Herpès génital

Grec : herpein : inventer.

Définition

Le virus de l'herpès est contenu dans un seul réservoir : l'homme. C'est la raisons pour laquelle la transmission est donc interhumaine (entre personnes). Le virus de l'herpès possède une enveloppe qui lui confère une grande fragilité quand il se trouve à l'extérieur de l'organisme. La contamination par l'eau est improbable également.

Épidémiologie

Une patiente est contagieuse pendant les poussées d'herpès car il existe une excrétion du virus dans l'appareil génital dès le début des symptômes et jusqu'à quelques jours après.

Il existe des périodes d'excrétion qualifiée d'asymptomatiques c'est-à-dire survenant alors que la patiente ou le patient ne présente aucun symptôme. Celles-ci ont lieu quelques jours avant et après la poussée et surtout en dehors de toute symptomatologie. À cet instant le risque de contamination est imparable.

La transmission du virus se fait par contact direct entre deux muqueuses (bouche) ou entre la peau et une muqueuse avec un sujet qui exprime le virus à l'occasion d'une primo-infection (voir plus loin). Cela peut également survenir au cours d'une récurrence. C'est la raison pour laquelle la contagion est particulièrement importante lors de la primo infection.

À l'opposé à l'air libre le virus est détruit très rapidement. Pour cette raison il existe donc peu ou pas de risque de contagiosité en ce qui concerne la cuvette de toilette ou les serviettes (en dehors du fait qu'il y a contact direct immédiat entre cet objet et une autre personne).

Physiopathologie

Pour les spécialistes, le virus de l'herpès est un virus à ADN qui appartient la famille des herspesviridae.

La première infection par le virus de l'herpès est favorisée par un délabrement (plaie) de la couche de cellules composant les muqueuses (couche de cellules recouvrant l'intérieur des organes creux) ou encore la peau (épithélium cutané).

La propagation de l'infection, vers le tissu nerveux constitué de cellules nerveuses proprement dit et plus spécifiquement de cellules sensitives innervant les territoires cutanés, se fait par l'intermédiaire d'une réplication (multiplication) des virus entraînant une lyse (destruction) de ces cellules épithéliales.

Pour résumer le virus est excrété (sécrété, fabriqué) au niveau :

Du col de l'utérus.
De la vulve.
De l'urètre.
Du pénis.
dDe l'anus.
De la bouche.

La sécrétion du virus est plus importante dans l'année qui suit une première infection par le virus et chez les femmes ayant eu 12 récurrences dans une année et dans les 7 jours qui précèdent et qui suivent une récidive.

On distingue classiquement deux variétés de virus responsables de l'infection de l'herpès génital :

1) Le virus herpès simplex de type 1 (HSV1) correspondant le plus souvent à l'herpès atteignant les lèvres et pouvant également être responsable de manifestations de l'appareil génital proprement dit. Cette infection génitale à HSV1 est de plus en plus fréquente (15 à 40 % des localisations génitales). Par rapport à l'infection par virus herpès simplex de type 2, le type 1 est plus symptomatique, autrement dit à l'origine de plus de signes visibles de la maladie. Se sont les pratiques sexuelles génitales qui favorisent le plus une infection génitale par ce type de virus. Le virus herpès simplex de type 1 touche préférentiellement le sexe féminin (risque pour une grossesse imminente) et plus spécifiquement les jeunes. Par rapport à herpès simplex de type 2, herpès de type 1 touche également les hommes jeunes.

