Tuberculose pulmonaire

Définition

Définition

La tuberculose pulmonaire est une maladie infectieuse du poumon, mais aussi de la plèvre : c'est-à-dire des membranes de recouvrement, et de protection, des poumons. Cette affection est le résultat de la pénétration du bacille de Koch, appelé également BK, où Mycobacterium tuberculosis.

Sa contagiosité ou, si l'on préfère, sa transmission, est relativement faible. La contamination se fait essentiellement par voie aérienne, au moment des contacts à répétition d'un individu qui n'est pas immunisé : c'est-à-dire, qui ne possède pas de défense naturelle contre cette maladie.

Pour un malade qui rejette, quant à lui, des bacilles dans l'air qu'il expire (qui sort des poumons), on parle dans ce cas du sujet bacillifère.

Il s'agit d'une infection :

  • Soit aiguë (relativement courte).
  • Soit chronique (s'étalant sur une longue période).

Généralités

La tuberculose, appelée autrefois également phtisie (terme désuet), est une maladie infectieuse contagieuse due à une bactérie : mycobacterium tuberculosis, plus connu sous le nom de bacille de Koch.

Il s'agit d'une maladie qui tue plusieurs millions de personnes par an. On constate depuis quelques années, une augmentation des cas de tuberculose dans les pays en voie de développement. Cette recrudescence, s'explique par un appauvrissement des populations et l'émergence du sida. La France, quant à elle, compte environ 10 000 nouveaux cas de tuberculose chaque année.

La contamination de la tuberculose se fait d'individu à individu. En effet, l'homme est le seul réservoir de bacilles tuberculeux. Après le traitement efficace, la contamination n'est plus possible, d'où l'intérêt d'une prise en charge thérapeutique rapide, et efficace.

Cette contamination se fait grâce au bouquet de salive que contiennent les bacilles de Koch. Celles-ci sont expulsées à partir des poumons du patient malade, quand celui-ci s'exprime, éternue ou tousse.

Il existe néanmoins, une autre variété de tuberculoses dues à une autre bactérie : mycobacterium africanum. Il s'agit d'une forme de tuberculose présente essentiellement en Afrique. Elle se transmet comme la tuberculose par mycobacterium tuberculosis, et entraîne l'apparition des mêmes symptômes.

Beaucoup plus rarement, il existe la tuberculose bovine qui est le résultat d'une infection par mycobactérie: mycobacterium bovis. Elle est encore plus rare, et seulement présente chez les bovins. Dans ce cas, la contamination se fait par voie digestive essentiellement, quand on absorbe du lait cru non pasteurisé.
D'abord se déclare une primo-infection : c'est-à-dire, une première infection due à un premier contact du bacille avec l'organisme. 

  • Chez 9 patients sur 10, cette première infection par la tuberculose, guérit spontanément d'elle-même, de manière définitive, en ne laissant aucune cicatrice. Ou bien, elle laisse seulement de petites traces visibles radiographiquement dans le haut niveau du thorax. En effet la radiographie montre alors une petite calcification.
  • Chez 1 patient sur 20 environ, le bacille se disperse dans la circulation sanguine entraînant l'apparition d'autres zones infectieuses, que l'on appelle des foyers infectieux qui peuvent être silencieux, pendant plusieurs années. Puis, à cause d'une nouvelle affection comme le sida par exemple, ou encore d'une faiblesse de défense immunitaire (immunodéficience), un ou plusieurs des foyers infectieux sont susceptibles de se réactiver.
  • Pour les autres personnes le bacille de Koch, est localisé au niveau des poumons, ainsi que dans les ganglions.

