Insuffisance coronarienne
Définition
Le muscle cardiaque (myocarde) nécessite continuellement de l'oxygène qui lui est apporté par sa propre circulation sanguine, par l'intermédiaire des coronaires. L'insuffisance coronarienne se définit comme une diminution de l'arrivée du sang dans le myocarde (une irrigation imparfaite) susceptible de provoquer à la longue des lésions parfois graves du myocarde. On distingue l'insuffisance coronarienne organique généralement le résultat d'une lésion entraînant un rétrécissement du calibre des artères coronaires, le plus souvent l'athérosclérose et l'insuffisance coronaire fonctionnelle beaucoup plus rare, mais survenant à l'occasion d'une diminution de l'irrigation de ces coronaires (voir causes). La coronaropathie qui correspond à l'atteinte des coronaires, plus fréquente dans les pays industrialisés est particulièrement répandue en France. En effet il s'agit là de la première cause de décès.
Épidémiologie
Le nombre d'insuffisances coronariennes chez la femme augmente depuis quelques années.Certains individus correspondant à la personnalité de type A, c'est-à-dire toujours pressés, regardant leur montre sans arrêt, à cheval sur les retards et ayant la manie d'interrompre les autres au milieu de leurs phrases semblent devoir à faire à plus de problèmes coronariens que les autres.
Classification
Il est possible également de classer l'insuffisance coronaire en primaire (de cause inconnue) se traduisant par une baisse du débit sanguin dans les artères coronaires et en secondaire (de cause connue) correspondant à une augmentation des besoins en oxygène c'est le cas entre autres au cours d'un effort physique important ou inadapté. Dans ce cas le coeur est dans l'impossibilité d'amener ce surplus d'oxygène que nécessite le myocarde pour fonctionner normalement.
Causes
L'insuffisance coronarienne survient plus fréquemment chez l'homme de plus de 40 ans généralement en bonne santé et qui présente des facteurs de risque. La dyslipidémie est la cause la plus courante de l'insuffisance coronarienne. Elle est due au développement d'une athérosclérose à l'origine d'une obstruction progressive par les plaques de dépôts graisseux riches en cholestérol : l'athérome. Le caillot sanguin (thrombus) qui se forme au contact de la surface rugueuse de ces plaques agrave le plus souvent le rétrécissement des coronaires aboutissant quelquefois à l'occlusion. L'athérosclérose n'est pas liée uniquement à l'excès de cholestérol dans le sang, mais des prédispositions génétiques entrent également en jeu. D'autres pathologies comme l'hypertension artérielle, le diabète ou encore la consommation de tabac ainsi que le manque d'exercice physique associé à une mauvaise alimentation (trop riche en graisse animale donc à une élévation trop importante du taux de cholestérol LDL dans le sang) favorisent la survenue d'une insuffisance coronarienne. D'autres facteurs sont également retrouvés : anémie, accélération du rythme cardiaque, troubles du rythme cardiaque, rétrécissement de l'aorte, le stress, les dépressions (essentiellement après le décès d'un proche) ou les bouleversements de la vie socioprofessionnelle. Enfin, parfois on constate que le muscle cardiaque est dans l'incapacité d'extraire du sang l'oxygène dont il a besoin.
Symptômes
La diminution du calibre des artères liée à l'athérome entre autres, reste quelquefois relativement longtemps asymptomatique (le patient ne présente aucun signe d'insuffisance coronarienne). Quand la douleur est présente (elle porte le nom d'angor ou angine de poitrine) elle se situe au niveau du thorax et apparaît généralement après un effort. Ces douleurs se présentent sous la forme de serrement qui irradie dans la mâchoire, le cou, dans les bras (plus particulièrement le gauche). L'autre caractéristique de la douleur est l'impression de poids ou de constriction dont l'intensité est variable et qui irradie vers les épaules, les bras ou la mâchoire. Cette douleur est calmée à l'arrêt de l'effort (qui est généralement le fait de monter un étage) au bout de une à deux minutes et la prise de trinitrine (voir ci-après). Quelquefois elle est majorée par le froid ou le vent.L'interrogatoire porte essentiellement sur les antécédents du patient (tabac, sédentarité, prise de poids, douleur des membres inférieurs, essoufflement, diabète)L'utilisation de médicaments coronaro-dilatateurs (trinitrine) aide à poser le diagnostic. En effet si le patient est soulagé par l'utilisation de la trinitrine le diagnostic est en faveur (mais pas dans tous les cas) d'une insuffisance coronarienne.
