Valves cardiaques

Définition

Définition

Les valves cardiaques séparent les différentes cavités du coeur, et empêchent le sang de refluer. 

                                                                                  

Généralités

Une valve est constituée d'éléments, qui empêchent le sang de refluer lors de son passage de l'oreillette droite dans le ventricule droit, et de l'oreillette gauche dans le ventricule gauche.

Le terme de mitrale vient de mitre qui est la coiffure haute et conique portée par les prélats, notamment les évêques, pendant leur office.

Classification

Au niveau du coeur, on distingue les valvules suivantes :

  • La valvule tricuspide située entre l'oreillette droite, et le ventricule droit. Elle est constituée de trois valves qui sont appelées valves tricuspides. Elle est ouverte au moment du remplissage du ventricule droit. Elle se referme ensuite durant la contraction du ventricule droit. On constate généralement une petite fuite de la valvule tricuspide, phénomène naturel et physiologique chez un individu.
  • La valvule mitrale située entre l'oreillette gauche, et le ventricule gauche. Elle est constituée de deux valves mitrales.  Elle est ouverte durant le remplissage du ventricule gauche, laissant le sang provenant de l'oreillette gauche, passer librement. Pendant la contraction du ventricule gauche, les valves mitrales se referment, normalement, de manière totalement étanche.
  • La valvule pulmonaire située à l'entrée de l'artère pulmonaire, est constituée comme l'aorte de trois valves sigmoïdes orientées vers l'artère pulmonaire. Elle s'ouvre pendant la contraction du ventricule droit, permettant ainsi l'éjection du sang vers les poumons. Ensuite elle se referme, évitant le reflux sanguin.
  • La valvule aortique située à la naissance de l'aorte, est composée de trois valves sigmoïdes en forme de cupules ouvertes vers l'aorte. Elle s'ouvre à cause de la pression du sang, durant la contraction du ventricule gauche. Ceci correspond à la systole. Ensuite elle se referme pendant le relâchement du ventricule gauche, une fois que le sang a été éjecté dans l'aorte.

                                                                        

Anatomie

Une valvule est composée de plusieurs valves. Le terme cuspide (en latin cuspis, cuspidis : pointe, en anglais cusp) désigne la forme aiguë et allongée des valves cardiaques. Ce terme désigne la protubérance située sur la face triturante (qui triture, qui mâche, qui écrase) des prémolaires et des molaires. 

Le triangle de Koch (en anglais Koch's triangle), est la zone en forme de triangle située à la face droite de la paroi comprise entre les deux oreillettes, et délimitée par l'insertion du feuillet septal de la valve tricuspide, et l'orifice du sinus coronaire. A cet endroit se situe le noeud auriculo-ventriculaire d'Aschoff-Tawara.

Symptômes

Symptômes

Les valvulopathies entraînent des symptômes dont l'intensité est plus ou moins importante, selon le degré d'atteinte valvulaire.

Les valvulopathies mineures passent généralement inaperçues. Néanmoins elles sont quelquefois sources de complications de type :

  • D'endocardites (inflammation de la couche de cellules recouvrant l'intérieur des cavités cardiaques) dues à une propagation sanguine à partir d'un foyer d'infection.
  • Certains patients présentent des troubles du rythme à type de palpitations.
  • Dans certains cas on constate la survenue d'angine de poitrine (angor).
  • De malaises.
  • De problèmes respiratoires traduisant une certaine forme d'insuffisance de fonctionnement de la pompe cardiaque (insuffisance cardiaque).
  • Parfois les symptômes n'apparaissent qu'à l'occasion d'un effort et deviennent ensuite permanents.

Physiopathologie

Le terme valvulopathie désigne une atteinte des valvules cardiaques. Il peut s'agir :

  • Soit d'un rétrécissement par insuffisance, due à un manque d'étanchéité.
  • Soit d'une infection.
  • Soit d'une inflammation.
  • Soit d'une dégénérescence des tissus constituant les valves.

