Tuberculose pulmonaire

Définition 

La tuberculose pulmonaire est une maladie infectieuse du poumon, mais aussi de la plèvre : c'est-à-dire des membranes de recouvrement, et de protection, des poumons. Cette affection est le résultat de la pénétration du bacille de Koch, appelé également BK, où Mycobacterium tuberculosis.

Sa contagiosité ou, si l'on préfère, sa transmission, est relativement faible. La contamination se fait essentiellement par voie aérienne, au moment des contacts à répétition d'un individu qui n'est pas immunisé : c'est-à-dire, qui ne possède pas de défense naturelle contre cette maladie.

Pour un malade qui rejette, quant à lui, des bacilles dans l'air qu'il expire (qui sort des poumons), on parle dans ce cas du sujet bacillifère.

Il s'agit d'une infection :

  • Soit aiguë (relativement courte).
  • Soit chronique (s'étalant sur une longue période).

Généralités 

La tuberculose, appelée autrefois également phtisie (terme désuet), est une maladie infectieuse contagieuse due à une bactérie : mycobacterium tuberculosis, plus connu sous le nom de bacille de Koch.

Il s'agit d'une maladie qui tue plusieurs millions de personnes par an. On constate depuis quelques années, une augmentation des cas de tuberculose dans les pays en voie de développement. Cette recrudescence, s'explique par un appauvrissement des populations et l'émergence du sida. La France, quant à elle, compte environ 10 000 nouveaux cas de tuberculose chaque année.

La contamination de la tuberculose se fait d'individu à individu. En effet, l'homme est le seul réservoir de bacilles tuberculeux. Après le traitement efficace, la contamination n'est plus possible, d'où l'intérêt d'une prise en charge thérapeutique rapide, et efficace.

Cette contamination se fait grâce au bouquet de salive que contiennent les bacilles de Koch. Celles-ci sont expulsées à partir des poumons du patient malade, quand celui-ci s'exprime, éternue ou tousse.

Il existe néanmoins, une autre variété de tuberculoses dues à une autre bactérie : mycobacterium africanum. Il s'agit d'une forme de tuberculose présente essentiellement en Afrique. Elle se transmet comme la tuberculose par mycobacterium tuberculosis, et entraîne l'apparition des mêmes symptômes.

Beaucoup plus rarement, il existe la tuberculose bovine qui est le résultat d'une infection par mycobactérie: mycobacterium bovis. Elle est encore plus rare, et seulement présente chez les bovins. Dans ce cas, la contamination se fait par voie digestive essentiellement, quand on absorbe du lait cru non pasteurisé.
D'abord se déclare une primo-infection : c'est-à-dire, une première infection due à un premier contact du bacille avec l'organisme. 

  • Chez 9 patients sur 10, cette première infection par la tuberculose, guérit spontanément d'elle-même, de manière définitive, en ne laissant aucune cicatrice. Ou bien, elle laisse seulement de petites traces visibles radiographiquement dans le haut niveau du thorax. En effet la radiographie montre alors une petite calcification.
  • Chez 1 patient sur 20 environ, le bacille se disperse dans la circulation sanguine entraînant l'apparition d'autres zones infectieuses, que l'on appelle des foyers infectieux qui peuvent être silencieux, pendant plusieurs années. Puis, à cause d'une nouvelle affection comme le sida par exemple, ou encore d'une faiblesse de défense immunitaire (immunodéficience), un ou plusieurs des foyers infectieux sont susceptibles de se réactiver.
  • Pour les autres personnes le bacille de Koch, est localisé au niveau des poumons, ainsi que dans les ganglions.

Épidémiologie 

La tuberculose est un problème grave. En effet, le nombre total de tuberculose qui est activée dans le monde est d'environ 30 millions.

Environ 10 millions de nouveaux cas sont enregistrés, et la majorité des pays (environ 90 %)  sont des pays du tiers-monde.

D'autre part, la tuberculose pulmonaire entraîne la survenue de 1 à 3 millions de décès chaque année. Bien entendu, la malnutrition et les problèmes hygiéniques, aggravent la survenue de cette maladie.

En France, le rapport entre les personnes présentant la tuberculose pulmonaire, et les personnes saines a été en 2005, par exemple de 15 pour 100 000.

Dans certains pays comme la Russie, l'incidence est passée de 32 pour 100 000 en 1990, à 85 pour 100 000 en 2000. Comme on peut constater, l'incidence de la tuberculose est en nette progression, alors qu'on aurait pu s'attendre au contraire, étant donné les progrès effectués.

En ce qui concerne l'infection par le VIH, il y aurait environ 10 à 12 millions de personnes à travers le monde concernées, ainsi que par le bacille de la tuberculose. Parmi cette population, plus des trois quarts vivent en Afrique sub-saharienneCe sont essentiellement les personnes fragiles, telles que les personnes âgées, les individus immunodéprimés (c'est-à-dire présentant des défenses immunitaires affaiblies), les toxicomanes, les alcooliques, les individus déjà infectés par une infection comme par exemple le VIH, les réfugiés, les personnes ayant un niveau socio-culturel bas, ceux ayant un revenu inférieur à la moyenne, et les très jeunes, qui sont concernés par la tuberculose.

