Galactorrhée

Définition

Définition

Une galactorrhée (en anglais ​galactorrhoea), est un écoulement de lait par le mamelon en dehors de l’allaitement normal de l'enfant, qui peut avoir lieu des deux côtés (bilatéraux), ou ne se produire qu’à travers un seul mamelon (unilatéral). Il est parfois nécessaire d’appuyer sur le sein pour faire sortir du liquide.

Généralités

La galactorrhée est une production persistante et inappropriée de lait, qui ne doit pas inquiéter. Un écoulement par le mamelon n'est pas synonyme de cancer du seinIl peut s'agir d'un phénomène normal (physiologique) même chez une femme après la ménopause.

Classification

Chez l’homme, l’hyperprolactinémie (excès de prolactine dans le sang) peut également se manifester et entraîner :

  • Une gynécomastie (développement excessif du tissu glandulaire et du tissu mammaire).
  • Une diminution de la libido.
  • Une impuissance.
  • Une oligospermie (faible nombre de spermatozoïdes dans le sperme) s’accompagnant de stérilité, et d’une chute du taux de testostérone dans le sang.

En cas de développement important de l’hypophyse, on peut voir apparaître des céphalées accompagnées ou pas de troubles visuels (essentiellement en cas d’adénome à prolactine).

  • Les ectasies canalaires secrétantes entraînent un écoulement le plus souvent de consistance épaisse et de coloration jaunâtre, contenant plus ou moins, du pus et quelquefois du sang à cause de l'inflammation des galactophores. Dans ce cas la radio pratiquée, met en évidence des minuscules calcifications (microcalcifications). Il s'agit d'un écoulement bénin.
  • Le papillome intracanalaire est susceptible d'entraîner l'apparition d'un écoulement contenant du sang mais celui-ci est bénin.
  • Les minuscules kystes (microkystes) sont également sources d'écoulements bénins et fréquents.
  • Après la ménopause, la galactophorite (inflammation des galactophores) dont l'emplacement habituel est modifié,  et l'inflammation du sein associée à la sécrétion de plasmocytes, sont source d'écoulements bénins également.

Les autres écoulements bénins sont le fruit d'une papillomatose diffuse susceptible d'évoluer vers une prolifération cancéreuse. Il en est de même de l'adénomatose érosive, ou l'adénome papillaire.

 

Symptômes

Physiologie

L'hormone qui est à l'origine de la fabrication lactée est la prolactine, sécrétée par la glande hypophyse (située à la base du cerveau, et reliée à l'hypothalamus dont elle reçoit les ordres). Il paraît logique de penser que l'augmentation de cette hormone, entraînera automatiquement une augmentation de la fabrication du lait. En fait, la sécrétion lactée nécessite une atmosphère hormonale relativement complexe. Ainsi, on peut rencontrer une élévation importante de prolactine sans avoir de sécrétion lactée, et inversement avoir une sécrétion lactée importante sans avoir de quantité élevée de prolactine dans le sang.

Physiopathologie

La nature du liquide qui s'écoule d'un mamelon n’est pas clairement définie. Un quart des femmes normales ayant eu des grossesses présentent des sécrétions mammaires pouvant n’avoir aucune signification clinique, c’est-à-dire ne correspondant à aucune pathologie. Néanmoins, un écoulement spontané a plus de signification qu’un écoulement provoqué.

  • La couleur blanche de l'écoulement traduit une composition lipidique (lipides : corps gras) permettant d'affirmer qu'il s'agit bien de lait.
  • La couleur verdâtre nécessite à priori d'effectuer une analyse.
  • La couleur rouge traduit la présence de sang (il faut alors s'assurer qu'il n'existe pas un cancer du sein).

Il est nécessaire de distinguer les écoulements du mamelon contenant du lait, ou ayant l'apparence du lait (écoulements lactescents) que l'on appelle galactorrhées et les écoulements non lactescents. Les pathologies mammaires c'est-à-dire les affections du sein concernées par les écoulements du mamelon correspondent à 5 % des pathologies du sein. De façon générale il faut se méfier d'un écoulement concernant un seul sein (risque de tumeur cancéreuse). D'autre part, le fait que l'écoulement survienne de façon isolée, c'est-à-dire sans autres symptômes et en particulier de tumeur, est un bon signe. 