On distingue plusieurs types de valvulopathie (liste non exhaustive) :

  • L'insuffisance valvulaire appelée également fuite ou incontinence, due à un défaut d'étanchéité de la valvule au moment de la diastole, en ce qui concerne les valvules aortiques, et pulmonaires.
  • Le rétrécissement valvulaire entraîne une gêne au moment du passage du sang, car la valvule n'est pas suffisamment ouverte pendant la diastole, qui correspond au remplissage des cavités cardiaques. Cette affection concerne les valvules mitrales, et tricuspides, au moment de la systole, c'est-à-dire de la contraction cardiaque. Cette affection concerne les valvules aortiques et pulmonaires.
  • Le terme chevauchement (en anglais overriding) est utilisé en chirurgie cardio-vasculaire et en orthopédie (spécialité chirurgicale osseuse), il désigne le déplacement des fragments d'un os fracturé, ceux-ci se superposant sur une surface plus ou moins importante. En cardiologie le chevauchement aortique, apparaît au cours de la dextroposition de l'aorte. Cette dernière est une malformation de la crosse de l’aorte, formée par le quatrième arc aortique droit, alors que normalement elle provient du quatrième arc gauche pendant sa formation embryologique. Un arc est une zone de l’embryon, à l’origine de la formation d’une partie anatomique d’un individu. Dans ce cas, la crosse est située à droite de la trachée-artère, alors que l’aorte descendante ou thoracique, se trouve généralement à gauche. Le chevauchement des valves auriculo-ventriculaires, désigne une malformation cardiaque comprenant un débordement de l'anneau valvulaire allant au-delà du septum interventriculaire. Il existe deux types de chevauchement :
    • Soit isolé et purement annulaire.
    • Soit associé à un défaut d'insertion des piliers, c'est-à-dire de part et d'autre du septum.
  • Le patient présente alors une cardiopathie complexe s'accompagnant d'un effet cyanogène ou pas, et comportant une communication entre les ventricules.
  • De façon générale le claquement valvulaire est un bruit sec et bref, apparaissant au niveau des valvules sigmoïdes aortiques, et des valvules pulmonaires, quand elles se ferment ou quand elles s'ouvrent. A la place de claquement valvulaire les cardiologues utilisent également le terme de clic, qui correspond à une accentuation, modification des bruits du coeur qui s'observe quand le patient présente un éréthisme (« excitation cardiaque »), ou des extrasystoles (survenue de contraction supplémentaire aux contractions habituelles). Ce phénomène peut également être lié à l'induration (perte d'élasticité, sclérose) des valvules cardiaques.
  • Le claquement artériel protosystolique de Lian appelé également bruit d'éjection, clic d'éjection, est un bruit ressemblant à un claquement protosystolique (se produisant au cours de la première phase de la systole, c'est-à-dire de la contraction du muscle cardiaque permettant d'éjecter le sang à partir des ventricules). Ce bruit est audible quand on ausculte le patient au niveau du deuxième espace intercostal gauche. Il survient 5 à 7/100 de seconde après le début du premier bruit. Le claquement artériel protosystolique, est perçu plus spécifiquement dans les dilatations de l'aorte, et de l'artère pulmonaire. Cette affection apparaît après un rétrécissement, ou un accroissement, de débit (en cas de shunt gauche-droite, ou d'insuffisance aortique). On le constate également en cas d'hypertension pulmonaire ou au cours des pathologies se caractérisant par la présence d'athérome (dépôt graisseux l'intérieur des vaisseaux). Il est le résultat de l'ouverture brusque des valves sigmoïdes au cours de certaines affections cardiaques, ou quand il existe une distension de la racine de l'aorte, ou de l'artère pulmonaire survenant soudainement. 
  • Le claquement de fermeture de la valvule mitrale (en anglais snapping first sourd) correspond à la dureté anormale du premier bruit du coeur quand on pratique une auscultation cardiaque, et plus précisément de la pointe du cœur. Le claquement de fermeture de la valve mitrale, est audible au cours de la quasi-totalité des rétrécissements concernant la valvule mitrale. Il peut, également, être le résultat de chocs survenant au moment de la fermeture des valvules mitrales, qui ont perdu leur élasticité naturelle, et qui sont sclérosées. Le claquement de fermeture de la valve mitrale est également audible au cours d'importantes insuffisances mitrales.
  • Le claquement d'ouverture de la valvule mitrale (CO ou COM) observé par Samsom en 1880 et Potain en 1881 (en anglais opening snap) est un bruit sec, survenant rapidement après le deuxième du coeur bruit du coeur soit 5 à 12/100 de seconde après sa composante aortique. Si l'on pratique un apexogramme on remarque sa synchronisation avec le point O. Ce claquement est audible au quatrième espace intercostal gauche dans la quasi-totalité des cas de rétrécissement mitral, mais également au cours des insuffisances mitrales intenses. Ce phénomène cardiaque est le résultat de vibrations des valvules mitrales qui ont perdu leur souplesse physiologique (habituelle, normale) survenant au moment de leur ouverture. Il est également le résultat de la modification de certains facteurs hémodynamiques (perturbations du passage sanguin). 
