Hépatite virale C

Généralités

Le virus de l'hépatite C, pour lequel le terme de hepacavirus ou hepacivirus avait été également proposé, semble affecter uniquement l'homme et les grands singes anthropoïdes de mœurs arboricoles et dont les diverses races vivent en Afrique, de la Guinée aux grands lacs, le chimpanzé.
Environ 150 millions de personnes (probablement plus) sont contaminées dans le monde et 80% environ des affections chroniques sont susceptibles de se compliquer de cirrhose ou de cancer. En France, 600 000 à 700 000 personnes posséderaient des anticorps contre le virus. Parmi ces personnes, 400 000 à 500 000 seraient virémiques (chez lesquelles il est possible de détecter de l'ARN du virus).

6 génotypes ont été mis en évidence mais seulement 3 de ces génotypes sont à l'origine de la presque totalité des hépatite C chroniques.

En ce qui concerne la France, le génotype 1 B est la cause la plus fréquente d'hépatite virale C. D'autres génotypes tels que le 2a et le 3a sont également fréquents.

Le virus de l'hépatite C est responsable d'à peu près 20 % des cas d'hépatite aiguë (évoluant relativement rapidement) et de 70 % des cas d'hépatite chronique.
L'hépatite chronique C est source de cirrhose et de cancer primitif du foie de type carcinome hépatocellulaire.
D'autre part, la cirrhose, quand elle est décompensée, est la première cause de transplantation de foie en Europe.

HÉPATITE C : SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC

Certains patients, le plus souvent jeunes, atteints par une hépatite C chronique, ne présentent aucun symptômes et l'affection se caractérise alors par une atteinte hépatique minime s'accompagnant d'ARN du virus détectable toujours par PCR associé de transaminases à peine élevées.
Quelquefois, le taux de transaminases fluctue et redevient passagèrement normal.
Si on effectue une biopsie du foie chez ces patients, on remarque une légère perte d'élasticité hépatique et quelques zones montrant une activité du virus.
Ce groupe représente à peu près 50 % des patients ayant une hépatite C chronique.
L'évolution est relativement bonne et le risque de présenter à long terme une cirrhose n'est pas très élevé.

D'autres individus également asymptomatiques (sans symptômes) ont une atteinte hépatique chronique modérée ou sévère avec une élévation des transaminases plus importante que pour les individus appartenant aux groupes ci-dessus. Ils représentent à peu près 25 % des patients atteints d'hépatite chronique C et sont difficiles à distinguer de ceux qui ont une hépatite chronique minime. Contrairement aux deux groupes décrits ci-dessus, certains d'entre eux présentent une fatigue n'ayant aucun rapport avec l'intensité de l'affection hépatique.Dans 20 % des cas environ, l'hépatite évolue vers la guérison spontanée. Pour les autres 80%, l'évolution se fait vers la chronicité. Parmi ces individus, 35 % ont une cirrhose après une période de dix à quinze ans. Puis, la cirrhose risque d'évoluer vers une insuffisance hépatique susceptible d'aboutir à une défaillance de fonctionnement du foie ou est quelquefois associée à un cancer hépatocellulaire de type carcinome (2 à 6 %). On définit une hépatite chronique par rapport à une hépatite aiguë en fonction de l'élévation du taux des transaminases si celle-ci dure plus de six mois. Pour certaines équipes de gastro-entérologues spécialisés en hépathologie (maladies du foie), des atteintes rénales peuvent être associées.

TRANSMISSION DE L'HÉPATITE VIRALE C

La transmission de l'hépatite virale C se fait avant tout par le sang.
La toxicomanie intraveineuse, les transfusions de dérivés de produits sanguins (avant 1990), l'hémodialyse, les infections nosocomiales (lors d'endoscopie entre autres), certaines techniques de soins (acupuncture entre autres), les tatouages, les percements divers, la chirurgie dentaire, le partage d'objet de toilette et plus rarement les contacts sexuels ou encore la transmission au moment de l'accouchement entre autres peuvent être à l'origine d'une hépatite virale C.

SYMPTÔMES DE L'HÉPATITE C

L'hépatite C aiguë est le plus souvent asymptomatique, c'est-à-dire que le patient infecté par le virus de l'hépatite C ne présente aucun symptôme. Ceci explique que le diagnostic est le plus souvent effectué à un stade tardif de l'affection.

L'incubation est d'environ 7 à 8 semaines mais peut être très variable : c'est la période silencieuse correspondant au développement dans l'organisme des virus à l'origine de l'hépatite mais qui ne se manifeste pas encore par des symptômes. Cette période se situe entre la contamination (contact avec le germe : contagion) et l'apparition des premiers symptômes de cette maladie (invasion).

Dans environ 20 % des cas, les patients présentent un ictère (jaunisse). Quand l'hépatite est due à un usage de drogues par voie intraveineuse (UDIV), l'ictère semble plus rare.

