Diabète et grossesse

Définition

Définition

Diabète survenant durant la grossesse, diabète qui ne contre-indique pas celle-ci. Le diabète sucré consiste en l’élimination du sucre de l’organisme dans les urines. On distingue deux types de diabètes :

  • Diabète de type 1 : insulinodépendant (nécessitant de l’insuline pour diminuer le taux de sucre dans le sang) qui commence habituellement dans l’enfance ou chez l’adulte jeune. Celui-ci représente moins de 10 % des cas de diabète.
  • Diabète de type 2 : non insulinodépendant, découvert le plus souvent à l’âge adulte. Celui-ci représente environ 90 % des cas de diabète mais reste généralement méconnu.
  • Classification

    Le diabète gestationnel est généralement de type 1 et apparaît chez environ 3 à 6 % des femmes enceintes. Il correspond à une intolérance transitoire au glucose et apparaît au troisième trimestre de la grossesse puis disparaît après l’accouchement. Le diabète gestationnel est le témoin d’une prédisposition au diabète de type 2. Le troisième trimestre de la grossesse s’accompagne, chez toutes les femmes, d’une résistance à l’insuline. Cette insulinorésistance est secondaire à des modifications hormonales qui apparaissent pendant cette période. Il est nécessaire de différencier ces deux types de diabète. En effet, leurs traitements sont différents. L’utilisation de l’insuline est transitoire mais indispensable dans le diabète gestationnel et les mesures diététiques ne suffisent pas.Lors de la grossesse, le diabète gestationnel peut se présenter de deux façons différentes. La première situation correspond à celle d’une femme diabétique qui développe une grossesse, la deuxième situation est celle d’une femme enceinte qui va développer une hyperglycémie au cours de la grossesse.

    Examen médical

    Labo

    Dépistage du diabète gestationnelLe test de dépistage de O’Sullivan est recommandé par le collège national des gynécologues obstétriciens français (1996). Ce test consiste à doser le taux de sucre dans le plasma (partie liquide du sang) une heure après l’absorption de 50 g de glucose et ceci entre la 24e et la 28e semaine d’aménorrhée (absence de règles). En ce qui concerne les femmes qui ont déjà eu des facteurs de risque ou qui ont déjà présenté un diabète gestationnel lors de précédentes grossesses, ce test doit être effectué dès la première consultation. Quand il est négatif, il doit être renouvelé environ à 25 semaines d’aménorrhée, voire plus tard.Le test de O’Sullivan est considéré comme positif quand la glycémie est égale ou supérieure à 7,7 mmol par litre, soit 1,40 g par litre. Ce test, qui n’est pas obligatoire en France, doit être effectué chez toutes les femmes enceintes, ainsi que le recommande de l’association américaine des gynécologues obstétriciens.

    Traitement

    Traitement

    Il est en tout point comparable à celui d’un diabète en dehors de toute grossesse.L’utilisation de l’insuline (sous surveillance de l’endocrinologue : spécialiste des hormones) en collaboration avec le gynécologue ou le médecin généraliste, est nécessaire.