Un écoulement de sang par le mamelon n'est pas synonyme de malignité, c'est-à-dire ne traduit par systématiquement la présence d'une tumeur cancéreuse du sein. En effet, dans un cas sur deux, un écoulement sanguin est bénin et dans un cas sur trois ans, un cancer n'entraîne pas d'émission de sang par le mamelon. En ce qui concerne les galactorrhées (le plus souvent bilatérales : concernant les deux seins), c'est-à-dire les écoulements lactescents, il est possible d'avancer que dans un cas sur trois,  elles sont le résultat d'une perturbation de la prolactine qui est une hormone de nature protéique, fabriquée par l’hypophyse et plus particulièrement son lobe antérieur (partie de l’hypophyse située en avant). L’hypophyse est la glande «chef d’orchestre» de l’organisme (elle régularise les autres hormones du corps). Dans certains cas, elles sont associées à une maladie bénigne du sein et plus rarement à une pathologie cancéreuse.

 

Épidémiologie

Dans environ 10 % des cas, un écoulement mamelonnaire indique la survenue d'un cancer du sein (en anglais breast cancer). Le plus fréquemment un écoulement contenant du sang est dû à un papillome intracanalaire sous-jacent.

Examen médical

Labo

Quand l'écoulement mamelonnaire est lactescent, et s'accompagne d'une stérilité ou d'une aménorrhée (absence anormale de règles), il est nécessaire de pratiquer un bilan de type prolactinémie, c'est-à-dire un dosage de la prolactine dans le sang, il doit avoir lieu le matin à jeun.

Les prélèvements et l'analyse de liquide lactescent provenant du mamelon apportent peu de renseignements. L'étude des cellules qui composent cet écoulement montre quelquefois la présence de cellules galactophoriques (provenant des galactophores : canaux et orifices des mamelons) ce qui traduit une pathologie bénigne le plus souvent. Par contre une biopsie pratiquée au niveau d'une éventuelle tumeur du sein apporte le diagnostic avec quasi-certitude.

 

Examen complémentaire

  • L'I.R.M. est venu remplacer le scanner, car le champ visuel permet de se prononcer sur la présence, ou l'absence d'une atteinte du chiasma optique (grec khiasmos, disposé en croix), le plasma optique correspond à la jonction en forme d’X des nerfs optiques au niveau du corps de l’os sphénoïde. Ce dernier est l’os de la tête formant le plancher central de la boîte crânienne. Ce croisement se fait au voisinage de la glande hypophyse. Elle stimule la croissance des glandes mammaires. Elle permet de déclencher la sécrétion (fabrication) du lait, et l’arrêt des règles après l’accouchement. Elle possède également la propriété d’entraîner une anovulation (absence d’émission d’ovules par les ovaires).
  • La mammographie.
  • L'échographie pouvant mettre en évidence la présence de microcalcifications et de modification des canaux, que ce soit en quantité, ou en morphologie (forme), ainsi que la présence de kystes, voire d'adénomes (tumeurs se développant aux dépens d'une glande).
  • La galactographie qui consiste à visualiser, grâce à la radiographie, l'état des canaux galactophores, n'est pas toujours facile à pratiquer. Elle apporte néanmoins des renseignements sur la localisation d'éventuels minuscules kystes.

Dans certains cas, les images radiologiques, quand elles sont bien interprétées par un spécialiste de la mammographie, font suspecter la présence d'une tumeur maligne. Ces images sont plus précisément ce que les spécialistes en radiologie, appellent des images d'arrêt brutal.