Classification

  • La tuberculose ganglionnaire, appelée également lymphadénite tuberculeuse est une inflammation liée à une infection par la tuberculose, de nature aiguë, subaiguë, ou chronique des ganglions lymphatiques. Cette pathologie provient d'une diffusion, à l'intérieur de la circulation sanguine (dissémination hématogène), ou bien dans le système lymphatique du bacille de Koch. Il s'agit d'une complication possible, susceptible de survenir après un trouble immunitaire, tel qu'une immunodéficience acquise (diminution des capacités de défense immunitaire d'un individu). Il est nécessaire de distinguer deux formes :
    • La forme hypertrophique dont l'origine tuberculeuse est mise en évidence parce que l'on détecte des bacilles de Koch à l'intérieur même, du ganglion après un prélèvement (biopsie).
    • La forme spécifiquement tuberculose qui est le résultat d'une agglomération de follicules tuberculeux qui se gazéifient. La gazéification est une sorte de transformation d'un tissu de l'organisme, en une substance qui ressemble à du fromage. La tuberculose ganglionnaire s'observe essentiellement chez l'enfant, et chez l'adolescent. Cette maladie est envisagée parce que l'on détecte des ganglions anormaux (adénopathies), qui ont la caractéristique de ne pas être douloureux, et qui siègent le plus souvent au niveau du cou. Chez certains patients les ganglions peuvent également être localisés dans d'autres régions que la région cervicale.
  • La tuberculose des ganglions cervicaux concerne des ganglions qui se trouvent au niveau des muscles sterno-cléido-mastoïdiens, et en dessous du maxillaire. Quand les ganglions surviennent des deux côtés, il est possible de palper les ganglions durs, qui ont la caractéristique de rouler sous le doigt de l'examinateur, et d'être d'autre part, indolores et de dimensions inégales. L'évolution de ces ganglions, est la suivante : ils peuvent, soit se résorber, c'est-à-dire disparaître le lendemain, soit rester tels qu'ils sont, sans augmenter de volume entre autres. Ils peuvent également, se rejoindre les uns aux autres, et se fixer profondément. Ensuite, ils se ramollissent, puis évoluent vers un abcès. Généralement, l'abcès communique avec la peau en superficie, ce qui permet au pus contenu dans les ganglions, de s'écouler par l'intermédiaire de la fistule ainsi créée. Ce type de fistule, porte le nom de fistule tuberculose, dont les bords sont irréguliers, et de coloration tirant sur le violet. La surinfection par des germes classiques, qui habituellement ne sont pas pathogènes (c'est-à-dire dangereux pour l'organisme), survient quelquefois, transformant l'abcès froid qui vient d'être décrit, en un abcès chaud.
  • La tuberculose des ganglions axillaires et inguinaux est une tuberculose relativement rare, le plus souvent apparaissant en même temps que la tuberculose des ganglions cervicaux.
  • La tuberculose des ganglions médiastinaux, c'est-à-dire dans la zone qui contient le coeur, fait généralement suite à une primo-infection tuberculeuse.
  • D'autres formes de tuberculoses ganglionnaires peuvent apparaître parfois. Il s'agit entre autres :
    • Du lymphome tuberculeux qui se caractérise par l'apparition d'une masse de ganglion unique, de gros volumes, et dont la consistance est molle, mais qui ne fistulise pas, c'est-à-dire qu'il ne communique pas avec la peau.
    • Il peut également, s'agir de la tuberculose lymphatique diffuse aiguë qui se caractérise par une baisse de l'état général relativement importante.
    • Enfin citons les dernières formes : la micropolyadénopathie le plus souvent bénigne, maladie qui, elle non plus, ne fistulise jamais.
  • La tuberculose de la rate appelée également tuberculose clinique constitue une forme relativement rare de tuberculose, qui se localise presque uniquement au niveau splénique, c'est-à-dire de la rate. Cette pathologie se caractérise par une atteinte plus ou moins importante, de l'état général, et une augmentation de volume de la rate (splénomégalie). Cette maladie, est quelquefois associée au sida, provoquant également une augmentation de volume du foieparallèlement à celui de la rate (hépatosplénomégalie), associée à une atteinte ganglionnaire (lymphoadénopathie), avec une ascite (accumulation de liquide à l'intérieur de l'abdomen). Le diagnostic de la tuberculose de la rate, est quelquefois difficile. Il est posé, c'est-à-dire il est suspecté, chez un patient qui présente une augmentation de volume de la rate, et qui associe une réaction tuberculinique positive. Le patient doit également présenter des anomalies dans ses analyses de sang, tel qu'une pancytopénie ou une cytopénie (chute du nombre des cellules), concernant les globules blancs. La radiographie de la rate met en évidence la présence de calcifications. En effectuant un prélèvement splénique, c'est-à-dire une ponction de l'organe, on constate parfois, la présence de cellules géantes, et du caséum avec des bacilles de Koch. Des granulomes tuberculeux peuvent également être présents. La difficulté est de ne pas confondre la tuberculose de la rate, avec d'autres atteintes spléniques, en particulier quand il y a une splénomégalie. Le traitement nécessite l'utilisation d'antibiotiques antituberculeux. La splénectomiec'est-à-dire l'ablation de la rate, est quelquefois nécessaire, surtout quand il existe un hypersplénisme, c'est-à-dire une augmentation des deux fonctions de la rate, associée à une cytopénie intense.
  • La tuberculose aiguë du système hématopoïétique constitue une forme relativement rare de tuberculose aiguë, et concerne essentiellement, les individus subissant une baisse de leur immunité. Ceci s'observe essentiellement, au cours du sida, ou chez les personnes âgées. Le symptôme majeur de cette pathologie est l'apparition d'une fièvre avec une baisse importante de l'état général, que les spécialistes en infectiologie, et en hématologie, nomment un état pseudo-septicémique. Certains patients font également des hémorragies au cours de cette maladie. L'examen clinique du patient, et plus précisément la palpation de son abdomen, mettent en évidence, le plus souvent, une hépatomégalie (augmentation du volume du foie), et une splénomégalie (augmentation du volume de la rate). Au cours de ce type de tuberculose, il est le plus souvent mis en évidence, des antécédents de tuberculose pulmonaire plus ou moins ancien. Les examens de laboratoire, mettent en évidence des modifications de l'hémogramme c'est-à-dire des analyses sanguines, et en particulier une anémie, une leucopénie (baisse du nombre des globules blancs), ou bien à l'inverse une augmentation du nombre des globules blancs et des signes de leucémie aiguë. Chez certains patients, il est également possible de mettre en évidence des bacilles de Koch, après avoir procédé à un prélèvement de moelle osseuse. Cette maladie, survenant consécutivement une tuberculose de la moelle osseuse. Une réaction tuberculinique, est généralement négative, comme cela survient dans toutes les infections aiguës par le bacille de Koch. Le traitement fait appel aux antibiotiques antituberculeux, quelquefois associés aux corticoïdes (cortisone). Le pronostic de cette maladie, n'est pas très bon malgré le traitement par les antibiotiques.

