Cancer de l'estomac

Définition

Le cancer de l'estomac est une forme de cancer se développant aux dépens des tissus de l'estomac.

Classification

L'autre forme de cancer de l'estomac est la linite plastique qui représente environ 5 % des cancers de l'estomac, correspondant à un type indifférencié d'adénocarcinome. La linite plastique se caractérise par une infiltration massive de ce qu'on appelle la sous muqueuse transformant ainsi la paroi de l'estomac en un tube irrégulier, qui a perdu son élasticité habituelle. La biopsie permet de mettre en évidence des cellules tumorales que les spécialistes appellent en bague de chaton.
Le lymphome malin non hodgkinien constitue une autre forme de cancer de l'estomac (variété anatomopathologique). Il s'agit du lymphome malin primitif de l'estomac, relativement rare, puisque représentant moins de 5 % des tumeurs cancéreuses de l'estomac. Les lymphomes malins non hodgkiniens aboutissent à l'apparition des symptômes identiques à ceux de l'adénocarcinome de l'estomac, mais avec un meilleur pronostic. L'endoscopie permet de poser le diagnostic et de faire la biopsie qui quelquefois nécessite une laparotomie. On a constaté la présence d'Helicobacter pylori au cours du lymphome malin à lymphocytes B.
Le lymphome gastrique à bas degré de malignité se caractérise par une prolifération lymphomateuse (les spécialistes parlent de Mucosa Associated Lymphoid Tissu : MALT). Il s'agit d'un lymphome généralement lié à la présence d'Helicobacter pylori. Il faut procéder également à un traitement palliatif comme par exemple la gastrojéjunostomie de la paroi par laparoscopie. La gastrectomie partielle voire la photocoagulation au laser avec radiothérapie et chimiothérapie.

Symptômes

Les symptômes présentés par un patient souffrant de cancer de l'estomac, ne sont pas très spécifiques et généralement surviennent tardivement.

Anorexie et amaigrissement.
Sensation de remplissage gastrique.
Douleur de l'épigastre survenant de manière intermittente ou de façon continue.
Perte de l'état général avec quelquefois cachexie à un stade avancé.
Nausées.
Vomissements.
Constipation.
Diarrhée.
Dysphagie.
Hémorragies digestives hautes (hématémèse).
Hémorragies digestives basses (sang dans les selles et méléna).

Physiopathologie

Dans la majorité des cas, c'est-à-dire environ 85 % des patients, on constate un adénocarcinome gastrique pour la moitié de l'estomac située au niveau du pylore et pour un quart à la petite courbure. 10 % des adénocarcinomes sont situés au niveau du cardia de l'estomac.

Il peut s'agir :

D'un cancer superficiel limité à la muqueuse ou à la sous muqueuse (dans les cas les plus rares et pour lesquelles l'évolution est lente).
D'un cancer de type ulcéreux avec présence d'un épithélioma sur les bords de l'ulcération qui présente d'autres par les caractéristiques d'une ulcération chronique et qu'il est nécessaire de biopsier pour faire le diagnostic de cancer de l'estomac.
D'un cancer invasif concernant la paroi dans sa totalité et susceptible de diffuser vers le péritoine, ou dans l’œsophage, voire dans le duodénum par continuité.
D'une dysplasie avant la survenue du cancer ou de métastases concernant les ganglions lymphatiques, le foie et le péritoine.

Les léiomyosarcomes sont des tumeurs malignes de l'estomac relativement rares puisqu'elles ne représentent que 3 %, parfois moins, des tumeurs cancéreuses de l'estomac. Il s'agit de lésions ulcéro nécrosantes qui ne sont pas sensibles à la radiothérapie et qui nécessitent une résection (ablation) de l'estomac pour guérir chez un patient sur deux.

Épidémiologie

Le cancer de l'estomac, bien qu'en diminution, est la cause d'un grand nombre de morts par an, c'est-à-dire 7 à 8 cas pour 100 000 habitants dans les pays industrialisés sauf au Japon, en Islande, au Chili et en Finlande où elle est 5 à 6 fois supérieure que dans les autres pays.

Le cancer de l'estomac concerne plus souvent le sexe masculin que le sexe féminin et s'observe essentiellement entre 60 et 70 ans.

Examen médical

Examen complémentaire

Les examens de sang mettent en évidence une anémie de type ferriprive chez un patient sur trois.
On constate la présence de sang dans les selles dans 80 % des cas.
Une réaction leucémoïde (rarement) est quelquefois mis en évidence, ainsi qu'une infection par Helicobacter pylori ( ulcère gastroduodénal).
L'endoscopie, et plus précisément la gastroscopie c'est-à-dire la visualisation directe de l'intérieur de l'estomac, permet d'effectuer des prélèvements (biopsies) multiples, et un brossage aboutissant à un diagnostic de certitude. Elle montre des images de cancer superficiel, qui vient éroder la muqueuse, c'est-à-dire la couche de cellules tapissant l'estomac, et dont le pronostic est généralement favorable. Elle peut également montrer des images de niche ulcéreuse, quand il s'agit d'un ulcère ou d'un cancer, voire de tumeur infiltrante dans la linite plastique au niveau du pylore, nécessitant dès prélèvements biopsiques relativement profonds pour poser le diagnostic.
L'échoendoscopie est surtout utile pour juger de l'évolution et du degré d'infiltration de la paroi de l'estomac.
La radiograhie et plus précisément le transit baryté montre des images, à un stade avancé, de masse végétante ou bourgeonnante, mais aussi des niches ulcéreuses. Plus les niches sont larges et profondes, plus il existe un risque de cancérisation. Enfin, ce type de radiographie met en évidence des raideurs de certaines zones de l'estomac. Il s'agit de signe qui traduit l'infiltration de la paroi de l'estomac par des cellules cancéreuses.
La tomodensitométrie de l'abdomen et du bassin permet de connaître l'extension initiale de la tumeur et de déterminer l'extension de celle-ci en dehors de l'estomac. Les images obtenues sont celles de ganglions cancérisés, du foie, du péritoine etc.

