Oesophage

Définition

Définition

L'oesophage est la partie du tube digestif qui relie le pharynx à l'estomac.

                                                                                   

Symptômes

Physiologie

L'oesophage est un tube souple et contractile, mesurant à peu près 25 cm de long quand il ne contient aucun aliment. Son diamètre est d'environ 2,5 cm.

Au-dessus de l'œsophage se trouve le larynx, et plus précisément le laryngopharynx, qui reçoit la nourriture en provenance de la bouche, et qui l'achemine vers l'œsophage situé en arrière de lui, après que l'épiglotte ait fermé l'entrée du larynx.

Il est globalement constitué de trois segments :

  • Cervical.
  • Thoracique.
  • Abdominal.

Après avoir fait suite au pharynx, au niveau de la sixième vertèbre cervicale, successivement l'œsophage, situé entre la trachée en avant, et le rachis ou colonne vertébrale dorsale en arrière, traverse (en ligne droite), tout d'abord, le médiastin (zone située entre les poumons et contenant le cœur et les gros vaisseaux), puis le diaphragme à travers le foramen de l'œsophage. 

Dans l'espace thoracique l'oesophage est longé par les deux nerfs pneumogastriques.

Il entre ensuite dans l'abdomen où il s'unit à l'œsophage par le cardia. A ce niveau existe un sphincter (ensemble de muscles circulaires) qui entoure l'orifice du cardia : le sphincter oesophagien inférieur, qui fonctionne comme une valve. Grâce au diaphragme, muscle qui l'entoure, le sphincter est fermé quand il n'y a pas déglutition (le fait d'avaler quelque chose). L'oesophage abdominal se situe en regard de la 11ème et de la 12ème vertèbre dorsale. 

L'oesophage est constitué de quatre couches :

  • La muqueuse de l'œsophage constituée de cellules qui recouvrent l'intérieur de celui-ci.
  • La sous-muqueuse et la muqueuse, forment des replis longitudinaux, qui disparaissent au moment du passage du bol alimentaire. La sous-muqueuse comporte des glandes oesophagiennes, qui sécrètent du mucus (sorte de glaire). Celles-ci libèrent leurs liquides au passage des aliments, qui appuient sur les glandes. Grâce à ce liquide, l'œsophage est lubrifié facilitant ainsi le passage du bol alimentaire.
  • La musculeuse, est constituée de muscles squelettiques (volontaires) pour son tiers supérieur, et d'un mélange de muscles squelettiques et de muscles lisses (automatiques) pour son tiers central. Son tiers inférieur contient uniquement des muscles lisses.
  • La dernière couche, la plus périphérique est non pas la séreuse, comme pour le restant du tube digestif, mais l'adventice, sorte de membrane fibreuse totalement constituée de tissu conjonctif (protéine de soutien et de remplissage de l'organisme).

La progression des aliments à l'intérieur de l'œsophage, est le résultat d'une activité complexe. Après avoir été avalé, la bouchée d'aliments mâchée et mélangée à de la salive, arrive au fond de la gorge, où elle pénètre dans l'œsophage, en traversant le sphincter supérieur qui s'ouvre brièvement. Le bol alimentaire est ensuite transporté tout le long de l'œsophage, en direction de l'abdomen, et plus précisément de l'estomac grâce à des mouvements coordonnés : le péristaltisme oesophagien. L'entrée des aliments à l'intérieur de l'estomac, s'effectue grâce à l'action du sphincter inférieur : le cardia, sous les ordres d'un système nerveux propre situé à l'intérieur de la paroi oesophagienne.