Symptômes

Symptômes

La tuberculose pulmonaire commune se traduit par :

  • Une baisse de l'état général, associée à une élévation de la température (fièvre ayant pour caractéristique d'être vespérale, c'est-à-dire survenant le soir).
  • Une asthénie (fatigue), et un amaigrissement.
  • Des sueurs nocturnes ainsi qu'une toux plus ou moins grasse, associée à des crachats contenant quelquefois du sang (hémoptysie), sont les autres symptômes, que présente un patient infecté par la tuberculose, à la suite de la réactivation d'un foyer infectieux jusque-là latent.
  • L'interrogatoire met également en évidence une dyspnée d'effort (essoufflement quand  le patient effectue un effort parfois minime), et plus rarement des troubles respiratoires sérieux, signes de détresse respiratoire (incapacité pour les poumons d'assurer leur fonction vitale d'échanges gazeux alvéolaires, nécessaires à une oxygénation, c'est-à-dire l'apport d'oxygène des tissus). Parfois cette détresse respiratoire, nécessite un traitement par oxygénothérapie (apport d'oxygène au patient).
  • Les autres symptômes susceptibles de survenir au cours de la tuberculose pulmonaire sont ceux qui font suite à une pleurésie c'est-à-dire à une atteinte des plèvres pulmonaires qui sont les membranes de recouvrement et de protection des poumons. Cette pleurésie tuberculose se traduit par l'apparition d'une dyspnée (essoufflement associe à un épanchement des plèvres pulmonaires entraînant l'apparition de douleurs thoraciques).
  • Un patient souffrant de tuberculose, peut également présenter une péricardite tuberculeuse, autrement dit, une inflammation des membranes de recouvrement et de protection du coeur, dont la traduction est l'apparition de douleurs au niveau du thorax, et un épanchement péricardique progressif autrement dit une collection de sérosité (liquide) entre les deux plèvres cardiaques.
  • La tuberculose miliaire, appelée tout simplement miliaire, représente une forme spécifique, mais grave de tuberculose, qui entraîne l'apparition, chez le patient, d'un essoufflement beaucoup plus important que celui de la tuberculose pulmonaire « classique » ou encore chez le sujet âgé, une altération très intense de l'état général, pouvant aboutir à une cachexie (délabrement de l'état général). La tuberculose miliaire, se caractérise d'autre part, par la propagation, à l'intérieur de la circulation sanguine, c'est-à-dire par voie hématogène, du bacille de Koch, vers d'autres organes du corps. Il peut s'agir de l'abdomen, des méninges, des organes qui fabriquent le sang (organes hématopoïétiques), du squelette osseux, de l'appareil génital, de l'appareil urinaire, des glandes surrénales. Bien entendu, selon l'organe touché, les symptômes ne sont pas les mêmes. Il s'agit d'une maladie pour laquelle le diagnostic n'est pas toujours aisé. D'autre part, l'évolution est bien entendue différente, selon l'organe atteint. Ainsi, la tuberculose du tissu osseux, que l'on appelle également mal de Pott entraîne l'apparition d'une symptomatologie douloureuse (douleur) au niveau des os. Les zones du squelette les plus souvent concernés sont le genou et le rachis (colonne vertébrale). Les articulations sont également atteintes parfois.
  • Il existe une forme de tuberculose qui atteint le tube digestif, la tuberculose digestive, qui se caractérise le plus fréquemment par une atteinte de la partie terminale de l'intestin grêle. D'autres zones anatomiques du tube digestif sont également concernées. Parfois, il s'agit entre autres, du caecum c'est-à-dire la partie terminale de l'intestin. Cette tuberculose digestive, entraîne des douleurs au niveau de l'abdomen et des modifications du transit intestinal.
  • La tuberculose hématopoïétique (concernant la fonction sanguine), quant à elle, atteint la rate, les ganglions lymphatiques et la moelle osseuse. Ceci entraîne l'apparition d'une splénomégalie (augmentation de volume la rate), et d'une augmentation de volume des ganglions lymphatiques. Chez certains patients, on constate une diminution du nombre de l'ensemble des éléments figurés du sang, c'est-à-dire, des globules rouges, des globules blancs et des plaquettes.