Cause

La cause la plus fréquente de survenue du cancer de l'estomac est liée à l'infection par une bactérie : Helicobacter pylori dans 50 % des cas.

On constate certains facteurs qui prédisposent à la survenue de cette pathologie gastro-entérologique c'est-à-dire concernant le tube digestif.

Il s'agit de :

L'ulcère gastrique (surtout au niveau de l'antre gastrique).
La gastrite atrophique.
L'anémie pernicieuse.
Les polypes adénomateux et villeux.
L'aplasie intestinale.
Les individus appartenant au groupe sanguin A.
Les réfections de l'estomac dans sa quasi-totalité.
L'alimentation riche en nitramines (constituée à partir des nitrates fertilisants).
Les viandes fumées.
Les poissons salés.

D'autres facteurs prédisposent également la survenue de cancer de l'estomac. Il s'agit de facteur génétique (mutation du gène cadherine (CDH1) concernant certaines familles souffrant de cancer diffus de l'estomac et dont la transmission se fait selon le mode autosomique dominant c'est-à-dire qu'il suffit que l'un des deux parents porte l'anomalie génétique pour que la descendance présente la maladie.

Traitement

Le traitement du cancer de l'estomac est variable selon la variété de cancer. Ainsi en cas d'adénocarcinome il est nécessaire d'effectuer une exérèse. Celle-ci n'est possible que chez un patient sur deux en moyenne. La gastrectomie totale, c'est-à-dire l'ablation totale de l'estomac avec lymphadénectomie ou ablation des ganglions, est la seule chance de survie prolongée du patient. Ce type de traitement est soumis à une récidive dans 80 % des cas en moyenne. La gastrectomie partielle est quelquefois utilisée. Il s'agit de procéder à l'ablation d'une portion de l'estomac quelquefois complétée par une exérèse d'une partie des organes de voisinage, comme la rate ou la queue du pancréas, la partie basse de l'oesophage ou le côlon transverse.
A cela s'ajoute un traitement par chimiothérapie (fluorouracil et leucovorine) et d'une radiothérapie (pour les spécialistes de 45 Gy). Il s'agit d'un traitement qui améliore significativement la survie du patient et les récidives. Il est bien entendu nécessaire d'éradiquer Helicobacter pylori après avoir procédé à une résection d'un cancer gastrique afin de prévenir la récidive.
En cas de lymphome il faut avant tout, éradiquer Helicobacter pylori, ce qui aboutit à la disparition des cellules lymphoïdes monoclonales et à la guérison du lymphome. Ceci aboutit à la disparition des cellules lymphoïdes monoclonales et à la guérison du patient (dans deux cas sur trois).
Il faut procéder également à un traitement palliatif, comme par exemple la gastrojéjunostomie par voie laparoscopique. La gastrectomie partielle, la photocoagulation au laser avec radiothérapie et chimiothérapie sont également effectuées.
L'endoprothèse va permet de rétablir le passage alimentaire en cas de sténose (rétrécissement) due à la tumeur. Il s'agit d'un stent auto expansible.
La prophylaxie c'est-à-dire la prévention de ce type de maladie concerne en l'éradication de Helicobacter pylori.

Évolution

Les tumeurs carcinoïdes de l'estomac, à l'opposé des tumeurs carcinoïdes du grêle, évoluent rarement vers un cancer.

Il faut distinguer :

Les carcinoïdes typiques.
Les carcinoïdes atypiques c'est-à-dire des carcinomes neuroendocrines bien différenciés (les carcinomes neuroendocrine à grande et à petites cellules sont différents).

Le pronostic du cancer de l'estomac, va dépendre du type de tumeur et de la précocité du diagnostic, voire de l'intervention chirurgicale. Chez quelques patients, l'utilisation de médicaments tels que les inhibiteurs de la pompe à protons, sont susceptibles de retarder le diagnostic, et d'aggraver le pronostic. Le taux de survie, au bout de cinq ans, est de 0 % pour une tumeur qui a disséminé au moment du diagnostic, et de 50 % pour une tumeur qui est superficielle et située au niveau de l'estomac, à sa partie distale.

En ce qui concerne la linite plastique son pronostic n'est pas toujours bon.

Complications

Les complications susceptibles de survenir à la suite d'un cancer de l'estomac sont :

Des hémorragies du tube digestif à type d'hématémèses, quand elles sont macroscopiques c'est-à-dire visibles à l’œil nu ou microscopiques. Dans ce qu'elle s'agit d'une anémie ferriprive de sang occulte à l'intérieur des selles.
Des perforations.
Des métastases par voie lymphatique vers les ganglions lymphatiques régionaux, ou dans les ganglions sus-claviculaires (ganglion de Virchow, ganglion de Troisier). Les métastases migrant à travers la circulation sanguine vers le péritoine, les poumons, le foie, les ovaires pour aboutir par exemple à une tumeur de Krukenberg.
Un syndrome paranéoplasique tel que l'acanthosis nigricans, la thrombophlébite migratrice et rédicivante et la neuropathie périphérique.

Diagnostic différentiel

Il ne faut pas confondre le cancer de l'estomac avec (diagnostic différentiel) :

L'ulcère gastrique.
L'ulcère cancérisé (qui nécessite une biopsie pour poser le diagnostic).
Les tumeurs bénignes.
Un lymphome de l'estomac.
La gastrite hypertrophique géante.