    Évolution

    Complications

    Retentissement de la grossesse sur le diabèteLe diabète entraîne des complications essentiellement sur la circulation. On utilise le terme d’angiopathie du diabète pour définir cela. Il s’agit de macro-angiopathies, c’est-à-dire susceptibles de toucher les gros troncs (les grosses artères) et les coronaires. La micro-angiopathie intéresse essentiellement les capillaires (petites artères) de la rétine, des reins et des nerfs. Ces pathologies sont d’autant plus importantes que le diabète est ancien et surtout mal équilibré.En ce qui concerne la rétinopathie, on constate un risque d’aggravation pendant la grossesse, ce qui nécessite un traitement dit de photocoagulation au laser. Une hémorragie peut survenir durant l’accouchement, justifiant une césarienne de façon prophylactique (en prévention). C’est la raison pour laquelle une consultation avant le début de la grossesse par une équipe spécialisée (obstétricien et ophtalmologue) est nécessaire. Il faut commencer un traitement par l’insuline associé à une surveillance intensive, si elle n’était pas déjà mise en place.L’atteinte coronarienne et l’atteinte des vaisseaux rénaux (qui heureusement est rare) constituent des contre-indications à la grossesse et nécessitent une interruption de celle-ci.Retentissement du diabète durant la grossesse1)Sur le développement de l’embryon et du fœtus. Le diabète a un effet délétère non seulement durant la grossesse mais également avant la fécondation. La nidation (positionnement de l’ovule fécondé par le spermatozoïde dans la muqueuse de l’utérus) et l’embryogenèse (formation de l’embryon proprement dit) nécessitent un équilibre glycémique (un taux normal de sucre dans le sang). Au cours du premier trimestre de la gestation, c’est-à-dire au moment de l’organogenèse (formation des organes), les malformations (5 à 20 %) touchent avant tout le cœur, les vaisseaux et le squelette osseux.Au cours du second trimestre, c’est-à-dire au moment où se poursuit la formation du système nerveux central, les risques de malformations concernent essentiellement le système nerveux.Au cours du troisième trimestre, correspondant à la maturation du fœtus, on constate chez la femme diabétique la survenue d’un hydramnios (quantité excessive de liquide amniotique : son poids dépasse 1 kg), un poids anormalement élevé du fœtus à l’origine difficultés à l’accouchement (dystocie). On constate également une hypoglycémie (baisse du taux de sucre) et une hypocalcémie (diminution du taux de calcium) dans le sang du nouveau-né. Le fait que le système pulmonaire ne soit pas totalement terminé (immaturité pulmonaire) augmente le risque de membranes hyalines. La maladie des membranes hyalines est due à un défaut de maturité des poumons (avant la 35e semaine de grossesse). La détresse respiratoire constatée est plus ou moins grave, mais d’autant plus sévère que l’enfant est né à distance du terme (date prévue de l’accouchement). D’autre part, la survenue de la maladie des membranes hyalines est favorisée par une souffrance du fœtus au cours de la grossesse ou pendant l’accouchement. Ce syndrome s’explique par la présence, à la surface des canaux aériens et des alvéoles pulmonaires, de membranes de consistance anormale : fibrinoïdes éosinophiliques. 2)Sur la mère. Le diabète augmente la fréquence des infections urinaires, le plus souvent asymptomatiques (la patiente ne présente pas de symptômes d’infection) d’où la nécessité de détecter cette pathologie par l’utilisation de bandelettes réactives (Néphur-test). Il est également à l’origine de dysgravidie (difficulté survenant durant la grossesse) qui nécessite la surveillance de la tension artérielle, du poids, du taux d’acide urique dans le sang (uricémie), la recherche d’œdème et la présence d’albumine dans les urines (albuminurie).Complications susceptibles d’atteindre les femmes enceintes diabétiquesL’hypertension artérielle gravidique, c’est-à-dire l’élévation de la tension artérielle durant la grossesse, est plus fréquente chez la femme enceinte diabétique que chez les femmes enceintes non diabétiques.La prééclampsie (toxémie gravidique avec convulsions) est également plus importante en cas de diabète gestationnel.Les femmes non diabétiques développant un diabète durant leur grossesse sont susceptibles de conserver un diabète insulinodépendant par la suite. Le chiffre est variable selon les équipes médicales.Complications susceptibles d’atteindre l’enfantLa mortalité périnatale est plus importante que pour une grossesse normale.Les bébés sont plus gros (macrosomie), ce qui constitue le risque principal du diabète gestationnel. Cette macrosomie est due à l’hyperinsulinémie (élévation du taux d’insuline) du fœtus, qui est elle-même favorisée par l’hyperglycémie (élévation du taux de sucre dans le sang). Les autres causes de macrosomie sont l’âge plus élevé de la patiente, la multiparité (avoir eu plusieurs enfants), le surpoids de la mère avant la grossesse (facteur plus important que le diabète gestationnel lui-même). Il existe d’autre part, à cause du facteur macrosomie, un risque plus important de dystocie (difficulté de l’accouchement) lié aux épaules. En effet, on constate chez ces enfants une disproportion entre la taille des épaules et du thorax par rapport à la tête.Le risque d’hypoglycémie (chute du taux de sucre dans le sang) est également présent, c’est la raison pour laquelle le taux de glycémie de la mère doit être bien corrigé avant l’accouchement.Enfin, il existe un risque de diminution du taux de calcium dans le sang, de polyglobulie (élévation du nombre de globules rouges et de globules blancs), d’hyperbilirubinémie (élévation du taux de la bilirubine dans le sang) et d’atteinte cardiaque (altération de la fonction diastolique).À long terme, les enfants nés de mère ayant présenté un diabète gestationnel ont un poids supérieur à la normale à partir de l’âge de 5 ans.Plus tard, ces enfants présentent une perturbation de leur métabolisme glucidique liée à l’insuline (risque de diabète insulinodépendant).

    Prévention

    Surveillance stricte accompagnée d’examens :

  • Fond d’œil
  • Bilan rénal (analyse de sang pour surveiller le bon fonctionnement des reins)
  • Bilan glucidique avec recherche de corps cétoniques nécessaire de façon à obtenir une glycémie la plus proche possible de la normale et pour éviter des problèmes d’hyperglycémie chez le fœtus
  • L’utilisation des antidiabétiques oraux (sous forme de comprimés) de la famille des sulfamides et des biguanides, doit être proscrite durant la grossesse.
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