Fibrome de l'utérus

Définition

Le fibromyome utérin (de l'utérus) est une tumeur bénigne développée à partir du muscle utérin. Le fibrome de l'utérus est plus fréquent chez les femmes de 40 à 50 ans et chez les femmes noires.

Classification

Il existe différents types de fibrome utérin.

Ils peuvent siéger au niveau du col, de l'isthme ou du corps de l'utérus.

Ils sont dit sessiles quand leur base (partie avec laquelle ils sont en contact avec utérus) est large, et pédiculés quand leur base est fine.

Selon leur localisation dans le muscle utérin, on distingue (liste non exhaustive) :

Les fibromes interstitiels, situés dans l'épaisseur du muscle de l'utérus.
Les fibromes qui saillent dans la cavité abdominale.
Les fibromes apparaissant en relief dans la cavité utérine.
Les fibromes sous-muqueux (situés immédiatement sous la muqueuse, c'est-à-dire la couche de cellules recouvrant l'intérieur de l'utérus).
Les fibromes sous-muqueux pédiculés sont identiques aux précédents mais pendent à l'intérieur de l'utérus ou du vagin par l'intermédiaire d'un pédicule, c'est-à-dire d'un support allongé ayant la forme d'un tube long et plus ou moins fin.

Physiopathologie

Quel type de problème peut-il survenir durant la grossesse avec un utérus comportant un fibrome? Avant tout il est nécessaire de préciser qu'en cas de découverte d'un fibrome au cours de la grossesse (0,5 à 4 % des grossesses), soit par l'examen soit par l'interrogatoire soit par l'intermédiaire des symptômes ou encore grâce à l'échographie il n'y a aucun traitement à proposer car les complications sont assez rares. Le plus souvent le fibrome ne bouleverse en aucun cas le cours normal d'une grossesse. Néanmoins certains fibromes, qui se développent à l'intérieur même de la cavité de l'utérus et que l'on appelle des myomes sous muqueux, peuvent jouer un rôle de corps étranger susceptible de gêner la grossesse. Quelquefois ce type fibrome entraîne des avortements à répétition. Il faut également signaler que chez certaines patiente la déformation de la cavité de l'utérus liée à la présence d'un fibrome peut être la cause d'une implantation anormale du placenta, ce que l'on appelle un placenta praevia. Il est alors nécessaire de surveiller plus intensément la grossesse et surtout l'éventuelle survenue d'anomalies de présentation de l'enfant au moment de l'accouchement.
Le plus souvent la plupart des fibromes se développent dans la paroi musculaire de l'utérus ou vers l'extérieur de cet organe et ne gênent pas du tout la grossesse.

La complication la plus importante susceptible de survenir au cours de la grossesse est le fibrome nécrobiosé. Cette complication survient le plus souvent chez une femme enceinte que l'on sait porteuse d'un fibrome. Dans certains cas la nécrobiose peut être la manifestation permettant de découvrir le myome. Le terme nécrobiose désigne la transformation d'un organe ou d'une partie de certains gènes due à l'arrêt de la circulation sanguine à son niveau. Ceci le nez à l'abri d'éventuelles infections.

La femme ayant un fibrome nécrobiosé présente les symptômes suivants :

Douleur au niveau du bassin. Il s'agit de douleurs intenses et apparaissant sous forme paroxystique c'est-à-dire par épisodes violents.
Nausées.
Vomissements quelquefois.
Troubles du transit (perturbation de la digestion).
Hyperthermie (élévation de la température) autour de 38 à 38° et demie.
Légère modification de l'état général.

L'examen de la patiente, et plus précisément le toucher vaginal, permet de sentir très convenablement, à côté de l'utérus, une masse c'est-à-dire une forme ronde, solidaire de l'utérus, et particulièrement douloureuse.

