Artériopathie des membres inférieurs

Définition

Définition

Pathologie due à une atteinte artérielle touchant les membres inférieurs et aboutissant à une diminution voire à un arrêt de la circulation dans les artères concernées. Il s’agit du résultat de l’athérosclérose entre autres. Il existe d’autres facteurs de risque dans la survenue de cette pathologie : le tabac, le diabète (élévation du taux de sucre dans le sang), l’hypertension artérielle, les troubles lipidiques (augmentation des graisses dans le sang), l’obésité.

Généralités

Le terme d’athérome était donné autrefois aux kystes sébacés dus à l’augmentation de la sécrétion du sébum (substance grasse sécrétée par les glandes sébacées, et dont le rôle est de protéger et de lubrifier la peau), cette sécrétion sébacée ressemblant à de la bouillie blanchâtre. Actuellement, le terme d’athérome artériel (qui n’a plus rien à voir avec le sébum) correspond à une atteinte d’une artère se caractérisant par le dépôt niveau de l’endothélium (tissu recouvrant l’intérieur de l’artère) de plaques jaunâtres constituées de dépôts lipidiques de cholestérol (variété du corps gras). Ces plaques sont visibles sur la paroi de l’artère où elles forment des taches de coloration blanchâtre voire jaunâtre, en relief par rapport au reste de l’artère qui est lisse. Ces plaques ont un diamètre variable pouvant aller de quelques mm à plusieurs centimètres. Ces petits amas graisseux sont susceptibles d’entraîner des micro-ulcérations (sortes de petites plaies) pouvant également se calcifier par dépôts de minéraux. Ce processus aboutit à l’athérosclérose qui correspond à une variété de durcissement de l’artère, accompagnée d’une modification de celle-ci et d’une prolifération des fibres musculaires lisses et de fibres de collagène (variété de protéines entrant dans la composition de certains tissus et participant à leur maintien).

Classification

Classiquement, l’artériopathie des membres inférieurs est classée en 4 stades (Leriche et Fontaine) :Stade 1 : patient asymptomatique (ne présentant pas de symptômes).Stade 2 : patient présentant une claudication artérielle (voir ci-après).Stade 3 : patient présentant des douleurs en position allongée.Stade 4 : patient présentant des troubles de la trophicité (peau, etc…)

Symptômes

Symptômes

Apparition d’une claudication artérielle se caractérisant par une douleur à type de crampe qui siège au mollet et qui est déclenchée par l’exercice. Ceci oblige le patient à s’arrêter. Cette douleur disparaît généralement une à trois minutes après l’arrêt de l’effort.Douleurs de décubitus (en position horizontale). Ce type de douleurs traduit une diminution très importante de la vascularisation. Elles apparaissent quelques minutes, quelques heures après que le patient se soit allongé et sont généralement améliorées quand il met ses jambes pendantes en dehors du lit.Quelquefois, l’artériopathie est découverte lors d’une consultation médicale pour autre chose que la douleur. C’est ainsi que l’auscultation des poumons chez un sujet diabétique, fumeur permet de mettre en évidence cette pathologie. Certains bilans faits systématiquement chez un patient (patient ayant présenté un accident vasculaire cérébral, malade cardiaque, etc…) permet également d’orienter le diagnostic vers une artériopathie des membres inférieurs.Plus tardivement, quand il existe des troubles trophiques (atteinte de la peau superficielle et profonde) à type d’ulcère artériel douloureux, il est mis en évidence une artériopathie des membres inférieurs. Dans ce cas, l’ischémie est totale et la peau située autour de l’ulcère est froide, pâle, présente une cyanose (coloration violette), surtout en position debout. Au stade ultime, on constate quelquefois une gangrène correspondant à la destruction totale des tissus intéressés par l’ischémie (absence de circulation sanguine).Chez quelques patients, l’artériopathie des membres inférieurs débute brutalement ou se traduit par un syndrome de Leriche (impuissance).

