Insuffisance coronarienne

Définition

Définition

Une insuffisance coronarienne est une pathologie qui est due à un manque d'oxygénation du coeur.

                                                                                    

Généralités

Le muscle cardiaque (myocarde) nécessite continuellement de l'oxygène qui lui est apporté par sa propre circulation sanguine, par l'intermédiaire des coronaires.

L'insuffisance coronarienne, se définit comme une diminution de l'arrivée du sang dans le myocarde (une irrigation imparfaite), susceptible de provoquer à la longue, des lésions parfois graves . 

Classification

On distingue :

  • L'insuffisance coronarienne organique, généralement le résultat d'une lésion entraînant un rétrécissement du calibre des artères coronaires, le plus souvent l'athérosclérose. 
  • L'insuffisance coronaire fonctionnelle, beaucoup plus rare, mais survenant à l'occasion d'une diminution de l'irrigation de ces coronaires (voir causes).

Il est possible également de classer l'insuffisance coronarienne  :

  • En primaire (de cause inconnue), se traduisant par une baisse du débit sanguin dans les artères coronaires.
  • En secondaire (de cause connue), correspondant à une augmentation des besoins en oxygène, c'est le cas entre autres, au cours d'un effort physique important, ou inadapté. Dans ce cas, le coeur est dans l'impossibilité d'amener ce surplus d'oxygène que nécessite le myocarde pour fonctionner normalement.

Symptômes

Symptômes

  • La diminution du calibre des artères liée à l'athérome entre autres, reste quelquefois relativement longtemps asymptomatique (le patient ne présente aucun signe d'insuffisance coronarienne).
  • Quand la douleur est présente (elle porte le nom d'angor ou angine de poitrine), elle se situe au niveau du thorax, et apparaît généralement après un effort. Elle se présente sous la forme de serrement, qui irradie dans la mâchoire, le cou, dans les bras (plus particulièrement le gauche). 
  • L'autre caractéristique de la douleur, est l'impression de poids, ou de constriction dont l'intensité est variable, et qui irradie vers les épaules, les bras ou la mâchoire. Cette douleur est calmée à l'arrêt de l'effort (qui est généralement le fait de monter un étage), au bout de une à deux minutes, et la prise de trinitrine (voir ci-après). Quelquefois elle est majorée par le froid ou le vent.

 

Épidémiologie

La coronaropathie qui correspond à l'atteinte des coronaires, plus fréquente dans les pays industrialisés, est particulièrement répandue en France. En effet il s'agit là de la première cause de décès.

Le nombre d'insuffisances coronariennes, chez la femme augmente depuis quelques années.

Examen médical

Examen physique

  • L'interrogatoire, porte essentiellement sur les antécédents du patient :
    • Tabac.
    • Sédentarité.
    • Prise de poids.
    • Douleur des membres inférieurs.
    • Essoufflement.
    • Diabète.
  • L'utilisation de médicaments coronaro-dilatateurs (trinitrine), aide à poser le diagnostic. En effet si le patient est soulagé par l'utilisation de la trinitrine, le diagnostic est en faveur (mais pas dans tous les cas) d'une insuffisance coronarienne.
  • L'auscultation du coeur et des poumons est le plus souvent normale, il existe quelquefois, un souffle sur le trajet d'une artère, témoin du rétrécissement de celle-ci.

Labo

  • Quand il s'agit d'une insuffisance coronarienne « simple » sans nécrose myocardique, les analyses de sang ne montrent rien de particulier.
  • Les différentes enzymes sont normales.

Examen complémentaire

  • L'électrocardiogramme est normal une fois sur deux. Chez quelques patients on retrouve des signes électrocardiographiques d'infarctus ancien, et parfois passés inaperçus.
  • L'épreuve d'effort va permettre de faire le diagnostic, mais pas dans tous les cas. Elle apprécie également la gravité de la diminution du passage du sang dans les coronaires (ischémie coronarienne), en montrant à l'électrocardiogramme (pour les spécialistes en cardiologie), un sous décalage de plus de 3 mm, et une lenteur de récupération après l'effort. L'épreuve d'effort permet également de porter un pronostic.
  • L'Holter électrocardiographique détecte les épisodes d'ischémie, qui surviennent au quotidien, et permet de préciser le diagnostic surtout quand le patient ne se plaint d'aucune douleur entre autres.
  • La scintigraphie du myocarde, permet d'évaluer la quantité de sang passant par les coronaires (perfusions coronariennes), et localise le territoire en défaillance d'apport sanguin (ischémie). Généralement cet examen montre l'artère en constriction (dont le calibre est diminué).
  • La coronarographie (radiographie avec injection d'une substance opaque aux rayons X dans les coronaires), fait le diagnostic et fournit des données précises et détaillées, sur le siège des sténoses (rétrécissement, ou occlusion). Malheureusement, cet examen est agressif et ne doit pas être fait systématiquement. Si l'équipe médicale cardiologique envisage ce que l'on appelle une revascularisation (reperméabilisation des coronaires), la coronarographie présente un intérêt essentiellement dans ce cas, et quand le patient résiste au traitement anti-ischémique (médicaments destinés à ouvrir le calibre des coronaires). C'est également l'examen indiqué, en présence d'un angor instable, ou d'un angor de novo (angor d'apparition récente), chez un sujet jeune, ou ayant une activité physique relativement importante. Après un infarctus du myocarde, cet examen est également indiqué quand l'épreuve d'effort est positive (voir ci-dessus).