Physiopathologie

  • Les brûlures oesophagiennes entraînent quelquefois une diminution du calibre de l'œsophage.
  • L'inflammation de la muqueuse de l'œsophage, appelée oesophagite, est quelquefois la conséquence des troubles de la déglutition, et de douleurs.
  • La présence de diverticules, à l'intérieur de l'œsophage, constitue des poches susceptibles d'accueillir des aliments qui sont quelquefois sources de troubles digestifs. Les diverticules de l'oesophage, sont des hernies de la muqueuse de l'oesophage à travers les couches musculeuses, c'est-à-dire la paroi musculaire de l'oesophage.
  • Il faut distinguer : 
    • Le diverticule de traction, qui est un diverticule moyen ou petit, situé au milieu du thorax, en regard de la bifurcation de la trachée et qui est le résultat de traction de cônes de la paroi de l'oesophage par un ganglion anormal, entre la trachée et les bronches. Les diverticules de tractions ne sont pas pathologiques.
    • Le diverticule de pulsion qui est le résultat de la pression, quand le patient déglutit c'est-à-dire (il avale). Ce type de diverticule met en jeu le pronostic vital (évolution péjorative). Ces diverticules sont situés à l'extrémité supérieure de l'oesophage, c'est le cas de diverticules de Zenker, ou diverticule pharyngo-oesophagien, appelé également crico-pharyngien, situés au niveau de la partie la plus distale de l'hypopharynx. Les diverticules de pulsions sont constitués, également de diverticules épiphréniques, situés au-dessus du diaphragme et pouvant entraîner une augmentation très importante de l'espace situé derrière le coeur. Les diverticules de pulsion, entraînent des régurgitations, c'est-à-dire des renvois, et une dysphagie c'est-à-dire des difficultés à avaler. Quelquefois le patient présente également une cachexie, c'est-à-dire une fatigue intense. Les régurgitations ont lieu durant la nuit, et sont susceptibles d'entraîner une pneumonie (atteinte de l'appareil pulmonaire) à cause de l'aspiration des particules d'aliments contenant des microbes, particules qui ont séjourné dans la poche du diverticule. Les radiographies confirment le diagnostic grâce au transit baryté. Les diverticules oesophagiens qui sont quelquefois à l'origine d'une fistule entre l'oesophage et les bronches, peuvent être réséqués au cours d'une intervention chirurgicale. Le diverticule de Zenker, est quelquefois traité de manière externe, généralement en effectuant une diverticulectomie, c'est-à-dire une ablation du diverticule avec ou sans myotomie (incision des muscles) ou du crico-pharynx. L'approche endoscopique des diverticules, se fait de plus en plus, à la place de l'abord externe (intervention chirurgicale classique). En ce qui concerne les diverticules, dont la taille est supérieure à 3 cm, le traitement endoscopique en deux temps s'avère quelquefois utile.
  • Les rétrécissements oesophagiens sont le plus souvent de nature inflammatoire. Ils font généralement suite à un processus tumoral, et entraînent des difficultés à la déglutition (dysphagie). Ils sont quelquefois la conséquence d'une inflammation de la muqueuse oesophagienne, résultant elle-même d'une tumeur quelquefois bénigne.
  • L'achalasie de l'œsophage, est une difficulté de déglutition entraînant une stagnation des aliments dans l'œsophage qui se dilate exagérément. L'achalasie du cardia, étudiée par Tiprez et Ryckewaert en 1928, apporte des explications sur la dilatation de l'oesophage.
  • Les tumeurs de l'œsophage sont le plus souvent malignes, et correspondent à un cancer. Il s'agit de tumeurs qui se développent au niveau de la muqueuse de l'œsophage, sous la forme d'un carcinome épidermoïde (survenant dans la partie supérieure de l'organe). La cause du cancer de l'œsophage est le plus souvent une intoxication (tabac, alcool). Le symptôme le plus fréquent, survenant à la suite d'un cancer de l'œsophage, est une dysphagie d'abord intermittente, puis progressivement douloureuse. L'évolution se fait vers un affaiblissement de l'état général du patient. Les troubles de la motricité, sont essentiellement l'achalasie (l'oesophage ne possède plus la capacité de se relâcher). Les malformations congénitales de l'œsophage, et plus précisément les fistules oesotrachéales, correspondent à des communications anormales entre l'œsophage et la trachée.
  • L'atrésie de l'œsophage correspond à l'absence d'une partie de celui-ci. L'atrésie de l'oesophage du nouveau-né, est une malformation grave touchant environ 1 enfant sur 3000 à la naissance, et pouvant mettre la vie en danger, si aucune intervention chirurgicale n'est effectuée. Dans moins de 25% des cas, il s'agit d'un prématuré. L’atrésie constitue une interruption plus ou moins complète de l’œsophage. Cette malformation est associée à d’autres malformations de voisinage, essentiellement au niveau du cœur. En cas d’impossibilité de passage de la salive dans l’œsophage, celle-ci effectue une " fausse route" aboutissant dans les poumons et entraînant des problèmes d’infection respiratoire.
