Fibrome de l’utérus

Définition

Définition

Le fibrome de l'utérus (en anglais fibroid of the uterus), appelé aussi fibromyome utérin, est une tumeur bénigne de l'utérus formée de tissu musculaire lisse, et de tissu conjonctif, en proportions variables. 

Classification

Il existe différents types de fibromes utérins :

  • Au niveau du col de l'utérus, de l'isthme, ou du corps de l'utérus.
  • Ils sont sessiles quand leur base (partie avec laquelle ils sont en contact avec utérus) est large, et pédiculés quand leur base est fine.
  • Selon leur localisation dans le muscle utérin, on distingue (liste non exhaustive) :
    • Les fibromes interstitiels, situés dans l'épaisseur du muscle de l'utérus.
    • Les fibromes qui saillent dans la cavité abdominale.
    • Les fibromes apparaissant en relief dans la cavité utérine.
    • Les fibromes sous-muqueux (situés immédiatement sous la muqueuse, c'est-à-dire la couche de cellules recouvrant l'intérieur de l'utérus).
    • Les fibromes sous-muqueux pédiculés sont identiques aux précédents, mais pendent à l'intérieur de l'utérus ou du vagin, par l'intermédiaire d'un pédicule, c'est-à-dire d'un support allongé ayant la forme d'un tube long, et plus ou moins fin.

Symptômes

Symptômes

Les symptômes d'un fibrome de l'utérus sont :

  •  La tumeur se manifeste le plus souvent par des troubles menstruels :
  • Impression de poids dans le bas-ventre.
  • Augmentation du volume de l'abdomen.
  • Aucun symptôme dans 10 % des cas.

Physiopathologie

Le plus souvent le fibrome ne bouleverse en aucun cas le cours normal d'une grossesse. Néanmoins certains fibromes, qui se développent à l'intérieur même de la cavité de l'utérus, et que l'on appelle des myomes sous muqueux peuvent jouer un rôle de corps étranger susceptibles de gêner la grossesse. Quelquefois ce type de fibrome, entraîne des avortements à répétition. En cas de découverte d'un fibrome au cours de la grossesse (0,5 à 4 % des grossesses), soit par examen, soit par interrogatoire, soit par l'intermédiaire des symptômes, ou encore grâce à l'échographie, il n'y a aucun traitement à proposer car les complications sont assez rares.

Il faut également signaler que chez certaines patientes, la déformation de la cavité de l'utérus, liée à la présence d'un fibrome peut être la cause d'une implantation anormale du placenta, ce que l'on appelle un placenta praevia. Il est alors nécessaire de surveiller plus intensément la grossesse, et surtout l'éventuelle survenue d'anomalies de présentation de l'enfant au moment de l'accouchement. Le plus souvent, la plupart des fibromes se développent dans la paroi musculaire de l'utérus, ou vers l'extérieur de cet organe, et ne gênent pas du tout la grossesse.

La complication la plus importante susceptible de survenir au cours de la grossesse est le fibrome nécrobiosé. Cette complication survient le plus souvent chez une femme enceinte que l'on sait porteuse d'un fibrome. Dans certains cas, la nécrobiose (en anglais necrobiosis) peut être la manifestation permettant de découvrir le myome. Elle désigne la transformation d'un organe ou d'une partie de certains gènes, due à l'arrêt de la circulation sanguine à son niveau. La femme ayant un fibrome nécrobiosé, présente les symptômes suivants :

  • Douleurs intenses et apparaissant sous forme paroxystique, c'est-à-dire par épisodes violents, au niveau du bassin. 
  • Nausées.
  • Vomissements quelquefois.
  • Troubles du transit (perturbation de la digestion).
  • Hyperthermie (élévation de la température) autour de 38 à 38,5°.
  • Légère modification de l'état général.