 

Cause

Cause

Les différentes causes d'une galactorrhée sont :

  • Syndrome de la nourrice, correspondant à la stimulation répétée des mamelons chez des femmes à grossesses multiples, et pouvant induire une galactorrhée avec une élévation minime de la prolactine.
  • Prise de nombreux médicaments qui agissent sur le système nerveux central comme certains neuroleptiques.
  • Tumeurs de l’hypophyse (appelées adénome à prolactine) qui sont classées en fonction de leur taille : on distingue les microadénomes dont la dimension est inférieure à 10 mm de diamètre, et les macro-adénomes dont la dimension est supérieure à 10 mm de diamètre.
  • Antagonistes de la dopamine (neurohormone essentiellement excitatrice), c’est-à-dire les médicaments ayant les effets contraires de ce neuromédiateur (méthyldopa). Ils ont une action contre la tension artérielle.
  • Certains anti-ulcèreux, (médicaments agissant contre les ulcères de l’estomac et/ou du duodénum) ayant une action antagoniste (contre) les récepteurs H2 comme la cimétidine, ou ranitidine.
  • Certains contraceptifs, notamment les oestrogènes.
  • Plus rarement, l’utilisation de médicaments à base d’opium ou de ses dérivés.
  • Aménorrhée (absence de règles). Il faut alors distinguer :
    • L'aménorrhée primaire, qui est l'absence  des règles à l'âge habituel de la puberté (en général vers 13 ans)
    • L'aménorrhée secondaire, qui est la disparition des règles depuis au moins trois mois chez une femme antérieurement réglée.

Les causes malignes d'écoulements mamelonnaires sont (liste non exhaustive) :

Traitement

Traitement

Le traitement d'une galactorrhée dépend de sa cause :

  • En cas d’adénome à prolactine, l’exérèse (on retire chirurgicalement l’adénome) en passant par le nez est recommandée dans les gros adénomes qui s’accompagnent d’autres signes cliniques.
  • La bromocriptine (médicament utilisé également dans la maladie de Parkinson, et dérivé de l’ergot de seigle) est utilisée après l’opération, quand il existe un hyperprolactinémie (élévation importante de prolactine dans le sang) résiduelle.
  •  Les microadénomes sont généralement traités par la bromocriptine à doses progressives tout en contrôlant la prolactinémie (quantité de prolactine dans le sang).
  • En ce qui concerne le traitement des écoulements mamelonnaires bénins, qu'il est nécessaire de surveiller cliniquement (par le médecin) et par des examens complémentaires (mammographie), il est possible d'utiliser des anti-inflammatoires non stéroïdiens (ne contenant pas de cortisone). Dans certains cas, il faut avoir recours à une antibiothérapie (utilisation des antibiotiques).
  • Le terme pyramidectomie (centrée sur le galactophore), appelée également galactophorectomie désigne l'exérèse (le retrait) au cours d'une intervention chirurgicale, du galactophore (canal transportant le lait) en entier. Un fil de repérage est positionné au niveau du mamelon. Ceci est pratiquée en présence d'un écoulement mamelonnaire alors que la palpation du sein ne met pas évidence de tumeur ni de lésions à la mammographie. La galactophorectomie est pratiquée à partir du mamelon. Après pénétration, on pratique un élargissement (d'où le nom de pyramide) ce qui permet de retirer l'ensemble du canal concerné.

Évolution

Évolution

La guérison survient habituellement après un an environ. Il est néanmoins nécessaire d’effectuer au moins une fois par an un scanner de la selle turcique, sorte de petite loge osseuse contenant l’hypophyse située à la base du cerveau. Les récidives sont relativement fréquentes. Il faut signaler que la bromocriptine est susceptible de favoriser une éventuelle grossesse qui peut, à son tour, entraîner un risque de poussée de l’adénome vers la fin.

Diagnostic différentiel

Un écoulement mamelonnaire doit pas être confondu avec la maladie de Paget qui est une affection rare, touchant le mamelon et s’observant chez les femmes à partir de 40 ans environ. Cette pathologie se caractérise au départ par une lésion de la peau semblable à de l’eczéma, puis s’accompagne progressivement d’une infiltration (pénétration dans les tissus) cancéreuse de la glande mammaire (carcinome).

 

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