  • La maladie d'Ebstein a été mise en évidence par l'allemand Wilhelm Ebstein en 1866. Elle correspond à une malformation du coeur survenant de façon exceptionnelle, se caractérisant par une anomalie des valves, de la valvule tricuspide. Celle-ci est étirée et reste accolée aux parois du ventricule droit, en ce qui concerne les deux tiers de la partie supérieure. L'orifice tricuspide qui est déplacé vers la pointe du ventricule, comporte une malformation aboutissant à la constitution d'un barrage. En amont l'oreillette droite, consécutivement, se dilate et est augmentée de la partie adjacente du ventricule droit dont le volume est diminué (hypoplasié). L'ensemble de ces modifications entraîne une diminution du débit sanguin au niveau des poumons. Chez environ deux tiers des patients on constate une communication entre les oreillettes aboutissant à une insuffisance d'oxygénation des tissus (cyanose). Les patients atteints par cette affection présentent une dyspnée (difficulté respiratoire), et des troubles du rythme cardiaque. Le profil cardiaque est complètement modifié à la suite de l'augmentation du volume de l'oreillette droite qui donne au coeur un aspect gigantesque, sphérique, ou ovoïde (forme d'un oeuf d'autruche). D'autre part, le pédicule est étroit et les champs pulmonaires anormalement transparents. L'hypertrophie cardiaque, est visible sur l'électrocardiogramme qui montre une image d'hypertrophie auriculaire, entre autres. L'évolution de la maladie d'Ebstein, d'une durée variable, spontanément, est péjorative.
  • L'insuffisance valvulaire se définit comme une insuffisance d'étanchéité des valves cardiaques qui doivent, en théorie, quand leur fonctionnement est normal, empêcher le reflux, c'est-à-dire le retour du sang à partir de la cavité cardiaque de laquelle il provient.
  • Le fluttering (terme anglais) désigne, de façon générale, des vibrations. Ce terme est utilisé tout particulièrement pour désigner les vibrations diastoliques (survenant après la vidange des ventricules), et concernant la grande valve mitrale au cours de l'insuffisance aortique. Il est possible, grâce à l'échographie, de mettre en évidence ce phénomène qui correspond au roulement de Flint. Le roulement (en anglais Flint's murmur) de Flint appelé également signe de Flint, a été étudié par l'américain Austin Flint en 1862. Il s'agit d'un roulement (comme un bruit sourd de tambour), survenant en présystolique, et que l'on entend quelquefois quand on ausculte le patient au niveau de la pointe du coeur. Le roulement de Flint, est plus particulièrement audible au cours de l'insuffisance aortique qui n'est pas compliquée d'un rétrécissement mitral.
  • Le syndrome de Lafitte-Barié désigne un ensemble de symptômes cardiaques dont la sténose (diminution du calibre) de l'infundibulum de l'artère pulmonaire seule. On décrit deux variétés de syndrome de Lafitte-Barié :
    • Le rétrécissement infundibulaire étendu, se caractérisant par une chambre de chasse du ventricule droit, comportant un étroit chenal délimité par des parois épaisses.
    • Le rétrécissement infundibulaire en diaphragme, constitué d'un anneau de couleur tirant sur le blanc, et situé en dessous des valves pulmonaires.
  •  ​L'hémolyse c'est-à-dire la destruction des globules rouges, est quelquefois le résultat de l'action des valves cardiaques prothétiques, c'est-à-dire artificielles.
  • Le rétrécissement pulmonaire (en anglais pulmonary stenosis) correspond à une diminution du calibre de l'orifice pulmonaire constamment de nature congénitale, et qui fait obstacle, c'est-à-dire empêche l'évacuation du sang à partir du ventricule droit. Ceci aboutit à l'hypertrophie, c'est-à-dire l'augmentation de volume du ventricule droit, et dans quelques cas à son insuffisance de fonctionnement. Le rétrécissement pulmonaire est soit isolé, soit associé à d'autres anomalies cardiaques. Il peut s'agir par exemple, de la trilogie ou tétralogie de Fallot. Chez certains patients le rétrécissement pulmonaire siège également en dessous des valves au niveau de l'infundibulum.
  • La valvule mitrale en parachute (en anglais parachute mitral valve) désigne une malformation de la valvule mitrale (plus précisément de l'appareil valvulaire mitral) se caractérisant par la présence de cordages des 2 valves, cordages qui convergent (qui se rejoignent) pour s'insérer sur un pilier musculaire unique situé à l'intérieur du ventricule gauche. Ceci aboutit à la formation d'un rétrécissement sous valvulaire (en dessous de la valvule mitrale) et généralement associé à d'autres malformations cardiaques (syndrome de Shone).