Elle concerne d'autres organes que les poumons :

  • Ainsi la tuberculose ganglionnaire représente 30 %.
  • La tuberculose de l'appareil génital et urinaire concerne 16 à 20 %.
  • La tuberculose ostéoarticulaire concerne 7 à 15 %.
  • La tuberculose du système nerveux et plus précisément des méningesconcerne 4 %.

Ces chiffres concernent 15 à 30 % des localisations extra pulmonaires, c'est-à-dire quand la tuberculose ne touche pas les poumons. Depuis l'apparition du sida, l'épidémiologie de la tuberculose s'est totalement modifiée. L'épidémiologie, désigne l'étude des différents facteurs, qui conditionnent l'apparition, la fréquence, la répartition, et l'évolution des maladies, et des phénomènes morbides. Le terme morbide désigne tout ce qui tient de la maladie, et qui en est le résultat. Toutes les ethnies ne sont pas égales devant une infection par le bacille de la tuberculose. Ceci signifie que l'immunité naturelle, n'est pas identique chez l'ensemble des sujets de la planète. Ainsi les noirs, les Indiens, et les Esquimaux, sont particulièrement prédisposés, à faire une tuberculose pulmonaire. Ils présentent donc une sensibilité particulièrement élevée au bacille de Koch.

Il est possible d'acquérir une immunité, vis-à-vis du bacille la tuberculose. Il s'agit de l'immunité acquise que l'on obtient, soit à la suite d'une infection par la tuberculose, soit après une vaccination par le BCG. Il est également nécessaire de savoir qu'une infection très importante, et très intense, est susceptible d'engendrer une nouvelle infection, même chez un patient ayant acquis une immunité.

En dehors d'une contamination massive, citons également, d'autres facteurs qui prédisposent à l'apparition d'une infection par le bacille de Koch.

Il s'agit entre autres :

  • De l'âge (jeunes enfants, adolescents, personnes âgées).
  • D'une intoxication par l'alcool ou le tabac.
  • De la grossesse.
  • Du diabète.
  • D'une gastrectomie (ablation plus ou moins importante de l'estomac).
  • D'une pneumoconiose.
  • De troubles de l'immunité liée à des prises médicamenteuses, ou à une autre maladie, en particulier le sida.
  • D'une chute importante de l'état général (cachexie).

