Radiothérapie

Définition

Définition

La radiothérapie est l'utilisation des rayonnements ionisants dans le traitement de certaines maladies, essentiellement les cancers.

Généralités

60 % des malades ayant un cancer, seront soumis à une radiothérapie, c’est-à-dire qu'ils seront irradiés au cours du traitement de leur cancer. Cette technique permet non seulement de ralentir le processus tumoral, mais également de détruire les cellules malignes, et donc de faire disparaître la tumeur. Elle n’est pas utilisée isolément dans tous les cas, elle peut être accompagnée par d’autres méthodes thérapeutiques comme la chimiothérapie.

La radiothérapie présente des avantages et des inconvénients.

Elle agit localement sur la tumeur elle-même, mais aussi sur les ganglions satellites. Les rayons doivent arriver jusqu’au niveau de la tumeur, pour cela ils doivent traverser des tissus sains et, au passage, ils vont les abîmer. On parle alors de lésions iatrogènes radio-induites.

Elles sont habituellement de courte durée et réversibles. Elles peuvent parfois entraîner des cicatrices, appelées des séquelles, mais qui seront rarement définitives. Depuis la diminution des doses utilisées en radiothérapie, les séquelles et les effets secondaires, ont diminué en nombre et en intensité. La quantité de rayons que le patient reçoit est appelée dosimétrie.

Classification

La radiothérapie transcutanée, est complètement indolore, et généralement bien supportée, elle peut être envisagée en soins externes, c’est-à-dire que le patient ne nécessite pas d’hospitalisation. Elle s’utilise habituellement pour les tumeurs profondes comme celles :

Elle s’utilise également pour l’irradiation des cicatrices. En pratique, la première séance de radiothérapie transcutanée, est assez longue et fastidieuse, car elle nécessite ce que l’on appelle le repérage de la zone irradiée. Le calcul des doses, et le dessin fait sur la peau, appelé tatouage, prennent beaucoup de temps. Ce tatouage est important, car il doit être définitif dans la mesure où l’administration de l’irradiation devra être rigoureusement la même, d’une séance sur l’autre. Lors de la première séance, un planning des rendez-vous, est donné sur un ensemble de quatre à six semaines. Il est prévu habituellement quatre à cinq séances par semaine. Les séances suivantes, sont généralement plus courtes. La surveillance de la tumeur irradiée, ainsi que celle du patient se fait pendant ces séances, où l’on apprécie la tolérance du traitement.

La curiethérapieutilise un matériel qui est mis directement au contact de la tumeur. Il existe d’autres modalités d’administration des rayons, dans un contexte de radiothérapie.

La radiothérapie complémentaire, constitue généralement, un complément thérapeutique d’une exérèse chirurgicale, c’est-à-dire de l’ablation d’une tumeur chez un patient. Cette radiothérapie, sera administrée par intervention dans le but de diminuer le volume de la tumeur, mais aussi de stériliser les ganglions adjacents. Elle est utilisée dans les cancers du col de l’utérus, ou dans ceux du rectum. Elle peut être également prescrite à la suite d’une intervention chirurgicale, quand il s’avère qu’il existe des signes de gravité, touchant les ganglions ou une extension vers les viscères. Certains radiothérapeutes, la proposent de façon systématique afin d’éviter les récidives locales. On la débute seulement quand la cicatrisation cutanée de l’intervention chirurgicale est terminée.

La radiothérapie exclusive, constitue le traitement des tumeurs de gros volumes, que l’on ne peut pas retirer chirurgicalement. Ici aussi, elle est utilisée pour stériliser la tumeur, et les relais ganglionnaires. Elle peut également, consister en traitement des tumeurs qui ne sont pas très évoluées, et qui surviennent chez des patients, dont l’état général ne peut supporter une opération chirurgicale. Elle est parfois utilisée comme traitement exclusif, dans le cadre de certaines tumeurs, qui sont très sensibles à l’utilisation des rayons, c’est le cas des tumeurs cutanées, de l’anus ou des amygdales.