  • Une fistule (passage) trachéo-œsophagienne, entre la partie supérieure de l’œsophage, et la trachée, est généralement associée à cette malformation de l’œsophage. Dans ces conditions, le lait, et les sécrétions acides de l’estomac, peuvent également arriver directement dans les poumons. A la naissance, le bébé présente :
    • Des cris à peine perceptibles.
    • Une agitation incessante.
    • Une hypersalivation (on appelle cela un " enfant-escargot " car il bave beaucoup).
    • Une toux.
    • Une cyanose (coloration bleue de la peau).
    • Une régurgitation (retour dans la bouche d’aliments non digérés).
    • Une difficulté respiratoire pouvant aller jusqu’à la détresseLe diagnostic est obtenu par le dépistage systématique, effectué à la naissance. L'introduction d'une sonde dans la narine, est impossible dans sa totalité, car elle vient buter sur le cul-de-sac oesophagienLe traitement est uniquement chirurgical, il a pour but de rétablir le passage entre les deux segments de l’œsophage. Pour cela, l’enfant est transporté en urgence, en service de réanimation chirurgicale néonatale, en position semi-assise, permettant ainsi de diminuer le reflux du liquide gastrique vers les poumons. Une radiographie est effectuée, et permet d’évaluer les possibilités de l’intervention, en visualisant le cul-de-sac de l’œsophage, ainsi qu’une éventuelle fistule. L'intervention chirurgicale est envisagée, à condition que l’enfant soit susceptible de la supporter. Pour cela, il ne doit pas exister d’infection pulmonaire, et son poids doit être suffisamment élevé. Dans ces conditions, l’intervention pourra être pratiquée en une seule fois.
  • Le syndrome de Barrett est l'association d'une hernie hiatale et d'un ulcère (de nature peptique c'est-à-dire relative à la pepsine ou à son action) de la partie basse de l'oesophage, au niveau de la  zone où la couche des cellules tapissant l'oesophage, est remplacée par un épithélium de type glandulaire, que l'on rencontre habituellement au niveau de l'estomac. La pepsine est une enzyme qui est sécrétée par les cellules de la muqueuse de l'estomac. Elle possède la capacité de décomposer les protéines, et de les transformer en peptones (substance de nature protéïnique qui résulte de l’action d’enzymes sur les protéines). On constate quelquefois, une dégénérescence de cet épithélium, en adénocarcinome. L'adénocarcinome est une formation maligne qui se développe à partir de tissus glandulaires ou en adopte l’aspect.
  • L'oeesophagorragie (terme issu du grec oïsophagos : oesophage est rhêgnumi : je jaillis, en anglais oesophageal haemorrhage) est un écoulement de sang, ayant lieu au niveau de la couche des cellules recouvrant l'intérieur de l'oesophage (muqueuse oesophagienne).
  • L'avaleur de sabre fait pénétrer réellement la lame à l'intérieur de son oesophage tout d'abord, puis dans une partie de l'estomac. Pour cela il est nécessaire de maintenir la tête en arrière de façon à rendre l'oesophage le plus rectiligne possible. D'après les professionnels qui effectuent ce geste, il est nécessaire de bien manger afin de dilater l'oesophage. Il s'agit d'une pratique qui est susceptible d'entraîner l'apparition de traumatismes directs de l'oesophage, et de l'estomac à type de plaies et d'hémorragies. L'évolution peut d'ailleurs être, dans certains cas péjorative (décès), pour l'individu qui avale un sabre ou une épée entre autres.
  • Le terme cardiospasme utilisé parvon Mikulicz en 1904, issu du grec kardia : cardia et spasmos : spasme, en anglais cardiospasm, appelé également phrénospasme, rétrécissement essentiel cardio-cesophagien désigne une succession de contractions, survenant sous forme de spasmes, concernant le cardia, et s'opposant au passage des aliments à l'intérieur de l'oesophage dans l'estomac. Le cardiospasme est susceptible d'entraîner, après un certain temps, une inflammation de l'oesophage (oesophagite), et une dilatation de celui-ci, aboutissant finalement à une dénutrition générale.
  • La dysphagia lusoria (du latin lusoria : le jeu), a été décrite pour la première fois par Bayford en 1789. Ce nom provient du fait que cet auteur pensait qu'il s'agissait d'un jeu de la nature. En réalité, il s'agit d'une dysphagie (difficulté à avaler), qui est le résultat d'une malformation de la crosse aortique. En effet, au cours de cette maladie la crosse de l'aorte est double, complète ou incomplète.  Parfois une des branches aortique encercle, et comprime l'oesophage, plus rarement la trachée (la maladie portant alors le nom de arteria lusoria). Le plus souvent l'artère sous clavière droite, est anormale, naissant de l'aorte en aval de la sous clavière gauche, et croisant de manière transversale l'oesophage de gauche à droite, en arrière de lui. Cette maladie qui survient le plus souvent vers l'âge moyen de la vie, entraîne peu ou pas de symptômes.

