Abcès du cerveau

Définition

Définition

Collection de pus située à l’intérieur du cerveau (intracérébrale) venant compliquer une infection.

Généralités

L’abcès cérébral survient soit par continuité (suite à un autre abcès situé à proximité) provenant de l’appareil otorhinolaryngologique (sinusite, otite, abcès dentaire, mastoïdite), soit à distance (25 %) et dans ce cas, il est dû à une cardiopathie (maladie cardiaque) congénitale, une infection de l’endocarde (couche de cellules recouvrant l’intérieur des cavités cardiaques), une infection pulmonaire ou abdominale, une infection osseuse, une inflammation de la vésicule biliaire, une pathologie du bassin, un érésipèle de la face, une infection du cuir chevelu, une dilatation des bronches, une métrite, un abcès du foie, une pyélonéphrite, une prostatite. Enfin, plus rarement, il fait suite à une intervention chirurgicale (varice oesophagienne, dilatation oesophagienne), à une télangiectasie, à un traumatisme crânien ou à une plaie par arme à feu (migration d’un fragment d’os).Depuis l’avènement des antibiotiques, l’abcès du cerveau est devenu une pathologie rare. Dans les services de neurochirurgie des hôpitaux des pays développés, environ 5 à 8 cas sont observés chaque année.Si le nombre n’est pas véritablement en augmentation dans ces pays, il n’en est pas de même dans les pays en voie de développement et tout particulièrement chez l’enfant dans les régions socio-économiques défavorisées, ceci d’autant plus que les patients sont atteints du sida ou présentent un déficit immunitaire. Le sexe masculin semble 2 fois plus touché que le sexe féminin et l’âge d’exposition se situe entre 30 et 45 ans. 25 % environ des abcès du cerveau se rencontrent chez les enfants de moins de 15 ans (cette pathologie est exceptionnelle chez l’enfant de moins de 2 ans).Une enquête portant sur les 50 dernières années a permis de préciser qu’environ 45% des cas d’abcès du cerveau étaient en rapport direct avec une infection d’une région voisine du cerveau (oreille, sinus) : les abcès faisant suite à une atteinte de l’oreille interne sont généralement situés dans les parties temporales du cerveau (lobes temporaux : sur les côtés du cerveau) ou au niveau du cervelet (en arrière). En cas de sinusite, les abcès cérébraux sont le plus souvent situés dans le lobe frontal (en avant). En ce qui concerne le nouveau-né atteint de méningite, il est essentiel de penser à un abcès du cerveau, particulièrement quand le germe en cause est Gram négatif (Citrobacter, Protéus sp). Toujours chez l’enfant, une cardiopathie cyanogène (déficit de l’oxygénation des tissus) est reconnue dans 5 % à 15 % des cas d’abcès cérébraux. Parmi ces pathologies, il faut citer la tétralogie de Fallot qui est la malformation la plus fréquemment en cause. Parmi les autres pathologies cyanogènes, citons le foramen ovale persistant, la communication interauriculaire, la transposition des gros vaisseaux.

Symptômes

Symptômes

Un abcès cérébral peut s’installer soit insidieusement (et passer inaperçu), soit brutalement (abcès fulminant). Dans la majorité des cas (environ 75 %), les signes cliniques (symptômes) durent environ 15 jours. Ces symptômes vont dépendre de nombreux facteurs comme l’importance de l’infection (virulence des agents infectieux), l’immunité du sujet et la localisation des abcès.Les signes décrits ci-après touchent seulement 1/3 des patients :Élévation de la tension intérieure du crâne (hypertension intracrânienne) à l’origine de nausées et de vomissements en corrélation directe avec l’abcès du cerveauHyperthermie (élévation de la température corporelle) chez environ la moitié des patients (mais chez environ 80 % des enfants).Céphalées (maux de tête) chez environ 70 % des patients. Les céphalées sont caractéristiques des abcès du cerveau siégeant dans le lobe frontal.Crises d’épilepsie chez environ 25 à 50 % des patients Somnolence, convulsions et autres anomalies neurologiques : ces signes sont en rapport direct avec la localisation de l’abcès à l’intérieur du cerveau. Il peut exister également une hémiplégie (paralysie de la moitié du corps), une hémianopsie (perte ou diminution de la vue dans une moitié du champ visuel d’un oeil ou le plus souvent des 2 yeux), un nystagmus (mouvements involontaires d’oscillation de faible amplitude et de rotation du globe oculaire), une ataxie (perte de coordination des mouvements), des vomissements (en cas d’abcès du cervelet), une modification de la personnalitéOedème du fond de la l’œil observé au niveau de la papille (zone circulaire correspondant à la naissance du nerf optique). L’œdème ne s’observe que chez quelques patients seulement et il n’est pas en relation directe avec l’importance de l’abcès. Il semble exister néanmoins une relation étroite entre l’importance de cet œdème, les vomissements et les nausées.RemarqueLes abcès cérébraux survenant au niveau de l’hypophyse se manifestent par des céphalées, des troubles du champ visuel et un dérèglement endocrinien (hormonal).

Physiopathologie

L’abcès du cerveau n’est pas forcément unique. Il peut être multiple, et dans ce cas il s’agit d’un abcès métastatique (provenant d’une infection par l’intermédiaire du sang). Les abcès du cerveau dus à une cause locale sont presque toujours uniques. On constate un ramollissement de la substance cérébrale puis une nécrose (destruction) suivie de la constitution d’une poche de pus entourée d’une coque (capsule rigide) habituellement bien mise en évidence par l’I.R.M. Lorsque l’abcès survient rapidement, ses limites sont plus nettes que lorsqu’il survient de façon chronique. Dans les deux cas, on assiste à la constitution d’un oedème (collection liquidienne supplémentaire).