2) Le virus herpès simplex de type 2 (HSV2) est responsable quant à lui est de 60 à 80 % de l'herpès génital récurrent (récidivant). Il est à l'origine d'un herpès plus sévère chez la femme et sa transmission se fait par contact direct à partir des muqueuses mais également de la peau quand un sujet est en primo-infection. La contamination peut également se faire à partir d'un sujet ne présentant aucun symptôme de l'infection par herpès virus simplex 2. La contamination se fait plus particulièrement entre l'âge de 20 à 30 ans. Le nombre de partenaires sexuels ainsi que la précocité du premier rapport sexuel sont des facteurs de risque non négligeables. Une infection par un virus du sida, un niveau socio-économique bas, des antécédents de maladies sexuellement transmissibles sont d'autres facteurs de risque à considérer. Les récidives par herpès simplex virus de type 2 sont plus fréquentes que pour l'herpès simplex virus de type 1. La primo infection est généralement relativement précoce mais malheureusement asymptomatique (sans signe) dans 80 % des cas. C'est la raison pour laquelle les patients et plus spécifiquement les patientes ne peuvent donc pas savoir s'ils ont été contaminés. Lors de la primo-infection le virus n'est pas éradiqué pour autant et peut persister toute la vie du patient, soit en demeurant sous une forme latente (quelquefois pendant au moins dix ans) soit être réactivé de façon plus ou moins apparente (on parle alors de poussées d'herpès plus ou moins identifiables).

Rapports entre l'infection par le virus de l'herpès et les autres virus ou autres pathologies. Une infection herpétique génitale est un facteur de risque pour l'acquisition et la transmission du sida. C'est la raison pour laquelle un patient présentant une symptomatologie ou une présomption d'infection par le virus herpès simplex doit bénéficier d'une sérologie (dépistage) du virus du syndrome d'immunodéficience acquise.
En ce qui concerne les autres maladies sexuellement transmissibles, le virus herpès simplex 2 ne favorise pas l'acquisition ni la transmission.
Un cancer du col de l'utérus l'herpès virus de type 2 ne semble pas accentuer le risque.

Aspect psychologique de l'herpès génital. Le plus souvent dans un couple, quand se révèle un herpès génital, il est nécessaire de prévenir les partenaires que cette infection peut être due à une résurgence autrement dit à une maladie herpétique existant depuis de nombreuses années et non pas due à une contamination par un autre partenaire. C'est une des raisons pour laquelle la maladie due à l'herpès génital doit être bien expliquée aux patients en insistant sur le mécanisme de la primoinfection est sur celui de la récurrence. Il est également nécessaire de reconnaître des épisodes même frustres de poussées de façon à ce que le couple puisse parler de risque de contagiosité et prendre des mesures paraissant les mieux adaptées à leur vie. Une des mesures préventives les plus importantes est bien entendu l'utilisation de protection la plus régulière possible en cas de récurrence fréquente ou en fonction de la peur du risque. L'information relative au risque de contagion concernant les rapports entre la bouche des organes génitaux, quand il existe un herpès buccal est également importante.

Symptômes

L'herpès génital ne touche pas que les parties génitales. Il peut également apparaître sur n'importe quelle autre partie du corps qui a été en contact avec des lésions génitales du partenaire. Les organes les plus touchés sont :

La vulve.
Le vagin.
Le col de l'utérus chez environ 50 % des femmes.
Le prépuce.
Le gland de la verge chez l'homme.
L'anus dans certains cas pour les deux sexes.

Les signes cliniques sont :

Des courbatures.
Des Céphalées (maux de tête).
Des vésicules en grappe fragiles ayant les caractéristiques de se rompre et de laisser derrière elles de petites ulcérations douloureuses quelquefois. Puis…
Un prurit (démangeaisons) plus précisément des picotements ou une sensation de brûlure sur le site de l'infection.
Une hyperthermie (élévation de la température).
Une asthénie (fatigue) plus ou moins importante.
Des douleurs abdominales qui semblent être plus fréquentes dans le sexe féminin (20 à 80 % des cas).
En ce qui concerne une éventuelle grossesse, tout antécédent d'herpès peut être signalé. Toujours pendant la grossesse le traitement n'est pas contre-indiqué durant toute la durée de celle-ci. Le risque de transmission à l'enfant dans les trois premiers trimestres de la grossesse et tout particulièrement lors de l'accouchement nécessite une césarienne quasi systématiquement.

Analyses médicales

La mise en culture du virus après prélèvement permet d'isoler celui-ci. Il s'agit là de la méthode de référence.

Le virus étant sensible à la chaleur, au mode de prélèvement ainsi qu'à la qualité de la conservation, les résultats, les analyses doivent être faits directement au laboratoire (les résultats demandent parfois plusieurs jours).