Physiopathologie

L'anatomopathologie de la tuberculose pulmonaire, autrement dit, ce qui survient après la pénétration du bacille responsable de cette affection, est le suivant :

  • La lésion exsudative en premier lieu, apparaît tout d'abord, une inflammation banale bien différente des autres inflammations, qui s'accompagne d'une infiltration des tissus, c'est-à-dire de la pénétration des tissus, par des globules blancs, plus précisément des polynucléaires et monocytes. Cette pénétration intra-tissulaire, entraîne l'apparition d'une lésion, qui est susceptible de disparaître spontanément, et se résorber en elle-même. Elle peut également, se transformer en tubercule, et se caséifier. La caséification correspond à une nécrose spécifique à la tuberculose. Dans les détails, cette caséification au final, réduit les tissus, en transformant ceux-ci sous la forme d'une substance de coloration tirant sur le jaune, amorphe (sans spécificité), que l'on appelle le caséum. Ce caséum ressemble à du fromage. C'est la raison pour laquelle, il porte ce nom. A la disparition de ce dernier, on peut constater, à la place de celui-ci, une caverne, les cavités résiduelles perdent de leur élasticité naturelle, ou bien se calcifient, c'est-à-dire se durcissent encore plus par dépôt de calcium. Il s'agit d'une déminéralisation, ou si l'on préfère une transformation pierreuse.
  • La lésion productive : ce type de lésion, se caractérise par l'apparition de tubercules, qui sont constituées de plusieurs granulations, rassemblées sous la forme d'un tissu, ayant un aspect caractéristique. Ce tissu est composé de cellules épithélioïdes qui sont susceptibles de se rassembler, et de fusionner, pour donner des cellules de grande taille, qui portent les noms de cellules géantes de Langhans. Ces cellules ont une forme arrondie, et contiennent plusieurs noyaux, qui ont une disposition en sa périphérie . Le tubercule peut également à son tour se caséifier, comme cela survient au cours de la lésion exsudative, se fibroser et se calcifier également.

Épidémiologie

La tuberculose est un problème grave. En effet, le nombre total de tuberculose qui est activée dans le monde est d'environ 30 millions.

Environ 10 millions de nouveaux cas sont enregistrés, et la majorité des pays (environ 90 %)  sont des pays du tiers-monde.

D'autre part, la tuberculose pulmonaire entraîne la survenue de 1 à 3 millions de décès chaque année. Bien entendu, la malnutrition et les problèmes hygiéniques, aggravent la survenue de cette maladie.

En France, le rapport entre les personnes présentant la tuberculose pulmonaire, et les personnes saines a été en 2005, par exemple de 15 pour 100 000.

Dans certains pays comme la Russie, l'incidence est passée de 32 pour 100 000 en 1990, à 85 pour 100 000 en 2000. Comme on peut constater, l'incidence de la tuberculose est en nette progression, alors qu'on aurait pu s'attendre au contraire, étant donné les progrès effectués.