Examen médical

Examen physique

Le réflexe œsophago-salivaire, étudié par Roger en 1904, en anglais œsophagosalivary reflex, correspond à un sécrétion d'une quantité très importante de salive, qui est due à l'excitation de l'oesophage, excitation de nature mécanique. Ce type de réflexe est le résultat stimulation du nerf pneumogastrique.

Technique

L'opération de Nissen, appelée également fundoplication ou fundoplicature, est une intervention chirurgicale ayant pour but de corriger un reflux à l'intérieur de l'oesophage. Il s'agit de l'intervention anti-reflux, qui est la plus fréquemment utilisée. En effet, le choix entre le traitement médical proposé pour une longue période, et une intervention chirurgicale, n'est pas quelque chose de facile, c'est la raison pour laquelle il faut étudier individuellement chaque patient pour trouver la meilleure solution donc la meilleure technique.

Le reflux gastro-oesophagien, est un problème relativement fréquent, qui n'est pas toujours possible de traiter médicalement. C'est la raison pour laquelle, on a souvent recours à une intervention chirurgicale qui porte le nom de fundoplicature de Nissen. Cette technique chirurgicale, consiste à créer, autour de l'oesophage, une espèce de manchon . Pour cela, on utilise la partie haute de l'estomac qui vient entourer, et le bas de l'oesophage s'opposant ainsi à la remontée du liquide contenu dans l'estomac. Pour les spécialistes, cette partie haute et gauche de l'estomac, porte le nom de fundus, elle prévient le reflux oesophagien.

L'œsophagostomie (terme issu du grec oïsophagos : œsophage et stoma : bouche, en anglais oesophagostomy) désigne l'abouchement de l'œsophage à la peau. Ce terme ne doit pas être confondu avec celui d'œsophagotomie (du grec oïsophagos : œsophage et tomê : incision, en anglais oesophagotomy) qui est l'ouverture du conduit œsophagien obtenue chirurgicalement.

L'opération d'Heller (en anglais Heller's operation), appelée également oesophago-cardiotomie extra-muqueuse, myotomie ou cardiotomie extra-muqueuse, consiste à pratiquer une incision longitudinale à l'extérieur de la muqueuse de la tunique musculaire du cardia (orifice supérieur de l'estomac), et de la partie adjacente de l'oesophage sur une longueur d'environ 10 cm, parfois moins. L'opération d'Heller, se pratique quand un patient présente un mégaœsophage, c'est-à-dire un oesophage de trop gros volume. Quelquefois on constate un rétrécissement de la partie inférieure de l'oesophage.

L'œsophago-colo-gastrostomie de Vulliet mise au point en 1911, en anglais oesophagocologastrostomy, est une esophagoplastie faisant appel au côlon transverse, de façon à créer une anastomose (une réunion) entre l'œsophage et l'estomac.

L'œsophagoplastie (du grec oïsophagos : œsophage et plassein : façonner, en anglais goesophagoplasty) est le terme qui désigne les différentes interventions chirurgicales, qui ont pour but de remplacer une plus ou moins grande partie de l'œsophage qui est oblitéré. Ceci est obtenu, soit en pratiquant une plastie cutanée, soit en utilisant une partie de l'estomac, de l'intestin, et en particulier du jéjunum ou une portion de côlon. Chacun de ces morceaux d'organe est transplanté.