Physiopathologie

Il semble exister une relation étroite entre les cellules composant le tissu endothélial (couche de cellules tapissant l’intérieur de l’artère) et les protéines présentes dans le sang et servant à transporter le cholestérol (lipoprotéines : LDL). Interviendrait également une certaine catégorie de globules blancs appelés les monocytes, dont l’adhésion serait favorisée par le cholestérol sur la paroi interne des artères. La pénétration de ceux-ci à l’intérieur de l’intima (tunique interne) de l’artère et leur transformation en une autre catégorie de globules blancs (les macrophages) qui eux, assimileraient les supports de cholestérol (lipoprotéines), constituerait l’étape suivante. Enfin, le processus se terminerait par la transformation de ces éléments en cellules dites spumeuses (aspect de l’écume) à l’origine de l’athérome.

Examen médical

Examen complémentaire

Les examens complémentaires utilisés pour mettre en évidence le diagnostic d’artériopathie des membres inférieurs font appel (pour les spécialistes) au stéthoscope doppler et au manchon de contre pression effectué au niveau des artères pédieuse et tibiale postérieure. Ces examens permettent, grâce aux rapports de la pression de la cheville sur la pression du membre supérieur, de calculer l’indice de pression artérielle distale. Cet indice est normal lorsqu’il est situé entre 0,9 et 1,3. C’est ainsi que pour un indice < 0,9 on peut poser le diagnostic d'artériopathie des membres inférieurs. Ce type d'examen autorise également le dépistage précoce de la maladie.L'échodoppler va permettre d'obtenir des renseignements pour le diagnostic et le traitement de cette pathologie. Le test de marche sur tapis roulant est réalisé au stade 2 (voir ci-dessus). Ce test va permettre d'évaluer ce qu'on appelle le périmètre de début de la claudication, c'est-à-dire le nombre de mètres à partir duquel apparaissent les symptômes. Ensuite, il détermine avec précision le périmètre maximal d'arrêt de la marche.Les mesures transcutanées de la pression d'oxygène (appelées TcPO2) sont effectuées aux stades 3 et 4 et permettent d'évaluer la gravité de la diminution de la circulation artérielle sur le tissu (ischémie tissulaire).L'artériographie des membres inférieurs est plus rarement effectuée que par le passé. Il existe, en effet un risque d'aggravation d'une insuffisance de la fonction rénale. C'est la raison pour laquelle elle est particulièrement utilisée pour effectuer un bilan juste avant un traitement lorsque le chirurgien décide de tenter une revascularisation en se fiant aux résultats obtenus à l'exploration par l'écho-doppler.

Cause

Cause

On ne connaît pas avec exactitude la cause précise de l’apparition de l’athérome qui touche plus particulièrement l’homme que la femme. L’apparition de l’athérome semble être due à : Des facteurs génétiques (apparition d’une augmentation du taux de cholestérol dans le sang dans certaines familles : hypercholestérolémie familiale)La sédentaritéLes règles hygiénodiététiques non respectéesL’alcoolLe tabacLe stressL’alimentation riche en lipides (graisse). À signaler que certaines personnes présentant une hypercholestérolémie sanguine (augmentation du taux de cholestérol dans le sang) ne fabrique pas automatiquement de l’athéromeLe diabèteL’hypertension artérielle (augmentation de la tension artérielle)Les causes infectieuses (Chlamydia). Ce processus est toujours au centre d’une polémique