Le fibrome nécrobiosé ne doit pas être confondu avec un kyste de l'ovaire qui s'est tordu. C'est l'échographie qui va permettre de faire la différence.
La colique néphrétique est quelquefois également confondue avec le fibrome nécrobiosé. Généralement l'examen cytobactériologique des urines (recherche de germes et des cellules anormales dans les urines ( montre la présence d'une hématurie microscopique c'est-à-dire du sang dans les urines qu'il est nécessaire d'examiner au microscope, au contraire de l'hématurie macroscopique qu'il est inutile d'observer au microscope pour mettre en évidence la présence de sang dans les urines. Le plus souvent une infection fait également partie du tableau clinique de la colique néphrétique.
L'appendicite aiguë est quelquefois confondue avec le fibrome nécrobiosé et nécessite une intervention pour poser le diagnostic.

Le traitement des fibromes nécrobiosés nécessite avant tout le repos au lit et la mise de glace sur le ventre. Certaines équipes médicales utilisent les corticoïdes ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens (anti-inflammatoires ne contenant pas de corticoïdes : cortisone).

Le traitement chirurgical est exceptionnel. Il s'agit de la myomectomie c'est-à-dire de l'ablation du myome, plus particulièrement quand il s'agit de myome sous séreuses et pédiculés (reliés à l'utérus par une sorte de cordon).

Symptômes

La tumeur se manifeste le plus souvent par des troubles menstruels :

Ménorragies (règles de plus en plus abondantes)
Métrorragies (saignements entre les règles)
Douleurs utérines
Impression de poids dans le bas-ventre
Augmentation de volume de l'abdomen
Aucun symptôme dans 10 % des cas

Consultation médecin

Il révèle une augmentation de volume de l'utérus qui est dur, fibreux, plus ou moins irrégulier.

La taille et la localisation du fibrome sont précisées par hystérographie (radiographie de l'utérus après injection d'un produit opaque) et par échographie.

L'hystéroscopie (introduction d'une fibre munie d'un appareil optique permettant de voir l'intérieur de l'utérus) objective les fibromes sous-muqueux.

Le toucher vaginal doit permettre de dépister une anomalie de position, ou une augmentation de taille de l'utérus (la présence d'une masse sur l'utérus sera facilement détectable par la main de l'examinateur). Il va aussi permettre de vérifier s'il n'existe pas un kyste de l'ovaire, une augmentation de volume ou une anomalie de consistance du col de l'utérus qui est parfois modifié en cas de cancer. Le généraliste et le gynécologue pratiquent le toucher vaginal avec l'index et le médius qui sont recouverts d'un gant généralement enduit d'un liquide lubrifiant. Il ne consiste pas simplement à introduire ces deux doigts dans le vagin, mais il associe à l'aide de l'autre main la palpation de l'abdomen (par-dessus en quelque sorte). Bien entendu, le toucher vaginal n'est pas suffisant pour affirmer un diagnostic.

Examen médical

L'échographie est une technique basée sur l'utilisation des ultrasons, qui permet de visualiser certains organes internes. Elle est utilisée en particulier avant et pendant l'accouchement pour permettre de surveiller le fœtus.
L'échographie externe la plus utilisée est aussi appelée échographie conventionnelle.
Elle consiste à placer sur le bas-ventre une sonde permettant d'observer l'utérus et les ovaires et d'y déceler une éventuelle pathologie.
L'échographie endo-vaginale est moins utilisée. Elle consiste à introduire une sonde dans le vagin pour mieux visualiser les organes de la cavité abdominale.

Complications de la maladie

Certains fibromes restent petits et, en raison de leur siège, ne provoquent pas de troubles. En revanche, d'autres peuvent entraîner des complications :

Hémorragies abondantes, surtout observées en cas de fibrome sous-muqueux, qui ne cèdent pas au traitement médical et pouvant aboutir à une anémie, accompagnée de …
- Asthénie

Palpitations cardiaques

Lipothymies (malaises)