L'œsophago-dermato-colo-œgastrostomie, ​est une œsophagoplastie obtenue en utilisant une plastie cutanée qui est prolongée par une partie de côlon, le plus souvent de nature transverse.

L'œsophago-dermato-gastrostomie, en anglais Bircher's opération, est une intervention chirurgicale, appelée également opération de Bircher, effectuée pour la première fois en 1894. Il s'agit d'une œsophagoplastie qui est obtenue en utilisant un tunnel de peau. Le terme œsophagogastroplastie est l'opération qui a pour but de remplacer une partie plus ou moins importante de l'oesophage oblitéré (bouche). Cette intervention se fait, soit à l'aide d'une plastie cutanée, soit à l'aide d'une portion d'estomac. Quelquefois un morceau de jéjunum ou de côlon est transplanté.

L'œsophago-gastrostomie (en anglais oesophagogastrostomy) appelée également œsogastrostomie ou opération de Heyrovski est une intervention chirurgicale, ayant pour but de préparer un rétrécissement de l'oesophage. Son but est d'établir une anastomose entre la grosse tubérosité de l'estomac, qui est attirée au-dessus du point sténosé (obturé), et l'œsophage, ceci à travers une incision du diaphragme.

L'œsophago-jéjuno-gastrostomose appelée également stomie, en anglais oesophagojéjunogastrostomosis, appelée également opération de Roux, de Lausanne effectuée la première fois en 1907, est une intervention chirurgicale consistant à remplacer l'œsophage qui empêche les aliments de passer (à cause d'une oblitération de l'oesophage), par une partie de jéjunum qui est transplantée sous la peau recouvrant le sternum. Le chirurgien pratique une anastomose, entre d'un côté l'estomac et de l'autre l'extrémité supérieure de l'œsophage.

L'œsophago-jéjunostomie, en anglais oesophaeojejunostomy consiste à effectuer une anastomose termmo-terminale entre l'oesophage et le jéjunum. Cette intervention chirurgicale se pratique quand un patient souffre d'un cancer du cardia ayant la caractéristique d'être iréséquable. Le terme résection désigne opération chirurgicale qui consiste à enlever un fragment ou la totalité d’un organe ou d’un tissu. Cette intervention se pratique également après une gastrectomie totale (on retire la totalité de l'estomac) de façon à établir une continuité du tube digestif.

L'œsophagoplastie (terme tiré du grec oïsophagos : œsophage et plassein : façonner, en anglais oesophagoplasty) désigne les diverses interventions chirurgicales ayant pour but de remplacer une partie plus ou moins importante de l'œsophage qui est bouché. Ceci est obtenu soit en pratiquant une plastie cutanée soit en remplaçant la partie de l'oesophage que l'on a retiré par une portion d'estomac ou encore de jéjunum voire de côlon transplanté.

Examen complémentaire

  • La radiographie, après absorption de produit de contraste, ainsi que la fibroscopie (visualisation de l'intérieur des cavités de l'abdomen grâce à l'utilisation d'un tube souple muni d'un système optique) appelé l'oesophagoscopie, et la manométrie qui permet de mesurer la pression, la force et la fréquence des contractions qui sont exercées par l'oesophage, sont des examens complémentaires qui permettent l'investigation de cet organe.
  • L'image en chaussette est l'aspect radiologique résultant d'un méga-oesophage au stade de la dilatation. Il s'agit d'une image en forme de L que le radiologue observe au-dessus du défilé du diaphragme.
  • L'oesofibroscope est un appareil appelé également œsophago-fibroscope qui est utilisé pour explorer l'oesophage. Il est constitué d'un tube souple muni d'un système optique avec éclairage permettant de visualiser l'intérieur de l'oesophage.
  • L'œsophagofibroscope est le synonyme d'œsofibroscope désignant l'appareil utilisé au cours de l'œsophagofibroscopie ou de l'œsofibroscopie qui est la méthode d'exploration permettant de visualiser directement l'intérieur de l'oesophage en utilisant un fibroscope. Un fibroscope est une variété d'endoscope souple, c'est-à-dire un système lumineux constitué de fibres de verre ayant la capacité de conduire les rayons lumineux, et destiné à l'exploration de certains conduits ou de certaines cavités du corps.

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