En ce qui concerne l'infection par le VIH, il y aurait environ 10 à 12 millions de personnes à travers le monde concernées, ainsi que par le bacille de la tuberculose. Parmi cette population, plus des trois quarts vivent en Afrique sub-saharienneCe sont essentiellement les personnes fragiles, telles que les personnes âgées, les individus immunodéprimés (c'est-à-dire présentant des défenses immunitaires affaiblies), les toxicomanes, les alcooliques, les individus déjà infectés par une infection comme par exemple le VIH, les réfugiés, les personnes ayant un niveau socio-culturel bas, ceux ayant un revenu inférieur à la moyenne, et les très jeunes, qui sont concernés par la tuberculose.

Elle concerne d'autres organes que les poumons :

  • Ainsi la tuberculose ganglionnaire représente 30 %.
  • La tuberculose de l'appareil génital et urinaire concerne 16 à 20 %.
  • La tuberculose ostéoarticulaire concerne 7 à 15 %.
  • La tuberculose du système nerveux et plus précisément des méningesconcerne 4 %.

Ces chiffres concernent 15 à 30 % des localisations extra pulmonaires, c'est-à-dire quand la tuberculose ne touche pas les poumons. Depuis l'apparition du sida, l'épidémiologie de la tuberculose s'est totalement modifiée. L'épidémiologie, désigne l'étude des différents facteurs, qui conditionnent l'apparition, la fréquence, la répartition, et l'évolution des maladies, et des phénomènes morbides. Le terme morbide désigne tout ce qui tient de la maladie, et qui en est le résultat. Toutes les ethnies ne sont pas égales devant une infection par le bacille de la tuberculose. Ceci signifie que l'immunité naturelle, n'est pas identique chez l'ensemble des sujets de la planète. Ainsi les noirs, les Indiens, et les Esquimaux, sont particulièrement prédisposés, à faire une tuberculose pulmonaire. Ils présentent donc une sensibilité particulièrement élevée au bacille de Koch.

Il est possible d'acquérir une immunité, vis-à-vis du bacille la tuberculose. Il s'agit de l'immunité acquise que l'on obtient, soit à la suite d'une infection par la tuberculose, soit après une vaccination par le BCG. Il est également nécessaire de savoir qu'une infection très importante, et très intense, est susceptible d'engendrer une nouvelle infection, même chez un patient ayant acquis une immunité.

En dehors d'une contamination massive, citons également, d'autres facteurs qui prédisposent à l'apparition d'une infection par le bacille de Koch.

Il s'agit entre autres :

  • De l'âge (jeunes enfants, adolescents, personnes âgées).
  • D'une intoxication par l'alcool ou le tabac.
  • De la grossesse.
  • Du diabète.
  • D'une gastrectomie (ablation plus ou moins importante de l'estomac).
  • D'une pneumoconiose.
  • De troubles de l'immunité liée à des prises médicamenteuses, ou à une autre maladie, en particulier le sida.
  • D'une chute importante de l'état général (cachexie).

Examen médical

Labo

Le diagnostic des tuberculoses pulmonaires, se fait en mettant en évidence, dans les crachats du patient, du bacille de Koch. Ces crachats sont examinés, après les avoir prélevés le plus souvent par tubage gastrique à jeun le matin. Le tubage gastrique, consiste à faire pénétrer à l'intérieur de l'appareil pulmonaire, un tube souple permettant de prélever par aspiration entre autres, des glaires contenant le bacille de la tuberculose. Quelquefois, la mise en évidence du bacille, se fait à l'intérieur des sécrétions trachéo-bronchiques, qui ont été dégluties.
Quand un patient présente une atteinte de plusieurs viscères, il est alors procédé à l'analyse du liquide prélevé au niveau des différentes membranes de protection des organes que sont le péritoine et le péricarde.
Les prélèvements peuvent également se faire à l'intérieur de l'urine, du liquide contenu dans les plèvres pulmonaires ou à l'intérieur du liquide céphalo-rachidien (qui est prélevé après une ponction lombaire). Il est quelquefois pratiqué un prélèvement sur les organes, comme par exemple le tissu osseux, les bronches, les ganglions ou les plèvres. Les bacilles qui sont prélevés, ne sont pas obligatoirement visibles à l'examen microscopique, raison pour laquelle il est nécessaire de procéder avant l'exploration microscopique d'une une mise en culture. Les résultats sont obtenus environ bout d'un mois.

Il existe des cas, c'est-à-dire des patients, pour lesquels les prélèvements sont négatifs, autrement dit, chez lesquels il est impossible de mettre en évidence un bacille responsable de la tuberculose, même après avoir effectué une culture. Il est alors fait un diagnostic de présentation, et non pas de certitude. Ce diagnostic se base uniquement sur les symptômes que présentent les patients, et sur les résultats des tests tuberculiniques. D'autre part, sont recherchés également, dans l'entourage du patient des individus susceptibles d'avoir été contaminés. Enfin les radiographies, permettent d'orienter le diagnostic également.