L'examen de la patiente, et plus précisément le toucher vaginal permet de sentir très convenablement, à côté de l'utérus une masse, c'est-à-dire une forme ronde, solidaire de l'utérus, et particulièrement douloureuse. Le fibrome nécrobiosé ne doit pas être confondu avec :

  • Un kyste de l'ovaire qui s'est tordu c'est l'échographie qui va permettre de faire la différence. 
  • La colique néphrétique mais c'est généralement l'examen cytobactériologique des urines (recherche de germes et des cellules anormales dans les urines) qui montre la présence d'une hématurie microscopique, c'est-à-dire du sang dans les urines qu'il est nécessaire d'examiner au microscope, au contraire de l'hématurie macroscopique, qu'il est inutile d'observer au microscope pour mettre en évidence la présence de sang dans les urines. Le plus souvent, une infection fait également partie du tableau clinique de la colique néphrétique.
  • L'appendicite aiguë nécessite une intervention pour poser le diagnostic.

Le traitement des fibromes nécrobiosés, nécessite avant tout le repos au lit, et la mise de glace sur le ventre. Certaines équipes médicales utilisent les corticoïdes, ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens (anti-inflammatoires ne contenant pas de corticoïdes : cortisone). Le traitement chirurgical est exceptionnel, il s'agit de la myomectomie (en anglais myomectomy), c'est-à-dire l'ablation du myome, plus particulièrement quand il s'agit de myomes sous séreux et pédiculés (reliés à l'utérus par une sorte de cordon).

Épidémiologie

Le fibrome de l'utérus, est plus fréquent chez les femmes de 40 à 50 ans, et chez les femmes noires.

Examen médical

Examen physique

L'examen physique révèle :

  • Une augmentation du volume de l'utérus qui est dur, fibreux, plus ou moins irrégulier.
  • La taille et la localisation du fibrome sont précisées par l'hystérographie (radiographie de l'utérus après injection d'un produit opaque), et par l'échographie.
  • Le toucher vaginal doit permettre de dépister une anomalie de position, ou une augmentation de taille de l'utérus (la présence d'une masse sur l'utérus sera facilement détectable par la main de l'examinateur). Il va aussi permettre de vérifier s'il n'existe pas un kyste de l'ovaire, une augmentation de volume, ou une anomalie de consistance du col de l'utérus, qui est parfois modifié en cas de cancer. Le généraliste et le gynécologue, pratiquent le toucher vaginal avec l'index et le médius qui sont recouverts d'un gant généralement enduit d'un liquide lubrifiant. Il ne consiste pas simplement à introduire ces deux doigts dans le vagin, mais il associe à l'aide de l'autre main, la palpation de l'abdomen (par-dessus en quelque sorte). Bien entendu, le toucher vaginal n'est pas suffisant pour affirmer un diagnostic.

Technique

Le terme myomectomie désigne l'ablation d'un, ou de plusieurs myomes que l'on appelle improprement fibromes utérins. Elle ne se pratique que quand les fibromes sont sources de symptômes tels que :

  • Des douleurs du bassin.
  • Des troubles urinaires.
  • D'augmentation du volume de l'abdomen.
  • Des troubles digestifs ou une stérilité.

Une myomectomie permet de préserver les organes génitaux dans leur totalité, ceci afin d'autoriser une éventuelle future grossesse. Elle s'effectue selon trois techniques :

  • La myomectomie par hystéroscopie, est utilisée pour traiter les fibromes qui sont accessibles par la cavité utérine (fibromes intracavitaires ou sous-muqueux). Cette intervention chirurgicale, se pratique par voie vaginale, et sous le contrôle direct d'un hystéroscope, c'est-à-dire d'un appareil permettant de visualiser l'intérieur de l'utérus. Le but de la myomectomie par hystéroscopie, est de raboter les fibromes en utilisant un résecteur électrique. La patiente est mise sous anesthésie générale, ou loco-régionale, c'est-à-dire une anesthésie péridurale, ou une rachi-anesthésie par exemple. Dans ce cas l'hospitalisation ne dure que 24 heures.
  • La myomectomie par voie abdominale, se fait après avoir incisé la paroi abdominale sous anesthésie générale, ou péridurale. La myomectomie par voie abdominale, s'adresse aux femmes présentant un fibrome interstitiel, c'est-à-dire localisé à la paroi de l'utérus, ou encore un fibrome sous-muqueux, c'est-à-dire faisant saillie à l'intérieur de la cavité abdominale.
  • ​La myomectomie par coelioscopie, se pratique chez les femmes présentant des fibromes interstitiels ou sous-séreux ayant une taille modérée. Cette intervention se pratique sous anesthésie générale, et l'hospitalisation ne dépasse pas une journée.

