Diabète insulinodépendant (traitement)

Définition

Définition

Le diabète se caractérise par un manque ou une mauvaise utilisation de l'insuline dans le sang, consécutifs à un déficit de fabrication de cette hormone par le pancréas, correspondant à la réserve d'insuline du patient.

Généralités

L'objectif du traitement du diabète est de diminuer les conséquences de cette affection, de façon à permettre à l'individu diabétique,d' avoir une vie la plus normale possible.

L'urgence est de diminuer le taux de sucre dans le sang (glycémie), de façon à éviter les accidents hyperglycémiques (liés à l'excès de sucre dans le sang) et l'acidocétose.

Les complications susceptibles d'apparaître de manière chronique (sur une longue période) sont les complications tardives (micro et macroangiopathie, rénale, oculaires, infectieuses, neurologique, cutanées etc…).

L'acidocétose correspond à une élévation excessive de l'acidité du sang due à une accumulation d'éléments appelés corps cétoniques.

Ces derniers sont des produits chimiques : l'acétone et une autre substance chimique apparentée.

L'acidocétose s'observe quand des individus restent une longue période sans s'alimenter. Elle est également observée, en cas de vomissements importants et prolongés.

Dans le cas du diabète insulinodépendant, l'acidocétose correspond à une complication du diabète sucré, qui se caractérise par le fait que le glucose (sucre) ne rentre pas, ou mal, dans les cellules où il est nécessaire.

Les cellules vont devoir utiliser d'autres constituants comme combustibles pour fonctionner.

Elles s'orientent alors vers les acides gras, qui sont les éléments de base des corps gras contenus dans le sang, mais dont la dégradation, entraîne la formation d'autres éléments chimiques, qui vont alors s'accumuler dans le sang : les corps cétoniques.

L'acidocétose se caractérise par :

  • Une odeur de l' haleine caractéristique.
  • Des nausées.
  • Des vomissements.
  • Une anorexie (perte de l'appétit).
  • Des douleurs abdominales.

Dans certaines situations, l'acidocétose aboutit, pour les cas graves, à une déshydratation, accompagnée d'une respiration accélérée (respiration de Kussmaul et Kien) pour permettre l'élimination du gaz carbonique accumulé dans l'organisme, source d'acidité sanguine.

Le régime du diabète insulinodépendant doit privilégier les aliments contenant des glucides lents (comme les pâtes, le riz, les légumes secs) aux principaux repas, en réservant les aliments à index glycémique élevé (comme le pain ou les pommes de terre) aux périodes de la journée où la glycémie (taux de sucre dans le sang) est la mieux régulée.

Les sucres rapides (sucre blanc, gâteaux, confitures, certains fruits comme la banane) ne doivent pas être consommés en dehors des repas.

Ce régime comportera d'autre part 15 % de protides (protéines) et 30 à 35 % de lipides (corps gras) dont une moitié en mono-insaturés et l'autre moitié en saturés et poly-insaturés.

L'apport d'aliments doit se faire traditionnellement en 4 repas par jour.

L'apport calorique est réparti traditionnellement de la façon suivante : 15 % à la collation de la matinée, 35 % au repas de midi, 15 % à la collation d'après-midi, 35 % au repas du soir.

L'utilisation de l'insuline diffère selon le type d'insuline utilisée (pharmacocinétique) et son mode de fonctionnement (la façon dont l'organisme utilise l'insuline).

C'est la raison pour laquelle on distingue :

  • Les insulines rapides, que l'on appelle également ordinaires, se présentant sous la forme d'insuline cristallisée. Leur disponibilité va dépendre de la façon dont on les administre. Les insulines utilisées par voie intraveineuse ont un début d'action immédiate et un pic d'effet qui diminue après l'injection. La fin d'action de ce type d'insuline commence au bout de 20 min. Les insulines par voie intramusculaire ont un début l'action qui apparaît au bout de 10 minutes, un pic d'action obtenue après 30 minutes et une fin d'action 2 heures après l'injection. Les insulines injectées par voie sous-cutanée (au-dessous de la peau) sont les insulines les plus utilisées dans le traitement quotidien des diabétiques. Leur maximum d'action est obtenu au bout de 45 minutes, le plateau d'action se situe entre une 1 et 4 heures après l'injection et leur fin d'action a lieu 6 à 8 heures après injection.
  • Les insulines biphasiques permettant une action initiale rapide et une action retard. Ces types d'insuline permettent aux diabétiques d'avoir des glycémies les plus normales possible tout en conservant un relatif confort de vie.

Examen médical

Examen physique

La tension artérielle, la prise de poids,  l'inspection des pieds, l'auscultation et la palpation des artères, les réflexes, l'examen neurologique sont nécessaires régulièrement.

Labo

Un sujet jeune doit avoir une glycémie comprise entre 0,7 et 1,20 g à jeun et inférieure à 1,6 en post-prandial (après le repas).

Un individu âgé pourra avoir une glycémie légèrement plus élevée.

Celle-ci doit avoir lieu à jeun et posteprandiale (après les repas).

