolution de cette affection se fait sur environ 5 ans, en moyenne. Durant cette période, on voit apparaître quelquefois (liste non exhaustive) :

  • Des xanthomes cutanés.
  • Une perturbation de l'absorption des aliments.
  • Une décalcification.
  • Une atteinte des articulations.
  • Une élévation de la tension artérielle du système porte (vascularisation du foie).

L'évolution de la cirrhose biliaire primitive est spontanément péjorative à cause de la survenue d'hémorragies digestives ou de l'insuffisance de fonctionnement de la glande hépatique.

Diagnostic différentiel

La cirrhose biliaire primitive ne doit pas être confondue avec :

Termes et Articles associés