Compressions : certains fibromes du fond utérin peuvent devenir très gros sans entraîner de compression grave, car ils refoulent les viscères abdominaux mous, mais ceux du col compriment les organes voisins (réseau veineux, uretère, vessie, rectum) contre les parois osseuses, causant :
- des troubles de la circulation sanguine

des troubles urinaires

une constipation

Torsion d'un fibrome sous-séreux sur son pédicule, qui se traduit par une douleur brutale
Nécrose (dégénérescence) du fibrome
Cancérisation (exceptionnelle)

La présence d'un fibrome n'est pas un obstacle à une grossesse, mais le risque de croissance ou de ramollissement de la tumeur ainsi que les complications possibles rendent sa surveillance indispensable. Une fausse couche ou un accouchement prématuré sont toujours à craindre. L'accouchement et les suites de couches peuvent également être compliqués.

Traitement

Les progestatifs ralentissent habituellement leur évolution.
La chirurgie ne sera envisagée que quand le fibrome est volumineux ou s'il se complique de torsion ou de nécrose : il s'agira alors de retirer le fibrome chirurgicalement (ablation), ce qui peut être réalisé de différentes façons (soit par voie abdominale = laparoscopie, soit par hystéroscopie opératoire).
Un médicament (agoniste de la Gn RH) est utilisé avant d'envisager un traitement chirurgical. Ce type de médicament possède la capacité de diminuer le volume du fibrome permettant ainsi, dans certains cas, de modifier la technique opératoire.
Le fibrome sous-muqueux ne nécessite pas un traitement médical. Il s'agit d'une indication à l'intervention chirurgicale.
En cas d'anémie, il est quelquefois nécessaire de procéder à une supplémentaire martiale (apport de fer).
Dans certains cas (traitement de certaines ménorragies), le spécialiste en gynécologie prescrira des anti-inflammatoires non stéroïdiens c'est-à-dire ne contenant pas de corticoïdes (cortisone).

Le terme myomectomie désigne l'ablation d'un ou de plusieurs myomes que l'on appelle improprement fibromes utérins.
La myomectomie se pratique que quand les fibromes sont source de symptômes tels que des douleurs du bassin, des troubles urinaires, d'augmentation du volume de l'abdomen, des troubles digestifs ou une stérilité.
Une myomectomie permet de préserver les organes génitaux dans leur totalité ceci afin d'autoriser une éventuelle grossesse future.
La myomectomie s'effectue selon trois techniques :

La myomectomie par hystéroscopie est utilisée pour traiter les fibromes qui sont accessibles par la cavité utérine (fibromes intracavitaires ou sous-muqueux). Cette intervention chirurgicale se pratique par voie vaginale et sous le contrôle direct d'un hystéroscope c'est-à-dire d'un appareil permettant de visualiser l'intérieur de l'utérus. Le but de la myomectomie par hystéroscopie est de raboter les fibromes en utilisant un résecteur électrique. La patient est mis sous anesthésie générale ou loco-régionale c'est-à-dire une anesthésie péridurale ou une rachi-anesthésie par exemple. Dans ce cas l'hospitalisation ne dure que 24 heures.

La myomectomie par voie abdominale se fait après avoir incisé la paroi abdominale sous anesthésie générale ou péridurale. La myomectomie par voie abdominale s'adresse aux femmes présentant un fibrome interstitiel c'est-à-dire localisé à la paroi de l'utérus ou encore un fibrome sous-muqueux c'est-à-dire faisant saillie à l'intérieur de la cavité abdominale.

La myomectomie par coelioscopie se pratique chez les femmes présentant des fibromes interstitiels ou sous-séreux ayant une taille modérée. Cette intervention se pratique sous anesthésie générale et l'hospitalisation ne dépasse pas une journée.

Prévention

Généralement, un fibrome nécessite une simple surveillance, mais si la douleur devient intolérable, ou si le fibrome atteint des proportions importantes, le traitement est alors indispensable.
Le stérilet est contre-indiqué en présence de fibrome sous-muqueux.
La contraception utilisant des oestrogènes et de la progestérone n'est pas contre-indiquée par la présence d'un fibrome.