La mesure de l'hémoglobine glycosylée (appelée également hémoglobine glyquée, hémoglobine A1c ou Hb A1 c) est également nécessaire.

Cette variété d'hémoglobine est le résultat de l'accolement (fixation) d'une molécule de glucose, sur la molécule d'hémoglobine (pour les spécialistes : sur la valine en position terminale des 2 chaînes b de la globine).

L'hémoglobine est une molécule contenue par les globules rouges et qui permet de transporter l'oxygène et le gaz carbonique dans le sang.

L'intérêt de la mesure de l'hémoglobine glycosylée est le suivant : sa quantité est proportionnelle au taux de sucre, plus précisément, à la concentration de glucose à l'intérieur des globules rouges (intra érythrocytaire), et donc au taux de glycémie (quantité de sucre dans le sang).

Le dosage de l'hémoglobine glyquée est le reflet de l'équilibre du diabète durant les deux à trois mois précédant ce dosage. Ceci signifie qu'un taux d'hémoglobine glyquée située entre 7 et 7,5 indique une glycémie normale durant les deux à trois mois précédant le dosage.

Pour prévenir les complications, les diabétologues conseillent de maintenir ce taux d'hémoglobineA1c au-dessous de 6,5.

Objectif le plus souvent difficilement réalisable (apprentissage du patient, formation complémentaire du médecin traitant etc.).

Les autres examens de laboratoire portent sur :

  • La glycosurie (dosage du sucre dans les urines).
  • La protéinurie (dosage de protéines dans les urines).
  • Le profil lipidique (cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides).
  • La créatinine plasmatique qui permet de connaître l'état de la fonction de la filtration rénale.

Examen complémentaire

Traitement

Traitement

Le traitement du diabète insulinodépendant est régulé par le patient lui-même.

En effet, celui-ci contrôle son taux de sucre dans le sang (glycémie) à l'aide d'appareils électroniques, plusieurs fois par jour, à partir d'une goutte de sang prélevée au bout du doigt, et mise en contact avec les électrodes d'un appareil qui permet une lecture numérisée automatique de la glycémie.

Il s'agit d'appareils autopiqueurs, comportant un lecteur glycémique.

La réalisation de 3 à 4 glycémies par jour en moyenne, obtenues en piquant le bout du doigt (glycémie capillaire), et correspondant aux injections est généralement nécessaire.

Le taux de sucre dans les urines (glycosurie) est également obtenu, à l'aide de bandelettes réactives. La bandelette est soit mise en contact direct avec le jet d'urine, soit trempée dans un récipient contenant l'urine du diabétique.

De façon générale, les besoins quotidiens en insuline sont à peu près de 0,7 à 0,8 unités/kg. Les insulines utilisées sont une combinaison d'insuline d'action rapide et d'action retardée. Elles sont utilisées sous forme d'injections à raison de 2 à 3 fois par jour. Il est nécessaire d'insister sur la nécessité d'un régime alimentaire équilibré, associé au traitement par insuline. Essentiellement, les sucres absorbés rapidement par l'organisme, et dont l'action est rapide, autrement dit les produits au goût sucré, doivent être réduits au maximum. Enfin, l'activité physique est également importante, car elle permet d'augmenter la sensibilité de l'organisme à l'action de l'insuline. Le nombre d'injections quotidiennes est variable selon les individus.

Néanmoins, il est possible de distinguer :

  • Un schéma comportant 2 injections ne permet pas habituellement un contrôle convenable, même en utilisant des insulines mélangées d'avance (prémélangées).
  • Un schéma comportant 1 injection par jour d'une insuline lente voire ultra lente, est le plus souvent suffisant, chez individu âgé. Ce schéma a l'avantage de simplifier le traitement.
  • Un schéma de plus en plus utilisé est celui des pompes externes délivrant de l'insuline. Cette technique prometteuse est intéressante car elle diminue les pics (les excès passagers) d'insuline dans le sang, donc dans l'organisme du patient diabétique. Les injections par pompe à insuline sont également utiles chez la femme enceinte, et dans certaines situations, qui nécessitent une glycémie presque parfaite (en cas d'intervention chirurgicale par exemple).

Les quantités d'insulines administrées doivent être variables selon l'activité du patient.

En effet, il existe un risque d'apport trop important d'insuline en cas d'alimentation insuffisamment riche en sucre ou en cas d'activité physique plus importante que d'habitude.

Cet excès d'insuline, peut également être lié à un repas qui a été sauté, un excès d'alcool ou la prise de certains médicaments. Dans ce cas, il est nécessaire de faire ce que l'on appelle un resucrage, c'est-à-dire de réabsorber une certaines quantités de sucre (glucides) sous forme d'aliments, en utilisant un sucre d'absorption rapide (sucre blanc, confitures, etc…) que l'on doit obligatoirement associer à un sucre d'absorption lente (pâtes, riz, légumes secs, etc…). S'il s'agit d'un patient dans l'impossibilité d'avaler, il est nécessaire de procéder à une injection de glucagon à 1 mg par voie intramusculaire.