Pour les spécialistes, de l'utilisation des anticorps monoclonaux après 24 heures de culture, dépend la mise en évidence des antigènes HSV de l'intérieur des cellules infectées.

La recherche des antigènes peut également se faire par la technique d'immunofluorescence (mise en évidence du virus et de son sous-titre) soit par Elisa.

Evolution de la maladie

Après l'apparition des vésicules, s'installe une croûte qui va tomber.

Des lésions à distance sont également possibles dans environ 20 % des cas aux membres inférieurs, aux doigts, aux faces, à la bouche.

Complications de la maladie

Des complications à type de rétention d'urine, de paresthésies (sensation de fourmillements) des membres inférieurs (syndrome de la queue de cheval) sont possibles. On retrouve le plus souvent chez les patients lors des épisodes infectieux, un antécédent de fatigue, de stress, une autre infection etc.. Cette cause déclenchante est à l'origine de ce que l'on appelle la récurrence se caractérisant par un nouvel épisode d'infection susceptible de survenir après une période plus ou moins longue. Cette récurrence touche environ 85 % des patientes et s'explique par la réplication (multiplication) du virus qui finit par gagner l'épithélium (couche de cellules) en surface et par un mécanisme de transmission utilisant les cellules nerveuses (voir ci-dessus). En cas de récurrence, l'évolution est dans ce cas raccourcie d'environ une semaine voire quelques jours au plus). Le plus souvent cette récidive infectieuse passe inaperçue (on dit qu'elle est asymptomatique) ou alors elle est qualifiée de paucisymptômatique (donnant lieu à peu de symptômes) ce qui est plus fréquent.

Etant donné l'évolution relativement rapide de quelques jours de la poussée herpétique, le corps médical est confronté parfois à certaines difficultés diagnostic. En effet, il n'existe plus aucun symptômes au moment de l'examen de la patiente. On retrouve uniquement quelques croûtes qui ont persisté dans le meilleur des cas. Les autres manifestations cliniques (symptômes) sont banales, ce peut être :

Des fissures.
Des démangeaisons.
Une brûlure en urinant.
Une irritation.

Diagnostic différentiel

Parfois, mais dans ce cas les douleurs sont beaucoup moins importantes, l'herpès génital est confondu avec une mycose (infection par des champignons). Sinon, la présence de vésicules en bouquets et d'ulcérations permet de poser le diagnostic avec quasi-certitude.

Chez certaines patientes une infection herpétique est confondue avec une sciatique (on parle alors de pseudo- sciatique) s'expliquant par l'atteinte des nerfs cutanés.

L'herpès génital est la première cause d'ulcère cutané dans les pays développés.

Traitement

Celui-ci est d'autant plus efficace qu'il est appliqué dès l'évocation des premiers symptômes de la résurgence de l'infection herpétique. C'est la raison pour laquelle il faut éduquer les patientes et leur apprendre à reconnaître les symptômes annonciateurs d'une récidive (résurgence).

Les conseils d'hygiène peuvent également être respectés pendant les poussées d'herpès.

L'utilisation d'antalgiques (antidouleurs) est autorisée en association avec le traitement antiviral pour permettre d'améliorer la qualité de vie des patientes.

Le traitement par voie générale comporte de l'Aciclovir orale sous forme de Zovirax. Ce traitement a fait la preuve de son efficacité sur la douleur ainsi que sur le délai de guérison et la durée pendant laquelle était présent le virus dans l'organisme. La dose prescrite est de 100 mg 5 fois par jour pendant dix jours ou bien 5 mg par kilo trois fois par jour pendant 5 à 10 jours par voie intraveineuse.

Le valaciclovir (zelitrex) est utilisé par voie orale (comprimés) à raison de 500 mg deux fois par jour pendant dix jours.<

Il est conseillé de traiter les épisodes récurrents quand il existe une gêne ou un risque de contagion. Dans ce cas il est utilisé l'Aciclovir à raison de 200 mg 5 fois par jour pendant cinq jours ou le valaciclovir à deux prises pendant cinq jours.

Le traitement local n'a pas fait la preuve de son efficacité.

Il est impossible de fixer avec certitude une durée de traitement.