Examen complémentaire

  • L'échographie est une technique basée sur l'utilisation des ultrasons, qui permet de visualiser certains organes internes, ele est utilisée en particulier avant et pendant l'accouchement, pour permettre de surveiller le foetus.
  • L'échographie externe la plus utilisée, est aussi appelée échographie conventionnelle, elle consiste à placer sur le bas-ventre une sonde permettant d'observer l'utérus et les ovaires, et d'y déceler une éventuelle pathologie.
  • L'échographie endovaginale est moins utilisée, elle consiste à introduire une sonde dans le vagin pour mieux visualiser les organes de la cavité abdominale.

Traitement

Traitement

Les traitements d'un fibrome utérin sont :

  • Les progestatifs ralentissent habituellement leur évolution.
  • La chirurgie ne sera envisagée que quand le fibrome est volumineux, ou s'il se complique de torsion, ou de nécrose. Il s'agira alors, de retirer le fibrome chirurgicalement (ablation), ce qui peut être réalisé de différentes façons :
    • Soit par voie abdominale: une laparoscopie.
    • Soit par hystéroscopie opératoire.
  • Un médicament (agoniste de la Gn RH), est utilisé avant d'envisager un traitement chirurgical. Ce type de médicament possède la capacité de diminuer le volume du  fibrome permettant ainsi, dans certains cas, de modifier la technique opératoire.
  • Le fibrome sous-muqueux ne nécessite pas un traitement médical. Il s'agit d'une indication à l'intervention chirurgicale.
  • En cas d'anémie, il est quelquefois nécessaire de procéder à une supplémentaire martiale (apport de fer).
  • Dans certains cas (traitement de certaines ménorragies), le spécialiste en gynécologie prescrira des anti-inflammatoires non stéroïdiens, c'est-à-dire ne contenant pas de corticoïdes (cortisone).

Évolution

Complications

Certains fibromes restent petits, et en raison de leur siège ne provoquent pas de troubles. En revanche, d'autres peuvent entraîner des complications telles que :

  • Hémorragies abondantes, surtout observées en cas de fibromes sous-muqueux, qui ne cèdent pas au traitement médical, et pouvant aboutir à une anémie accompagnée :
    • Lipothymies (malaises).
    • Asthénies.​
    • Palpitations cardiaques.
  • Compressions : certains fibromes du fond utérin peuvent devenir très gros sans entraîner de compression grave, car ils refoulent les viscères abdominaux mous, mais ceux du col compriment les organes voisins (réseau veineux, uretère, vessie, rectum) contre les parois osseuses, causant :
    • Des troubles de la circulation sanguine.
    • Des troubles urinaires.
    • Une constipation.
  • Torsion d'un fibrome sous-séreux sur son pédicule, qui se traduit par une douleur brutale.
  • Nécrose (dégénérescence) du fibrome.
  • Cancérisation (exceptionnelle).

La présence d'un fibrome n'est pas un obstacle à une grossesse, mais le risque de croissance ou de ramollissement de la tumeur, ainsi que les complications possibles, rendent sa surveillance indispensable. Une fausse couche, ou un accouchement prématuré, sont toujours à craindre. L'accouchement et les suites de couches, peuvent également être compliqués.

Prévention

  • Généralement, un fibrome nécessite une simple surveillance, mais si la douleur devient intolérable, ou si le fibrome atteint des proportions importantes, le traitement est alors indispensable.
  • Le stérilet est contre-indiqué en présence du fibrome sous-muqueux.
  • La contraception utilisant des oestrogènes, et de la progestérone n'est pas contre-indiquée par la présence d'un fibrome.

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