Technique

Les différents tests tuberculiniques, ne doivent pas être utilisés pour porter un diagnostic de tuberculose.

Les réactions à la tuberculine, sont destinées à savoir si le sujet que l'on teste, a fait une infection par la tuberculose, a été vacciné par le BCG, ou encore il a été infecté par des mycobactéries atypiques. Les réactions sont d'une part l'intradermo-réaction, appelée test de Mantoux, la cuti-réaction de la tuberculine par le vaccinostyle, et la bague tuberculinique appelée également monotest.

  • L'intradermoreaction ou test de Mantoux se fait en utilisant 10 unités internationales de tuberculine dans 0,1 ml en injection intradermique. Cette injection doit se faire spécifiquement, et rigoureusement, à l'intérieur du derme. La lecture de ce test, se fait après 72 heures. La dimension de la capsule qui est obtenue, son induration, ainsi que son épaisseur, permettent d'apprécier le résultat. Ce n'est pas la grandeur de l'érythème, c'est-à-dire de la zone rose rouge qui importe. Au cours de l'intradermoreaction ou test de Mantoux, la réaction est positive, si l'on constate une induration de 10 mm de diamètre ou plus. Ceci traduit que le sujet a été infecté par la tuberculose, a fait une infection, et a été vacciné par le BCG, ou été infecté par des mycobactéries non typiques. Au cours de la primo-infection tuberculeuse, le virage de l'intradermo-reaction, se produit d'une semaine à deux mois après la contamination.
  • La réaction est douteuse quand une induration n'est que de 5 à 9 mm. D'autre part, l'épaisseur de cette induration, est également douteuse quand elle est inférieure à 1 mm. Une induration, dont l'épaisseur et supérieure à un millimètre même si son diamètre est inférieur à 10 mm, doit faire considérer notre dermo-réaction comme provisoirement positive. Il existe des cas douteux pour lesquels il est nécessaire de répéter l'examen une à deux semaines plus tard. Si malgré la répétition de cet examen, on constate à nouveau une réaction douteuse, il est alors nécessaire d'effectuer une radiographie du thorax, et de répéter encore une fois l'intradermoréaction trois mois plus tard. Si celle-ci est négative, et si l'induration est toujours inférieure à 10 mm de diamètre, et le millimètre d'épaisseur, répétons-le, ici la radiographie du thorax ne montre pas de lésion susceptible de traduire une tuberculose. On considère que le test est négatif.
  • Quand  la réaction est négative, et quand il y a bien entendu aucune induration, ou bien si l'induration est inférieure à 5 mm, ceci signifie que non seulement le patient n'a pas été en contact avec le bacille de la tuberculose, mais que la dermoréaction est faussement négative dans certains cas, parce qu'il y a disparition, ou bien une diminution de la réaction. Ceci traduit le fait que le patient est par exemple très malade, très fatigué ou qu'il a contracté une autre affection comme la sarcoïdose, la rougeole, le sida, une pneumonie caséeuse, la tuberculose aiguë.
  • Plus rarement, si un patient présente le passage d'une induration du stade douteux au stade positif, il est susceptible de présenter une nouvelle affection par la tuberculose. Ceci néanmoins nécessite quelques conditions. Ce passage, c'est-à-dire cette augmentation de diamètre, doit se faire en moins de deux ans, et doit, d'autre part dépasser 5 mm.
  • La bague tuberculinique appelée également monotest consiste à administrer à l'intérieur du derme, de la tuberculine, en utilisant plusieurs des aiguilles (multiponctures). Le dispositif appliqué, on effectuera une pression ferme d'une durée d'au moins deux secondes. Ensuite la lecture se fait entre le deuxième et quatrième jours. La réaction est positive si l'on constate une induration palpable.
  • La cuti-réaction à la tuberculine qui se faisait par le vaccinostyle est abandonnée actuellement.

Examen complémentaire

La radiographie du thorax, permet de mettre en évidence la présence d'opacitésc'est-à-dire de nodules, et de clartés, c'est-à-dire de zones beaucoup plus claires, au niveau des deux champs pulmonaires, qui apparaissent noirs à la radiographie du thorax. 

Ces clartés pulmonaires traduisent la présence de cavernesc'est-à-dire de petites zones dont la caractéristique est l'absence de tissu pulmonaire, détruit à la suite de l'infection par la tuberculose. Ces clartés pulmonaires, se situent à la partie supérieure, et à la partie postérieure c'est-à-dire en arrière du poumon.