Cause

Cause

L'insuffisance coronarienne survient plus fréquemment chez l'homme de plus de 40 ans, généralement en bonne santé, et qui présente des facteurs à risque.

  • La dyslipidémie est la cause la plus courante de l'insuffisance coronarienne. Elle est due au développement d'une athérosclérose à l'origine d'une obstruction progressive par les plaques de dépôts graisseux riches en cholestérol : l'athérome. Le caillot sanguin (thrombus) qui se forme au contact de la surface rugueuse de ces plaques, aggrave le plus souvent le rétrécissement des coronaires, aboutissant quelquefois à l'occlusion. L'athérosclérose n'est pas liée uniquement, à l'excès de cholestérol dans le sang, mais des prédispositions génétiques entrent également en jeu.
  • D'autres pathologies comme :
    • L'hypertension artérielle.
    • Le diabète.
    • La consommation de tabac .
    • Le stress.
    • Le manque d'exercice physique associé à une mauvaise alimentation (trop riche en graisse animale, donc à une élévation trop importante du taux de cholestérol LDL dans le sang), favorisent la survenue d'une insuffisance coronarienne.
  • D'autres facteurs sont également retrouvés :
    • Anémie.
    • Accélération du rythme cardiaque.
    • Troubles du rythme cardiaque.
    • Rétrécissement de l'aorte.
    • Les dépressions.
    • Les bouleversements de la vie socio-professionnelle.
  • Enfin, parfois on constate que le muscle cardiaque est dans l'incapacité d'extraire du sang l'oxygène dont il a besoin.

Traitement

Traitement

Il est fonction de la diminution du passage sanguin dans les coronaires, qui doit être au préalable apprécié par l'épreuve d'effort.

  • Le traitement fait appel essentiellement à l'arrêt du tabac. Il vise à :
    • Diminuer le mauvais cholestérol dans le sang (LDL cholestérol).
    • Augmenter le bon cholestérol (HDL cholestérol).
    • Traiter l'élévation de la tension artérielle.
    • Régulariser un éventuel excès de sucre dans le sang (hyperglycémie).
    • Augmenter l'activité physique.
    • Diminuer la consommation alimentaire essentiellement de viande (apport de graisses), et de sel.
  • L'aspirine à raison de 100 mg à 250 mg par jour, ou encore le clopidrogrel, sont  utilisés.
  • Les bêtabloquants et plus spécifiquement les agents cardio-sélectifs, sont également préconisés.
  • Les inhibiteurs calciques sont utilisés à la place des bêtabloquants, quand ceux-ci sont contre-indiqués, c'est-à-dire s'il s'agit d'une angine de poitrine d'origine spastique (survenant à la suite d'un spasme : fermeture brutale des coronaires).
  • L'angioplastie (réfection des coronaires), est prescrite et réalisée, selon les résultats de la coronarographie (voir ci-dessus).
  • La pose d'un stent est parfois envisagée.

Évolution

Évolution

L'insuffisance coronarienne est susceptible d'être à l'origine des complications aiguës à type d'infarctus du myocarde, de troubles du rythme, et de mort subite.

Quand la vascularisation d'une région du myocarde, est totalement interrompue par un caillot, l'infarctus (crise cardiaque) survient, aboutissant à la mort, autrement dit la nécrose d'une partie du myocarde qui n'est plus irriguée. Dans ce cas le principal symptôme de l'infarctus, est également une douleur ressemblant à celle de la douleur précédente, mais plus intense qui, d'autre part n'est pas soulagée par le repos.

Enfin cette douleur survient spontanément, sans qu'il soit nécessaire au patient de faire un effort. Elle s'associe généralement à d'autres symptômes, comme une transpiration excessive, du froid, des nausées, et quelquefois même une perte de connaissance.

L'angine de poitrine est quelquefois à l'origine des troubles du rythme cardiaque, tels que :

  • De l'arythmie (irrégularité des battements cardiaques).
  • Des extrasystoles (contractions prématurées du myocarde).
  • Une tachycardie (accélération du rythme cardiaque).
  • Une fibrillation ventriculaire (battements cardiaques inefficaces). Ce type de complication est susceptible d'être à l'origine du décès du patient, quand la correction ne survient pas suffisamment tôt (défibrillation électrique par choc électrique appliqué sur le thorax).

La diminution de la douleur que présente le sujet, en ce qui concerne l'angine de poitrine, et les autres symptômes éventuels (essoufflement), s'apprécie en fonction de l'utilisation de médicaments.

Prévention

Au cours des vingt dernières années, le nombre des insuffisances coronaires a diminué. Ceci est sans doute lié au contrôle de l'hypertension artérielle, qui est une des causes majeures d'insuffisance coronarienne, avec la consommation de tabac.

Les progrès en ce qui concerne le pontage aorto-coronarien, et le traitement de l'infarctus du myocarde à la phase aiguë, grâce à l'utilisation des thrombolytiques entre autres, et de l'efficacité des centres de cardiologie d'urgence, sont également responsables de cette décrue.

Il va sans dire que le patient coronarien, peut réduire considérablement les risques, en modifiant son style de vie :

  • Ne plus fumer.
  • Exercer une activité physique sans excès (une demi-heure à trois quarts d'heure de marche par jour).
  • Conserver un poids et une tension artérielle normale.
  • Suivre un régime alimentaire sans trop de graisses
  • Ne pas abuser de boissons alcooliques.

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