Pour les spécialistes, si le patient est dans le coma, il faut effectuer une injection intraveineuse d' une à deux ampoules de glucose à 30 %.

Évolution

Évolution

Le but du traitement du diabète insulinodépendant est de diminuer, voire de supprimer, la survenue de complications liées au diabète, c'est-à-dire essentiellement l'atteinte des petits vaisseaux (micro et macroangiopathie).

Certaines affections susceptibles de mettre en danger la vie du patient tels que, la coronaropathie (atteinte des coronaires du cœur) et les accidents vasculaires cérébraux liés à une atteinte des artères du cerveau, pourraient être évités, si la prise en charge thérapeutique globale du patient était meilleure.

En effet, les complications aiguës surviennent en général dans les 15 premières années de diabète insulinodépendant.

En dehors des risques de décès, il existe des risques liés à la morbidité (la maladie elle-même) du diabète.

Il s'agit avant tout des complications concernant les reins, l'œil, le système nerveux et les artères.

C' est la raison pour laquelle les patients doivent se soumettre à des contrôles glycémiques réguliers et relativement fréquents.

Complications

Certains patients présentent, après quelques années de traitement, ce que l'on appelle des lipodystrophies.

Il s'agit de boules contenant de la graisse apparaissant aux zones d'injections.

Celles-ci entraînent quelquefois des chutes de la quantité de sucre dans le sang (hypoglycémie) ou au contraire des excès de sucre dans le sang (hyperglycémie).

En dehors des lipodystrophies et de l'acidocétose, le patient doit également surveiller la survenue d'une éventuelle acidocétose en recherchant la cétonurie (présence de corps cétoniques dans les urines).

Les autres complications susceptibles de survenir sont :

  • Des lésions de la rétine (rétinopathie diabétique).
  • La neuropathie diabétique (qui se traduit essentiellement par des troubles de la sensibilité atteignant les membres inférieurs).
  • Le risque infectieux (appareil urinaire, appareil gynécologique, peau, dents et sinus).
  • Le risque de lésions plantaires à type de mal perforant plantaire. Il s'agit d'une ulcération chronique de la peau qui se localise à la plante des pieds.
  • Plus rarement, d'autres complications sont susceptibles de survenir, il peut s'agir entre autres de : mononévrite (inflammation isolée d'un nerf), de neuropathie de l'appareil digestif, de la vessie, du cœur ou du système nerveux végétatif autonome.

Prévention

La grande difficulté, chez le diabétique, est la surveillance de la glycémie qui est très variable d'un jour l'autre, et dans la même journée.

La prévention passe par l'éducation des patients qui se fait au sein de services spécialisés à l'hôpital ou en clinique (diabétologie, endocrinologie, diététique, hygiène).

Ces structures permettent au patient d'apprendre à utiliser l'insuline (insulinothérapie), d'adapter les doses en fonction de ses activités (exercice physique, voyages, etc…), de son alimentation.

Elles permettent également de s'auto-surveiller et de prévenir des éventuelles complications susceptibles de survenir (lipodystrophie, angiopathie, acidocétose, infection cutanée).

L'apprentissage des injections sous-cutanées profondes d'insuline est également très important. En effet il nécessaire de changer les points d'injection (cuisses, flancs, épaules).

En cas d'activité physique, il existe un risque d'hypoglycémie (chute du taux de sucre dans le sang), d'hyperglycémie (excès de sucre dans le sang) et d'acidocétose.

L'hygiène cutanée est particulièrement importante. Celle-ci doit porter avant tout sur les pieds.

En cas de stress, d'infection  il est le plus souvent conseillé au patient d'augmenter ses doses d'insuline après avis médical.

  • Un patient bien équilibré effectue une glycémie le matin à jeun avant les principaux repas et au moment de se coucher, un à deux jours par semaine. En ce qui concerne la glycosurie (sucre dans les urines) celle-ci doit être faite à jeun et après les repas, pendant deux à trois jours par semaine.
  • Quand le patient est mal équilibré ou instable, sa glycémie doit être vérifiée le matin à jeun avant et deux heures, après chaque repas, ainsi qu' au coucher, tous les jours .

Pour le diabétique insulinodépendant, les gestes préventifs les plus importants à retenir sont les suivants :

  • Recherche de corps cétoniques dans les urines quand la glycémie est supérieure à 20 millimolles par litre.
  • Contacter le médecin quand le diabétique présente une glycémie successive > 5,5 millimolles par litre ou 3 glycosuries successives supérieures à 2 % ou une cétosurie (présence de corps cétoniques dans les urines) positive 2 fois consécutives.
  • L'inscription à une association de diabétiques.
  • Le port d'une carte de diabétique, du sucre ainsi qu'une ampoule de glucagon et de l'insuline ordinaire semble utile.

Les greffes de pancréas artificiel et d'îlots de Langherans devraient, dans un proche avenir, représenter un progrès thérapeutique dans le domaine de la diabétologie. Cela permettrait au patient d'obtenir une délivrance de l'insuline de manière automatique et régulée.

Références

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