Consultation médecin
L'auscultation du coeur et des poumons et le plus souvent normale, il existe quelquefois un souffle sur le trajet d'une artère, témoin du rétrécissement de celle-ci.
Analyses médicales
LaboQuand il s'agit d'une insuffisance coronarienne « simple » sans nécrose myocardique, les analyses de sang ne montrent rien de particulier. Les différentes enzymes sont normales.
Examen médical
Plus spécialement :
Evolution de la maladie
L'insuffisance coronarienne est susceptible d'être à l'origine de complications aiguës à type d'infarctus du myocarde, de troubles du rythme et de mort subite. Quand la vascularisation d'une région du myocarde est totalement interrompue par un caillot, l'infarctus (crise cardiaque) survient aboutissant à la mort, autrement dit la nécrose d'une partie du myocarde qui n'est plus irriguée. Dans ce cas le principal symptôme de l'infarctus est également une douleur ressemblant à celle de la douleur précédente, mais plus intense qui, d'autre part n'est pas soulagée par le repos. Enfin cette douleur survient spontanément sans qu'il soit nécessaire au patient de faire un effort. Il s'associe généralement d'autres symptômes comme une transpiration excessive, du froid, des nausées et quelquefois même une perte de connaissance.L'angine de poitrine est quelquefois à l'origine de troubles du rythme cardiaque telle qu'une arythmie (irrégularité des battements cardiaques), des extrasystoles (contractions prématurées du myocarde), une tachycardie (accélération du rythme cardiaque) ou une fibrillation ventriculaire (battements cardiaques inefficaces). Ce type de complications est susceptible d'être à l'origine du décès du patient quand la correction ne survient pas suffisamment tôt (défibrillation électrique par choc électrique appliqué sur le thorax).La diminution de la douleur que présente le sujet, en ce qui concerne l'angine de poitrine et les autres symptômes éventuels (essoufflement), s'apprécie en fonction de l'utilisation de médicaments (voir traitement).
Traitement
Il est fonction de la diminution du passage sanguin dans les coronaires qui doit être au préalable appréciée par l'épreuve d'effort. Le traitement fait appel essentiellement à l'arrêt du tabac, un traitement visant à diminuer le mauvais cholestérol dans le sang (LDL cholestérol), augmenter le bon cholestérol (HDL cholestérol), à traiter l'élévation de la tension artérielle, régulariser un éventuel excès de sucre dans le sang (hyperglycémie), augmenter l'activité physique et diminuer la consommation alimentaire essentiellement de viande (apport de graisses) et de sel.L'aspirine à raison de 100 mg à 250 mg par jour ou encore le clopidrogrel est utilisé.Les bêtabloquants et plus spécifiquement les agents cardiosélectifs, sont également préconisés. Les inhibiteurs calciques sont utilisés à la place des bêtabloquants quand ceux-ci sont contre-indiqués, c'est-à-dire s'il s'agit d'une angine de poitrine d'origine spastique (survenant à la suite d'un spasme : fermeture brutale des coronaires).L'angioplastie (réfection des coronaires) est prescrite et réalisée selon les résultats de la coronarographie (voir ci-dessus). La pose d'un stent est parfois envisagée.
Prévention
Au cours des vingt dernières années le nombre des insuffisances coronaires a diminué. Ceci est sans doute lié au contrôle de l'hypertension artérielle qui est une des causes majeures d'insuffisance coronarienne avec la consommation de tabac. Les progrès en ce qui concerne le pontage aorto-coronarienne et le traitement de l'infarctus du myocarde à la phase aiguë, grâce à l'utilisation des thrombolytiques entre autres et de l'efficacité des centres de cardiologie d'urgence, sont également responsables de cette décrue.Il va sans dire que le patient coronarien peut réduire considérablement les risques en modifiant son style de vie : ne plus fumer, exercer une activité physique sans excès (une demi-heure à trois quarts d'heure de marche par jour), conserver un poids et une tension artérielle normale, suivre un régime alimentaire sans trop de graisses et ne pas abuser de boissons alcooliques.
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