La radiothérapie associée, est couplée avec la chimiothérapie (qui est utilisation de médicaments anticancéreux). Il faut signaler que l’association des deux principes thérapeutiques, si elle engendre une efficacité meilleure, est également plus toxique. C’est ainsi que la radiothérapie, augmente la toxicité de la chimiothérapie, vis-à-vis des composants du sang, et la chimiothérapie augmente la toxicité locale de la radiothérapie.

La radiothérapie palliative, n’est pas curative, elle est juste utilisée pour diminuer les douleurs de certaines métastases osseuses, des gros ganglions ou du foie. Son action est essentiellement anti-inflammatoire. Les effets obtenus, ne sont pas immédiats, et on parle de radiothérapie à visée fonctionnelle. C’est-à-dire que cette technique, est utilisée pour récupérer une fonction perdue, comme en cas de compression de la trachée ou de l’œsophage. La désobstruction, c’est-à-dire la reperméabilisation du passage de l’œsophage dans cet exemple, est obtenue progressivement. Il existe, même au début des séances, l’apparition d’un œdème qui majore parfois la gêne, et qui nécessite l’utilisation de médicaments à base de cortisone, pendant une très courte durée. Il existe un effet néfaste de la radiothérapie palliative, c’est le risque d’endartérite oblitérante, c’est-à-dire d’inflammation de l’intérieur d’une artère, qui est susceptible de diminuer le calibre de celle-ci. Elle touche essentiellement la circulation de très petit calibre appelée micro-circulation. Ce sont des lésions qui provoquent des désordres lors des premières semaines d’irradiation, mais qui sont intégralement réversibles dans la majorité des cas. Rarement, les endartérites oblitérantes évoluent vers des lésions susceptibles d’entraîner une nécrose (mort des tissus) ou une sténose (fermeture importante des vaisseaux), on parle alors de radio-lésions tardives, c’est-à-dire de lésions tardives secondaires à l’utilisation de la radiothérapie. Toutes ces radio-lésions sont dépendantes de plusieurs facteurs, dont :

  • La sensibilité des organes aux rayons.
  • La sensibilité du patient.
  • La dose totale de rayons qui est reçue à chaque séance.

Certains organes, plus fragiles que d’autres, peuvent conserver des séquelles plus graves. Il s’agit :

Pour tous ces organes, il est impératif d’administrer uniquement des doses connues, sans les dépasser, sinon le risque que l’on fait courir aux malades est grand. Pour les organes suivants, les séquelles sont qualifiées de sévères à modérées :

Voici maintenant la liste des organes pour lesquels les conséquences sont moins graves en cas de radio-lésions :

  • Le tissu cellulaire sous-cutané.
  • La peau.

Les malades présentant un risque accru par leurs antécédents pathologiques, sont notamment ceux ayant les antécédents suivants :

Chez eux, le risque d’accentuer ou d’induire une vascularite, c’est-à-dire une inflammation des vaisseaux, est important. D’autre part, les patients ayant déjà subi un acte chirurgical particulièrement au niveau de l’abdomen, ont un risque plus important suite au processus cicatriciel au niveau des intestins. Ce risque accru est inhérent à l’apparition d’adhérences, qui sont constituées par un accolement fibreux des intestins entre eux. Ces malades, voient une augmentation de leur risque, quand les radiations se font au niveau abdominal.

Enfin tous les patients ayant eu, ou étant en cours de traitement par chimiothérapie, ont un risque de toxicité radiothérapique, plus élevé que les autres.

Examen médical

Technique

Techniquement, la radiothérapie est administrée sous 2 formes que l’on peut qualifier :

  • D’externe ou transcutanée pour la première forme.
  • De curiethérapie pour la deuxième forme.

Le becquerel est l'unité de mesure de la radioactivité. Il  remplace le curie depuis 1982.

1 Bq correspond à la désintégration d'un noyau atomique par seconde. Le becquerel est utilisé en médecine quand sont employés des produits radioactifs, à visée thérapeutique, c'est-à-dire pour soigner certaines maladies, comme le cancer entre autres.

La scintigraphie fait également appel à des produits radioactifs (le terme exact est dans ce cas traceur).