Traitement

Traitement

Il dépend du stade de la maladie.Au stade 1, il est nécessaire d’utiliser un antiagrégant plaquettaire.Au stade 2, il est nécessaire d’effectuer une rééducation à la marche au moins 30 minutes trois fois par semaine pendant six mois dans un centre spécialisé. À cela s’ajoutent des médicaments contenant des antiagrégants plaquettaires et des médicaments vaso-actifs (permettant l’agrandissement du calibre des artères) surtout quand la rééducation s’avère insuffisante au bout de trois mois.Les médicaments vasoactifs sont le bufloédil (Fonzylane), le ginkgo-biloba (Tanakan) le naftidrofuryl (Praxilène), le pentoxifyline (Torental). L’association entre deux médicaments vaso-actifs est inutile.Certaines équipes utilisent la prostaglandine.L’intervention chirurgicale est nécessaire quand le patient est très invalidé. Cela concerne essentiellement les stades 3 et 4. Elle devrait permettre une revascularisation et tenter de sauver le membre atteint. Quelquefois, il faut faire appel à des techniques de pontage. L’amputation est malheureusement quelquefois nécessaire et ne se réalise qu’au niveau où la cicatrisation sera visiblement la meilleure.

Évolution

Évolution

L’artériopathie des membres inférieurs peut être le reflet d’une atteinte artérielle d’un autre organe et tout particulièrement du cœur, plus précisément de ses coronaires. Les artères cérébrales peuvent également être concernées.Au stade de claudication, l’évolution est péjorative : 30 % au bout de 5 ans, 50 % au bout de 10 ans et 70 % au bout de 15 ans.

Diagnostic différentiel

Au premier stade, cette maladie peut être confondue avec un rhumatisme de type arthrose du genou ou de la hanche, une anomalie de la voûte plantaire, une tendinite, etc… À ce stade, l’artériopathie des membres inférieurs peut également être prise pour une sciatique, un rétrécissement du canal lombaire, une faiblesse des membres inférieurs. Enfin, il peut s’agir d’une pathologie d’origine veineuse survenant après phlébite (constitution d’un caillot sanguin dans une veine à l’origine de son inflammation), un syndrome des loges, une endofibrose iliaque.Au stade 2, il peut s’agir d’une atteinte nerveuse diabétique, d’une compression d’une racine nerveuse entraînant une radiculalgie, d’une neuropathie sensorielle périphérique par carence en vitamine B12, par intoxication alcoolique, par intoxication médicamenteuse, de crampes nocturnes, d’une insuffisance veineuse, d’une maladie de Buerger, etc…Au stade 3, c’est-à-dire quand apparaissent les modifications anatomiques (troubles trophiques) de la peau avec ulcères entre autres, l’artériopathie des membres inférieurs peut être confondue avec une pathologie touchant les veines, la microcirculation (petite circulation) ou une atteinte neurologique à type de neuropathie.

Prévention

Elle passe par la lutte contre les facteurs de risque (tabac, obésité, alcool, sédentarité, etc…), la difficulté consistant à responsabiliser le patient sans toutefois le culpabiliser. Cette responsabilisation du patient passe par son éducation médicale, qui consiste à lui demander de consulter en cas d’aggravation de l’artériopathie ou d’une autre pathologie.Les conseils que le patient doit suivre sont les suivants :

  • Il est nécessaire de consulter quand la douleur devient importante pour une distance de plus en plus courte, quand le membre devient froid ou douloureux, quand il existe des douleurs du membre inférieur.
  • Il faut marcher suffisamment, c’est-à-dire trois fois par semaine 30 minutes par jour, et quand la douleur apparaît continuer à marcher et ne s’arrêter que quand elle devient insupportable.
  • Surveiller régulièrement les pieds, procéder à un lavage soigneux, un séchage essentiellement entre les orteils. Appliquer une crème hydratante quand la peau apparaît sèche.
  • Le patient doit consulter parfois même quand il n’a pas mal, même quand il n’existe pas de symptômes touchant son membre inférieur atteint. C’est en particulier le cas quand il existe des douleurs dans la poitrine ou à l’effort ou au repos. C’est également le cas quand le patient est anormalement essoufflé, quand il présente des troubles de la vision, quand il rencontre des difficultés à mobiliser le membre, quand ces urines sont rouges, quand il présente un amaigrissement anormal.

    • Références

    Bibliographie

    Boccalon et Lacroix artériopathie des membres éditions Masson, 2000Colloque vasoactifs et prise en charge de l’artériopathie des membres inférieurs, groupe Amis-2 et Apnet, décembre 2000 Apr.

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