Les autres symptômes, qui sont semblables à ceux observés au cours d'autres hépatites virales, sont :

• une asthénie (fatigue)
   
• des nausées
   
• des douleurs de l'hypochondre droit
   
• des urines foncées et un ictère dans 20 % des cas

L'interrogatoire recherche une possibilité de contamination (intervention chirurgicale y compris dentaire, transfusion sanguine, toxicomanie, rapport sexuel non protégé, etc.), une contamination par un autre virus (VIH, herpès, etc.), une intoxication alcoolique, une incarcération, etc …

DIAGNOSTIC DE L'HÉPATITE C

Examen physique

L'examen du patient par le médecin recherche (liste non exhaustive) :

• une augmentation de volume du foie (hépatomégalie)
   
• des signes de troubles de la coagulation tels que des saignements des gencives (gingivorragies) spontanés ou après brossage
   
• une ascite (collection de liquide dans l'abdomen)
   
• des oedèmes des membres inférieurs
   
• des traces d'injection intraveineuse

Examens de laboratoire

Un bilan complet est nécessaire : il comprend entre autres :

• un dépistage viral autre que celui de l'hépatite C (hépatites et VIH)
   
• le dosage de la bilirubine libre et liée
   
• la PCR : technique permettant d'augmenter en laboratoire le nombre des copies d'une séquence d'ADN par duplication. Le premier marqueur de l'infection par un virus de l'hépatite C est l'apparition de l'ARN de ce virus détectable dans le sang par cette technique dès la première semaine après la contamination. Autrement dit, cette technique permet, en faisant intervenir une enzyme particulière (l'ADN polymérase), d'augmenter la quantité d'ADN et plus précisément le gène ou le fragment de gène qui provient du prélèvement que l'on désire étudier en laboratoire. Ceci peut s'effectuer dès la première semaine après la contamination. Les anticorps dirigés contre le virus de l'hépatite C sont détectables au stade aigu d'une hépatite chez la presque totalité des malades. Néanmoins, chez certains patients, il arrive que la séroconversion survienne plus tard, c'est-à-dire une ou plusieurs semaines après l'élévation des enzymes hépatiques (transaminases) survenant elle-même après l'apparition des symptômes. Quand le test de PCR est négatif, il est très improbable que la transmission de l'infection par un porteur d'un anticorps anti-hépatite C puisse se faire.
   
• les transaminases : elles sont environ dix fois supérieure à la normale chez de nombreux patients mais des valeurs plus basses sont possibles. Les transaminases s'élèvent avant qu'apparaissent les premiers symptômes.
   
• le dosage des Gamma GT
   
• le dosage de la ferritine
   
• le dosage des immunoglobulines
   
• le dosage des CDT (preuve d'une alcoolisation récente)
   
• le dosage des triglycérides
   
• le dosage de certains facteurs fabriqués par le foie et entrant dans le processus de la coagulation du sang (TP, plaquettes)
   
• le dosage de l'alphafœtoprotéine

Si le patient guérit de son hépatite C, les transaminases parviennent à se normaliser et le laboratoire ne détecte plus l'ARN du virus. Les anticorps dirigés contre le virus de l'hépatite C continuent à diminuer doucement mais restent néanmoins détectables pendant une longue période (plusieurs années). Quand l'hépatite C devient chronique, les transaminases sont susceptibles de se normaliser ou d'être légèrement élevées. L'ARN du virus de l'hépatite C est resté détectable dans le sang du patient malgré une négativation transitoire chez certains patients.

Examens complémentaires

La ponction biopsie hépatique (PBH) est un examen fiable qui permet de faire la distinction entre une hépatite chronique modérée ou sévère et une hépatite chronique minime. D'autre part, cet examen permet la prise en charge thérapeutique du patient et d'évaluer le pronostic de cette affection. Ce geste objective ce que l'on appelle le score Métavir montrant l'activité liée à la nécrose (destruction) et à l'inflammation secondaire à la présence du virus de l'hépatite C, et la fibrose (c'est-à-dire la perte d'élasticité) du tissu hépatique.

Le score Métavir simplifié peut se résumer sous la forme d'un tableau :

• Absence de nécrose et d'inflammation A0
   
• Absence de fibrose F0
   
• Présence minime de nécrose et d'inflammation A1
   
• Présence minime de fibrose F1
   
• Présence modérée de nécrose et d'inflammation A2
   
• Présence modérée de fibrose F2
   
• Présence sévère de nécrose et d'inflammation A3
   
• Présence sévère de fibrose F3
   
• Présence de cirrhose F4

TRAITEMENT DE L'HÉPATITE C

Quand un traitement est envisagé, il est recommandé de « typer » (préciser le type de virus en cause) la souche.

En effet, le type 1 est associé à une efficacité thérapeutique moindre par rapport aux types 2 ou 3 (d'après le guide des examens de laboratoire de Kamoun et Fréjaville).

Une mesure de la charge virale est également utile dans ce cas.
Pour les spécialistes et certaines équipes médicales : quand il existe une infection par une souche de type 1 et/ou une charge virale supérieure à 2 X 106 copies de ARN par ml, le traitement de première intention devra durer de six mois à un an voire plus. Par la suite, on mesure l'efficacité de ce traitement en recherchant le génome viral en utilisant une méthode qualitative 6 mois après le début et 6 mois après l'arrêt du traitement.
Le test de dépistage qui permet d'effectuer une recherche d'anticorps anti-hépatite C dans le sérum porte le nom de test Elisa. Il s'agit d'un test de troisième génération permettant de mettre en évidence des anticorps qui apparaissent dans le sérum seulement après 1 à 6 mois. Ces anticorps sont susceptibles de persister pendant des années.