Classification 

  • La tuberculose ganglionnaire, appelée également lymphadénite tuberculeuse est une inflammation liée à une infection par la tuberculose, de nature aiguë, subaiguë, ou chronique des ganglions lymphatiques. Cette pathologie provient d'une diffusion, à l'intérieur de la circulation sanguine (dissémination hématogène), ou bien dans le système lymphatique du bacille de Koch. Il s'agit d'une complication possible, susceptible de survenir après un trouble immunitaire, tel qu'une immunodéficience acquise (diminution des capacités de défense immunitaire d'un individu). Il est nécessaire de distinguer deux formes :
    • La forme hypertrophique dont l'origine tuberculeuse est mise en évidence parce que l'on détecte des bacilles de Koch à l'intérieur même, du ganglion après un prélèvement (biopsie).
    • La forme spécifiquement tuberculose qui est le résultat d'une agglomération de follicules tuberculeux qui se gazéifient. La gazéification est une sorte de transformation d'un tissu de l'organisme, en une substance qui ressemble à du fromage. La tuberculose ganglionnaire s'observe essentiellement chez l'enfant, et chez l'adolescent. Cette maladie est envisagée parce que l'on détecte des ganglions anormaux (adénopathies), qui ont la caractéristique de ne pas être douloureux, et qui siègent le plus souvent au niveau du cou. Chez certains patients les ganglions peuvent également être localisés dans d'autres régions que la région cervicale.
  • La tuberculose des ganglions cervicaux concerne des ganglions qui se trouvent au niveau des muscles sterno-cléido-mastoïdiens, et en dessous du maxillaire. Quand les ganglions surviennent des deux côtés, il est possible de palper les ganglions durs, qui ont la caractéristique de rouler sous le doigt de l'examinateur, et d'être d'autre part, indolores et de dimensions inégales. L'évolution de ces ganglions, est la suivante : ils peuvent, soit se résorber, c'est-à-dire disparaître le lendemain, soit rester tels qu'ils sont, sans augmenter de volume entre autres. Ils peuvent également, se rejoindre les uns aux autres, et se fixer profondément. Ensuite, ils se ramollissent, puis évoluent vers un abcès. Généralement, l'abcès communique avec la peau en superficie, ce qui permet au pus contenu dans les ganglions, de s'écouler par l'intermédiaire de la fistule ainsi créée. Ce type de fistule, porte le nom de fistule tuberculose, dont les bords sont irréguliers, et de coloration tirant sur le violet. La surinfection par des germes classiques, qui habituellement ne sont pas pathogènes (c'est-à-dire dangereux pour l'organisme), survient quelquefois, transformant l'abcès froid qui vient d'être décrit, en un abcès chaud.
  • La tuberculose des ganglions axillaires et inguinaux est une tuberculose relativement rare, le plus souvent apparaissant en même temps que la tuberculose des ganglions cervicaux.
  • La tuberculose des ganglions médiastinaux, c'est-à-dire dans la zone qui contient le coeur, fait généralement suite à une primo-infection tuberculeuse.
  • D'autres formes de tuberculoses ganglionnaires peuvent apparaître parfois. Il s'agit entre autres :
    • Du lymphome tuberculeux qui se caractérise par l'apparition d'une masse de ganglion unique, de gros volumes, et dont la consistance est molle, mais qui ne fistulise pas, c'est-à-dire qu'il ne communique pas avec la peau.
    • Il peut également, s'agir de la tuberculose lymphatique diffuse aiguë qui se caractérise par une baisse de l'état général relativement importante.
    • Enfin citons les dernières formes : la micropolyadénopathie le plus souvent bénigne, maladie qui, elle non plus, ne fistulise jamais.
  • La tuberculose de la rate appelée également tuberculose clinique constitue une forme relativement rare de tuberculose, qui se localise presque uniquement au niveau splénique, c'est-à-dire de la rate. Cette pathologie se caractérise par une atteinte plus ou moins importante, de l'état général, et une augmentation de volume de la rate (splénomégalie). Cette maladie, est quelquefois associée au sida, provoquant également une augmentation de volume du foieparallèlement à celui de la rate (hépatosplénomégalie), associée à une atteinte ganglionnaire (lymphoadénopathie), avec une ascite (accumulation de liquide à l'intérieur de l'abdomen). Le diagnostic de la tuberculose de la rate, est quelquefois difficile. Il est posé, c'est-à-dire il est suspecté, chez un patient qui présente une augmentation de volume de la rate, et qui associe une réaction tuberculinique positive. Le patient doit également présenter des anomalies dans ses analyses de sang, tel qu'une pancytopénie ou une cytopénie (chute du nombre des cellules), concernant les globules blancs. La radiographie de la rate met en évidence la présence de calcifications. En effectuant un prélèvement splénique, c'est-à-dire une ponction de l'organe, on constate parfois, la présence de cellules géantes, et du caséum avec des bacilles de Koch. Des granulomes tuberculeux peuvent également être présents. La difficulté est de ne pas confondre la tuberculose de la rate, avec d'autres atteintes spléniques, en particulier quand il y a une splénomégalie. Le traitement nécessite l'utilisation d'antibiotiques antituberculeux. La splénectomiec'est-à-dire l'ablation de la rate, est quelquefois nécessaire, surtout quand il existe un hypersplénisme, c'est-à-dire une augmentation des deux fonctions de la rate, associée à une cytopénie intense.
  • La tuberculose aiguë du système hématopoïétique constitue une forme relativement rare de tuberculose aiguë, et concerne essentiellement, les individus subissant une baisse de leur immunité. Ceci s'observe essentiellement, au cours du sida, ou chez les personnes âgées. Le symptôme majeur de cette pathologie est l'apparition d'une fièvre avec une baisse importante de l'état général, que les spécialistes en infectiologie, et en hématologie, nomment un état pseudo-septicémique. Certains patients font également des hémorragies au cours de cette maladie. L'examen clinique du patient, et plus précisément la palpation de son abdomen, mettent en évidence, le plus souvent, une hépatomégalie (augmentation du volume du foie), et une splénomégalie (augmentation du volume de la rate). Au cours de ce type de tuberculose, il est le plus souvent mis en évidence, des antécédents de tuberculose pulmonaire plus ou moins ancien. Les examens de laboratoire, mettent en évidence des modifications de l'hémogramme c'est-à-dire des analyses sanguines, et en particulier une anémie, une leucopénie (baisse du nombre des globules blancs), ou bien à l'inverse une augmentation du nombre des globules blancs et des signes de leucémie aiguë. Chez certains patients, il est également possible de mettre en évidence des bacilles de Koch, après avoir procédé à un prélèvement de moelle osseuse. Cette maladie, survenant consécutivement une tuberculose de la moelle osseuse. Une réaction tuberculinique, est généralement négative, comme cela survient dans toutes les infections aiguës par le bacille de Koch. Le traitement fait appel aux antibiotiques antituberculeux, quelquefois associés aux corticoïdes (cortisone). Le pronostic de cette maladie, n'est pas très bon malgré le traitement par les antibiotiques.

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