Examen médical

Examen physique

L'auscultation, dans certains cas, permet d'entendre un souffle cardiaque correspondant à un bruit anormalement prolongé.

Technique

  • Les biomatériaux sont des substances employées pour la fabrication des prothèses, d'organes artificiels que l'on implante, de matériel utilisé en médecine, et en biologie de manière générale. Ils sont soit artificiels, soit naturels. Il peut s'agir du métal, du téflon, des polymères, de la céramique, des dérivés du carbone, du corail (biomatériau naturel), non rejetés par l'organisme et sans effet délétère. Ils permettent de fabriquer artificiellement des articulations, des vaisseaux artificiels, des cristallins artificiels, des valves cardiaques, des cathéters, du matériel hémodynamique, des supports utilisés en biologie d'analyse de laboratoire. La chirurgie plastique et la chirurgie cardio-vasculaire utilisent de plus en plus de biomatériaux. 
  • L'onde H (en anglais H deflexion) correspond à une modification de l'électrocardiogramme à type de déflexion, qui correspond à l'activité électrique du faisceau de His. Ce dernier permet de conduire un des influx nerveux à l'intérieur du coeur destiné à contracter celui-ci. Cette onde H est enregistrée grâce à une électrode, placée à l'intérieur de la cavité du coeur droit, au contact du septum (la paroi entre les deux ventricules), au niveau du plancher auriculo-ventriculaire contre la partie supérieure de la valve tricuspide.
  • L'opération de Ross, mise au point par l'anglais Donald Ross en 1967, correspond à une autotransplantation (transplantation sur le patient lui-même) de la valve pulmonaire en position aortique.

Examen complémentaire

  • L'électrocardiogramme.
  • L'échocardiographie.
  • La radiographie du thorax.
  • Le cathétérisme cardiaque (correspondant à l'introduction dans un vaisseau périphérique d'une sonde poussée jusqu'au coeur) permettent de préciser le diagnostic.

Traitement

Traitement

La valvuloplastie, qui correspond à la réparation anatomique, et à la restauration fonctionnelle d'une valvule cardiaque dont le fonctionnement est anormal, est nécessaire pour certaines valvulopathies sévères, telles qu'un rétrécissement mitral à valve souple, ou encore un rétrécissement pulmonaire.

On distingue plusieurs types de valvuloplastie :

  • La valvuloplastie médicale par cathétérisme cardiaque.
  • La valvuloplastie chirurgicale.

Le terme annuloplastie (du latin annulus : anneau et du grec plassein : modeler, en anglais annuloplasty) désigne l'intervention chirurgicale consistant à réparer un orifice annulaire anormal. 

Il existe différentes techniques d'annuloplastie (liste non exhaustive) :

  • L'annuloplastie de Woofer mise au point en 1962, est une intervention conservatrice ayant pour but de remédier à une insuffisance de fonctionnement de la valvule mitrale par dilatation de l'anneau mitral. Cette technique a pour but de diminuer le calibre de l'anneau en raccourcissant, et en pratiquant une plicature de l'attache de la petite valve, c'est-à-dire le point faible de l'anneau où se produit une distension maximale. Au cours de l'intervention chirurgicale les points d'appui sont pris sur les deux commissures (point de jonction).
  • L'annuloplastie de Carpentier mise au point en 1969, qui utilise un anneau semi-rigide.
  • L'annuloplastie de Bex mise au point en 1986, qui s'effectue à l'aide d'un réducteur linéaire.
  • L'annuloplastie de De Vega mise au point en 1972.

L'intervention chirurgicale de l'américain T David a été mise au point en 1992. Cette intervention a pour but de remédier à un anévrisme de l'aorte ascendante, se caractérisant par une dilatation (agrandissement du calibre) de l'anneau valvulaire. Elle conserve la valve naturelle du patient qui est incluse dans un tube de dacron.

Évolution

Évolution

Le plus souvent une anomalie de fonctionnement des valvules cardiaques entraîne une dilatation (augmentation de volume) de l'oreillette, du ventricule, et un épaississement de la paroi de ces cavités.

Ceci aboutit à une augmentation de travail cardiaque, et quelquefois à une insuffisance de fonctionnement de la pompe cardiaque proprement dite, appelée par les spécialistes insuffisance cardiaque.

Prévention

La prévention consiste à éviter la survenue d'une infection (prévention de l'endocardite infectieuse).

La prise d'antibiotiques, avant une intervention dentaire ou chirurgicale générale, permet quelquefois d'enrayer ou de prévenir une infection.

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