Cause

Cause

La tuberculose pulmonaire est le résultat d'une infection par plusieurs germes :

  • Le plus fréquent d'entre eux est mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch). Il s'agit d'un bacille, c'est-à-dire d'une bactérie ayant la forme d'un bâtonnet qui, pour être mis en évidence, nécessite une coloration Gram positif. La transmission de ce bacille, se fait par voies respiratoires, et directes. Autrement dit, l'individu qui inhale, c'est-à-dire, qui respire les bacilles contenus dans des gouttelettes émises par un autre individu malade, devient son tour malade, et porteur du bacille de Koch. A son tour, cet individu est susceptible de contaminer un autre individu, et ainsi de suite. Une fois que le bacille qui est inhalé, a pénétré dans l'organisme, il est phagocyté, c'est-à-dire, capturé et digéré par une variété de globules blancs (macrophages). Il transporte alors, la bactérie responsable de la tuberculose pulmonaire, à l'intérieur des ganglions lymphatiques. Ces derniers sont régionaux, c'est-à-dire à proximité des poumons. Les bactéries, responsables peuvent également pénétrer à l'intérieur du sang circulant, puis se disséminer à travers l'ensemble de l'organisme. Les lésions initiales, vont ensuite subir une transformation, pour aboutir à l'apparition de granulome. Après deux à huit semaines de ce que l'on appelle la primo-infection (la première infection par un bacille de la tuberculose, ou si l'on préfère un premier contact avec ce bacille), l'organisme développe une réaction immunologiquec'est-à-dire des défenses faisant intervenir les cellules (réaction immunologique à médiation cellulaire). Cette réaction immunologique à médiation cellulaire, est mise en évidence par la réaction à la tuberculine.

Les autres germes responsables de la tuberculose pulmonaire sont :

  • Mycobacterium tuberculosis.
  • Mycobacterium bovis qui entraîne l'apparition de lésions au niveau des poumons chez les bovins. Cette bactérie est susceptible de contaminer l'homme, par les voies digestives, et en particulier après l'absorption. Ce type d'affection, aboutit à l'apparition d'un chancre buccal (ulcérations de la bouche), s'associant à des ganglions cervicaux, c'est-à-dire des ganglions lymphatiques anormalement augmentés de volume, que l'on peut mettre en évidence en palpant le patient au niveau du cou. La contamination par mycobacterium bovis et relativement rare. Quand elle a lieu, elle se fait par la voie cutanée (contacts peau à peau).
  • Mycobacterium africanum est susceptible d'entraîner l'apparition d'affection de type tuberculose pulmonaire essentiellement en Afrique.
  • Mycobacterium microti est plus souvent non pathogène pour l'homme (n'entraîne pas le plus souvent de maladie de type tuberculose chez l'homme).

Une fois que le bacille de la tuberculose, a pénétré à l'intérieur de l'organisme, celui-ci se répand par l'intermédiaire de la circulation sanguine, dans l'ensemble du corps. Il se propage aussi par continuité, c'est-à-dire à l'intérieur des tissus composant l'organisme, de proche en proche. Sa pénétration, aboutit à une affection qui est lente, et qui va concerner plusieurs organes, et non pas uniquement les poumons.

La tuberculose pulmonaire n'est pas obligée de se déclarer dès la pénétration du bacille de Koch. Celui-ci peut très bien rester latent à l'intérieur des ganglions, provoquant une affection apparemment inactive. Puis, par la suite, le bacille responsable peut subir une réactivation, se réveillant en quelque sorte, des années plus tard. Ceci porte le nom de tuberculose latente.

La réactivation du bacille de Koch et des autres bacilles responsables de la tuberculose pulmonaire se fait, dans 50 % des cas, dans les premières années qui suivent la contamination (pénétration du germe responsable de la tuberculose à l'intérieur du corps). Le risque de réactivation, est augmenté si le sujet ne possède pas de défense immunitaire susceptible de le protéger.  C'est le cas par exemple, d'une autre infection comme par exemple le sida (infection par le virus de l'immunodéficience humaine), qui potentialise ce risque de réactivation de la tuberculose de 50 %. Les autres organes, étant concernés par la tuberculose peuvent aboutir à une tuberculose pleurale, une tuberculose génitale, une tuberculose urinaire, une tuberculose des méninges et une tuberculose ostéoarticulaire entre autres. D'autres organes peuvent être également concernés par la tuberculose mais moins rarement.