Chaque examen, selon le corps radioactif utilisé, nécessite quelques dizaines de kilos-becquerels, à plusieurs mégas-becquerels (1MBq=1 000 000 Bq).

Les effets des rayonnements dans l'organisme sont mesurés en gray ou en sievert.

Évolution

Complications

Les conséquences de la radiothérapie sont :

  • Au niveau de la bouche, les conséquences sont parfois sévères, surtout sur les dents qui sont les premières exposées aux effets néfastes des rayons. Elles nécessiteront parfois, quand elles sont en particulièrement mauvais état, des soins dentaires ou des extractions absolument nécessaires avant de débuter une irradiation. Certains conseillent aux patients la prise de fluor, qui s’avère souvent très efficace. La mâchoire quant à elle peut parfois subir les effets néfastes des rayons, en présentant par exemple une nécrose (c’est-à-dire une destruction d’une partie de celle-ci), avec risque de complications à type de fracture. Une inflammation des muqueuses de la bouche peut également survenir, pouvant avoir un retentissement sur l’alimentation ou l’élocution. Elle est généralement aggravée par l’utilisation concomitante de la chimiothérapie. Elle nécessite parfois l'utilisation d'une sonde alimentaire. Le patient est parfois obligé d’avoir recours à une alimentation parentérale (perfusions). Il n’est pas rare de trouver dans la cavité buccale une surinfection par des champignons, nécessitant le recours à des médicaments que l’on appelle antifongiques (contre les champignons) en gel buccal, en bains de bouche ou en comprimés. Il faut absolument proscrire les bains de bouche alcoolisés, qui sont agressifs, et préférer un mélange d’aspirine et d’eau oxygénée. Quand l’irradiation de la bouche est longue, il peut survenir ce que l’on appelle une hyposialie ou même une asialie, c’est-à-dire une perte partielle ou totale de la capacité de produire de la salive. Dans ce cas il faut avoir recours à la salive artificielle ou aux petits trucs, comme mâcher du chewing-gum.
  • Au niveau de la peau, les manifestations des irradiations sont fréquentes. Elles prennent bien entendu l’aspect de brûlures pouvant se prolonger quelques jours à quelques semaines après la fin du traitement. Elles nécessitent parfois une pause dans l’irradiation, sachant que le calendrier de radiothérapie doit être respecté pour être d’une efficacité optimale. On utilise habituellement des corps gras, comme la trolamine en pommade. On recommande le port de vêtements amples. Il est recommandé d’autre part d’éviter l’application de produits cosmétiques sur la zone à irradier, ou déjà irradiée. Au cours du sommeil, il faut effectuer un aménagement de la couche, pour éviter le frottement des draps sur les zones sensibles qui pourrait entraver le sommeil. L’utilisation d’un arceau métallique, par exemple, semble judicieuse. L’apparition de télangiectasies, qui sont de très fines dilatations des capillaires de la peau, est très fréquente. Elles sont généralement définitives, et peuvent bien entendu, poser des problèmes esthétiques. Elles nécessitent parfois le recours au laser pour atténuer leur pigmentation. Quant à la chute des poils, elle est souvent définitive et inévitable lorsque l’irradiation porte sur une zone pileuse.
  • Au niveau de l’appareil digestif et plus particulièrement au niveau de l’œsophage, les radio-lésions vont de la simple brûlure ressentie derrière le sternum jusqu’aux douleurs très importantes qui retentissent sur l’alimentation. Les tentatives endoscopiques, qui ont été effectuées pour visualiser ces lésions, montrent parfois leur sévérité, et révèlent un ulcère, nécessitant alors un traitement avec des médicaments antiacides, ou par les inhibiteurs de la pompe à protons. Il s’y associe parfois une mycose, c’est-à-dire la présence d’un champignon entraînant des douleurs importantes mais rapidement améliorées par l’utilisation d’un médicament antifongique (contre les champignons). La lésion la plus redoutée, est celle que l’on appelle la sténose œsophagienne plus ou moins importante, c’est-à-dire la fermeture du diamètre de l’œsophage. Celle-ci est responsable de dysphagie (difficultés pour avaler) qui peuvent faire croire aux patients, à une reprise de l’évolution