Examen médical

Labo

Ils montrent :Une hyperleucocytose (augmentation du nombre de globules blancs dans le sang) qui n’est pas spécifique et qui n’est pas présente chez tous les patients. La vitesse de sédimentation présente les mêmes caractéristiques. La PCR est également élevée mais non spécifique.Les hémocultures sont systématiques.

Examen complémentaire

Le scanner (avec et sans injection) et l’I.R.M. permettent de localiser l’abcès. L’image obtenue grâce à l’I.R.M. est typique et se présente sous la forme d’un anneau (pour les spécialistes : hypodense entouré d’une prise de contraste annulaire régulière. Une hypodensité variable correspond à l’œdème qui s’étend autour de l’anneau). Il ne faut pas confondre cette image avec une tumeur, un granulome, un infarctus cérébral, une encéphalite toxoplasmique, un hématome en voie de résorption.La scintigraphie utilisant des globules blancs marqués à l’indium 111 permet de confirmer le diagnostic. Néanmoins, l’utilisation de corticoïde (cortisone) entraîne parfois un faux négatif.Le scanner au thallium 201 par émission de photons simples est également utile.La ponction lombaire est contre-indiquée : elle permet en théorie de mettre en évidence un liquide céphalo-rachidien anormal, mais il existe un risque majeur de modifications morphologiques du système nerveux central à la ponction. C’est la raison pour laquelle un patient qui présente une élévation de la température et des signes neurologiques (en foyer) ne doit pas subir une ponction lombaire.

Cause

Cause

Les tissus constituant le cerveau ne sont pas particulièrement susceptibles d’être infectés. Au contraire, différents travaux ont montré que le cerveau est résistant à l’infection de façon générale. C’est la raison pour laquelle pour qu’un abcès cérébral se développe au contact d’un foyer infectieux, cela nécessite un autre foyer infectieux à proximité, entre autres. L’infection se propage par continuité à travers un tissu osseux servant de vecteur, ou une veine. Il existe des facteurs favorisant cette infection : une polyglobulie (augmentation du nombre de globules rouges dans le sang) et une hypoxie (insuffisance d’oxygénation des tissus). Cette polyglobulie est à l’origine d’une diminution de la vitesse de la circulation du sang (viscosité élevée) susceptible de préparer le tissu cérébral à de minuscules abcès à l’origine d’une infection survenant ultérieurement.Ce sont essentiellement les patients présentant un déficit immunitaire (sida, alcool, toxicomanie, etc…) qui sont les plus exposés. Les bactéries responsables font partie de la liste non exhaustive suivante :

  • Le staphylocoque doré, dans environ 15 % des cas, lié à un traumatisme crânien ou à une intervention chirurgicale
  • Bacteroides fragilis (embolie à l’origine d’un abcès pariétal : situé au-dessus du cerveau)Le streptocoque dans environ la moitié des cas (streptocoque milleri dont le streptocoque anginosus, streptocoque constellatus, streptocoque intermedus) en cas de sinusite frontale entre autres
  • Enterobacter
  • Escherichiacoli
  • Protéus (otite moyenne l’origine d’un abcès temporal)
  • Un champignon de type Toxoplasma gondii (patients atteints du sida), Candida, Aspergillus, Pseudallescheria boydii (noyade), Xylohypha bantianum (phaeohyphomycose)
  • Traitement

    Traitement

    Il fait appel à un traitement par antibiotiques associé à un geste chirurgical. Il s’agit de la ponction et de l’aspiration de l’abcès ou quelquefois de l’excision qui est complétée par l’utilisation d’antibiotiques et plus spécifiquement de pénicilline à fortes doses, généralement en association avec un phénicolé. Les patients sont ensuite mis sous traitements anticonvulsivants.L’utilisation des glucocorticoïdes (cortisone) comme traitement d’appoint est controversée. En effet, ces molécules sont susceptibles de diminuer l’action des antibiotiques sur le système nerveux central et de brouiller les informations obtenues par le scanner ou l’I.R.M. Les glucocorticoïdes sont utilisés uniquement chez les patients présentant une hypertension intracrânienne certaine ou suspectée. Dans ce cas, on a recours au mannitol ou à une hyperventilation.

    Évolution

    Complications

    Quand l’abcès s’ouvre dans un ventricule cérébral (cavité située au centre du cerveau et contenant le liquide céphalo-rachidien), on assiste à un tableau dramatique avec délire, convulsions, troubles de la motricité et évolution fatale en quelques heures. Dans les autres cas, l’évolution peut se faire vers une méningite purulente (inflammation des méninges avec présence de pus) s’accompagnant de convulsions et quelquefois d’un coma irréversible.La gravité de cette pathologie est directement en rapport avec l’état de conscience du patient. En effet, 5 % des patients présentant une obnubilation existe évoluent vers un décès. 80 % des patients présentant un coma profond ont une évolution fatale.Les séquelles neurologiques se rencontrent chez environ un peu moins de la moitié des patients. Des crises d’épilepsie sont observées chez 90 % des survivants.

    Diagnostic différentiel

  • Il ne faut pas confondre cette pathologie avec (diagnostic différentiel)Une méningite
  • Un abcès survenant au niveau de la dure-mère
  • Un anévrisme dû à un champignon
  • Une encéphalite
  • Une migraine avec des complications
  • Une hémorragie intracérébrale ou sous-arachnoïdienne
  • Un infarctus cérébral
  • Une thrombose du sinus veineux cérébral
  • Une tumeur cancéreuse primitive ou secondaire du système nerveux central
  • Termes et Articles associés