Traitement

Traitement

Il est important de savoir que, même si la maladie n'est diagnostiquée avec certitude, en cas de présomption uniquement, le traitement doit être prescrit malgré l'absence de preuves formelles. On parle dans ce cas de traitement dit d'épreuve.

Le traitement pour traiter la tuberculose, comprend l'association de trois ou quatre antibiotiques antituberculeux qui sont :

  • La rifampicine.
  • L'éthambutol.
  • L'isoniazide.
  • Le pyrazinamide.

Ce traitement doit être pris durant six mois, en une seule prise le matin à jeun. Même s'il est adapté à chaque individu, ce traitement est de six mois au minimum.

Certains antibiotiques qui viennent d'être cités, entraînent des effets secondaires. C'est le cas en particulier de la rifampicine, qui donne une coloration orange aux urines, aux larmes et aux excréments.

Ces antibiotiques sont également susceptibles d'amener l'apparition d'une hépatitec'est-à-dire, une inflammation du tissu du foie, que l'on appelle hépatite médicamenteuse.
Certains d'entre eux, entraînent également, des troubles de la vision, qui se caractérisent par la survenue d'anomalies de la vision des couleurs, et d'une diminution de l'acuité visuelle. L'évolution se fait quelquefois, vers une cécité visuelle, si une prise en charge de ces troubles ne se fait pas convenablement. La guérison est obtenue dans la majorité des cas si le traitement est bien suivi.
Ce traitement est confronté à une autre problématique, celle de sa résistance qui est de plus en plus importante surtout chez les patients souffrant du sida, et dans certains pays pauvres.

Évolution

Diagnostic différentiel

La tuberculose pulmonaire, peut éventuellement être confondue avec les maladies suivantes :

  • Les miliaires carcinomateuses, c'est-à-dire une dissémination d'un cancer à l'intérieur de l'appareil pulmonaire. Dans ce cas, les prélèvements de tissu provenant des poumons, permettent de poser le diagnostic avec certitude.
  • Une septicémie (diffusion de germes par voie hématogène, dans la circulation sanguine), aboutit à l'apparition d'une affection grave. En cas de suspicion de septicémie, les hémocultures, autrement dit, le prélèvement de sang mis en culture permettant ainsi la croissance 37° des bactéries, orientent le diagnostic.
  • D'autres maladies sont susceptibles d'être confondues avec la tuberculose. En réalité n'importe quelle affection des poumons, comme par exemple la sarcoïdose pulmonaire.

Prévention

Quand un individu a été en contact avec le bacille de Koch, ou bien quand il a été vacciné par le BCG, il est susceptible de développer une immunité que l'on appelle spécifique. La réaction à la tuberculine (réaction tuberculinique), devient alors positive. Chez certains individus, et en particulier chez les individus âgés, cette immunité est susceptible de disparaître. C'est la raison pour laquelle, il existe une grande propension aux infections dans certaines structures qui accueillent les personnes âgées (maison de retraite entre autres), mais aussi dans les hôpitaux, cliniques, et toutes les structures de soins, où les individus sont plus ou moins fragilisés.

L'amélioration des conditions de vie en masse, se fait grâce aux tests cutanés (utilisant les réactions la tuberculine), permettant ainsi le dépistage des cas. Ce qui peut se faire également grâce aux radiographies. La surveillance des patients, le diagnostic chez les individus présentant des symptômes de tuberculose pulmonaire, l'entourage des nouveaux cas, la surveillance des immigrants, la surveillance des personnes âgées, le suivi du personnel hospitalier et médical de façon générale, ainsi que le contrôle de la tuberculose bovine, sont des mesures de prophylaxie permettant de prévenir, et de traiter, la tuberculose.

En France la vaccination en par le BCG est inutile pour certains, pour d'autres doit être encore effectué. Dans les pays à forte prévalence, le vaccin doit être administré au nourrisson et tout de suite après la naissance, le plus rapidement possible, ou au minimum avant l'âge d'un an. Certains chercheurs en infectiologie, estiment que la vaccination par le BCG, présente l'inconvénient qui est d'enlever certaines valeurs aux réactions à la tuberculine, ne permettant pas ainsi un dépistage convenable de la première infection par le bacille de Koch. 

La vaccination par le BCG n'est pas totalement efficace, mais permet de réduire la fréquence des maladies graves de la tuberculose. L'isolement durant trois semaines des malades est nécessaire quand celle-ci est contagieuse. Le dépistage des individus qui sont contaminés par le bacille de Koch, dans l'entourage des patients, est nécessaire également.