de la tumeur. Ici aussi l’endoscopie est d’un précieux recours, elle permettra de poser le traitement de dilatation endoscopique, qui se réalise sous anesthésie générale (une hospitalisation de quelques jours est parfois nécessaire). La dilatation endoscopique, consiste à rouvrir le passage aux aliments, permettant ainsi une alimentation de meilleure qualité. L’estomac, quant à lui, est relativement résistant aux rayons, dans le cas contraire, la suspension momentanée des séances de radiothérapie associée à un traitement symptomatique, suffit généralement à cicatriser les lésions de radiothérapie. Au niveau de l’intestin grêle, qui est un organe extrêmement sensible à la radiothérapie, les risques d’adhérence sont importants. Les manifestations sont généralement des diarrhées, pouvant retentir sur le poids, et sur l’état général du patient. Pour les diarrhées qui ne cessent pas spontanément, il est parfois utile d’avoir recours à des médicaments appelés ralentisseurs du transit, comme le lopéramide (qui est une des molécules entrant dans la constitution de ces ralentisseurs). Certains médecins préconisent l’adjonction d’un régime sans résidus modéré, qui exclut les fibres, les légumes, les fruits, le pain. Pour certains, un régime plus strict, qui limite les aliments comme les biscottes, le riz, la semoule, les pâtes, le jambon maigre, le blanc de poulet et certains fromages, est utile. Ici aussi, il est parfois utile de suspendre provisoirement, ou même définitivement, les séances de radiothérapie. Dans les cas plus graves, quand il s’installe ce qu’on appelle une colite ischémique, c’est-à-dire une inflammation du côlon, avec diminution de la circulation à ce niveau, il peut être nécessaire d'avoir recours à des supplémentations en vitamines, et en micronutriments, parfois même à une alimentation par perfusions.
  • En ce qui concerne l’appareil urinaire, les lésions susceptibles de survenir sont des brûlures en urinant, et l’apparition de sang dans les urines (hématurie). Ces lésions nécessitent habituellement l’utilisation d’antibiotiques, et d’anti-inflammatoires. La surveillance du patient est nécessaire, par la répétition des analyses d’urines, et la surveillance des uretères, en utilisant l’échographie ou le scanner. La surveillance des reins est importante, car une maladie appelée hydronéphrose est susceptible de survenir, nécessitant parfois la mise en place de prothèses spéciales permettant l’évacuation de l’urine.
  • Au niveau de l’appareil génital, des inflammations du vagin associées à des difficultés sexuelles, peuvent avoir lieu, suite à un sténose (fermeture) de cet organe. C’est le cas par exemple, lors du cancer du col de l’utérus traité par radiothérapie. Il est conseillé à la patiente d’avoir une activité sexuelle maintenue, ou d’utiliser des dilatateurs vagineaux, afin de permettre un accès local suivi. En ce qui concerne les testicules et les ovaires, une stérilité est susceptible de survenir surtout quand les testicules ont été dans le champ d’irradiation. Ici aussi, l’adjonction d’une chimiothérapie ne peut qu’aggraver les lésions existantes.
  • Au niveau des poumons et du cœur, il faut insister sur le risque lié à l’association de l’alcool avec la maladie cardiaque. A long terme, le péricarde réagit à l’irradiation par un épanchement, c’est-à-dire la constitution d’un liquide qu’il est parfois nécessaire de drainer chirurgicalement.
  • Possible apparition de fractures sur des os fragilisés, comme ceux de la mâchoire et du col fémoral. Il existe également au niveau de la moelle osseuse un retentissement sur les globules rouges. La répétition des analyses de sang permet de contrôler et d’adapter les séances de radiothérapie.

Prévention

Il existe quelques précautions à prendre pour diminuer le risque de lésion, entraîné par l’utilisation de la radiothérapie :

  • Il faut avant tout respecter l’étalement des doses, et la multiplication des champs, donc des portes d’entrée, contribuant ainsi à irradier seulement la lésion tumorale, et à respecter le plus possible, les tissus non pathologiques.
  • D’autre part, l’utilisation de protection à base de plomb, sur les organes sensibles, est importante. Organes tels que :