Dysglobulinémie

Définition

Définition

La dysglobulinémie, appelée également dysgammaglobulinémie (en anglais dysgammaglobulinemia) est une anomalie des gammaglobulines sanguines.

Généralités

Les gammaglobulines sont une variété de protéines, correspondant à des anticorpsLe terme dysglobulinémie désigne parfois, aussi certaines maladies se caractérisant par une défaillance immunitaire (système de défense de l'organisme) de nature congénitale ou acquise, dont les symptômes correspondent à une forme atténuée d'agammaglobulinémie (absence d'anticorps dans le sang).

La caractéristique majeure d'une dysglobulinémie, est un déficit de certaines immunoglobulines, habituellement présentes dans la partie liquidienne du sang (le sérum sanguin). Il peut s'agir des immunoglobulines suivantes :

  • Ig G.
  • Ig A.
  • Ig A. + Ig M.

Ceci s'accompagne d'un taux normal ou augmenté d'immunoglobulines. Le terme gammapathie (grec gramma et pathê : maladie),(en anglais gammapathy) est une maladie qui se caractérise par une anomalie des anticorps (gammaglobulines) présents dans le sérum sanguin (partie liquidienne du sang). Le terme de dysglobulinémie est également utilisé.

Classification

On distingue plusieurs variétés de gammapathies, ce sont les immunoglobulinopathies :

  • Biclonales.
  • Monoclonales.
  • Polyclonales.

Symptômes

Physiologie

Les immunoglobulines (en anglais immunoglobulin) appelées également globulines du système gamma ou globulines immunes, sont des protéines jouant un rôle essentiel dans la défense de l'organisme contre les agressions. Elles appartiennent au groupe des gammaglobulines, présentes non seulement dans le sang (plus spécifiquement le sérum : partie liquide du sang, plasma débarrassé de certains agents de la coagulation), mais également dans d'autres liquides de l'organisme.

Il existe cinq classes d'immunoglobulines :

  • Les IgG sont les plus abondantes (75 à 80 % des anticorps circulants). Elles sont fabriquées lors d'un contact avec un antigène (corps étranger pour l'organisme). Elles protègent l'organisme contre les bactéries, les virus, et les toxines qui circulent dans le sang, et la lymphe. D'autre part, elles fixent rapidement le complément (un des constituants du système immunitaire). Elles participent également à la réponse mémoire, base de l'immunité sur laquelle repose le mécanisme de la vaccination. Enfin, les immunoglobulines G. traversent le placenta et de ce fait, entraînent une immunité passive chez le fœtus.
  • Les IgA se trouvent essentiellement dans les sécrétions comme la salive, le suc intestinal, la sueur et le lait maternel. Le rôle essentiel des immunoglobulines A. est d'empêcher les agents pathogènes de se lier à la cellule, et plus spécifiquement aux cellules de recouvrement, constituant les muqueuses, et l'épiderme (couche superficielle de la peau).
  • Les IgM sont des immunoglobulines sécrétées lors du premier contact de l'organisme avec un antigène. C'est la première classe d'immunoglobulines libérées par une variété de globules blancs : les plasmocytes. La présence d'IgM dans le sang indique une infection en cours.
  • Les IgD sont une variété d'immunoglobulines, le plus souvent attachées à la surface des lymphocytes B. où elles jouent un rôle de récepteurs des antigènes. Elles interviendraient dans la maturation des lymphocytes, c'est-à-dire dans le mécanisme permettant à ces globules blancs, de devenir efficaces.
  • Les IgE sont plus volumineuses que les immunoglobulines G. Elles sont sécrétées par une variété de globules blancs, les plasmocytes, dans la peau, les voies digestives, les amygdales (tonsilles) et les voies respiratoires. Cette variété d'immunoglobulines, est reliée aux mastocytes et aux granulocytes basophiles (variétés de globules blancs) par une tige. Dès la capture d'un antigène, l'immunoglobuline déclenche la libération de produit participant à la réaction inflammatoire, et d'histamine entrant dans la réaction allergique. Les concentrations d'immunoglobulines augmentent en cas d'allergie grave, et en présence de parasites (parasitose) dans le tube digestif.

Les anticorps ne détruisent pas directement les envahisseurs (antigènes). Tout d'abord, ils les inactivent, et les marquent, pour qu'ils puissent être détruits ensuite par les macrophages, qui sont des globules blancs destinés à phagocyter (manger, digérer) les corps étrangers. Pour cela, il se forme tout d'abord, un complexe appelé complexe antigène-anticorps, ou encore complexe immun .

Les différentes étapes utilisées par les anticorps pour neutraliser l'antigène sont :

  • La fixation et l'activation du complément, qui constitue l'arme principale des anticorps contre les globules rouges incompatibles, ou les bactéries. A l'arrivée des antigènes dans l'organisme, les anticorps se fixent sur des cellules, et modifient leur forme de façon à permettre au complément de participer à la défense de l'organisme. Celui-ci rejoint la cellule, et se fixe sur cet anticorps. Tout ceci a pur but de favoriser la phagocytose du corps étranger par les globules blancs.
  • La neutralisation est un mécanisme simple, qui est mis en œuvre lorsque l'anticorps bloque les sites situés sur les virus, et sur les toxines bactériennes (substances d'origine chimique sécrétée par les bactéries). Les virus et les toxines, ne peuvent dès lors plus agir sur les cellules et leur mort survient. A nouveau, les phagocytes interviennent et détruisent le complexe virus-anticorps. C'est le même mécanisme qui intervient lorsque des globules rouges, qui pénètrent dans un organisme, ne sont pas du même groupe que celui de l'organisme dans lequel ils ont pénétré.

Les immunoglobulines sécrétoires appelées également immunoglobulines exocrines, en anglais secretory immunoglobulin, exocrine immunoglobulin sont des immunoglobulines de type IgG. et essentiellement IgA. sécrétées, fabriquées localement, à l'intérieur des bronches par exemple. Elles ont une action immunitaire locale, entrant dans la réaction immunologique autonome, in situ, de l'organe qui sécrète.

Physiopathologie

  • La dysglobulinémie monoclonale bénigne, ou asymptomatique, est une affection rare rencontrée parfois chez le sujet âgé, ou chez certains malades présentant une atteinte du système lymphoïde (rate, thymus, ganglions, organes lymphoïdes), une maladie auto-immune (le malade fabrique des anticorps contre ses propres tissus), ou une cirrhose du foie. Cette pathologie inconnue peut frapper 2 à 3 % de la population de plus de 70 ans. On remarque la présence d’une certaine quantité de protéines anormales dans le sang. Ce sont des anticorps (immunoglobulines) provenant d’une lignée unique, appelés également clones de cellules plasmocytaires. Les plasmocytes sont issus d’une variété de globules blancs, fabriqués dans la moelle osseuse. Le plus souvent on constate une absence de symptômes, et la découverte fortuite, se fait à la suite d’une élévation très importante de la vitesse de sédimentation. Un contrôle de ces malades est nécessaire périodiquement.
  • La maladie des chaines lourdes (M. Selig-mann, 1968) (lettre grecque a = a) [angl. alpha heavy-chain diseuse]. C'est une variété rare de dysglobulinémie monoclonale, se manifestant par un syndrome de malabsorption intestinale grave. Les formes respiratoires de la maladie sont exceptionnelles. Il existe dans le chorion de l'intestin grêle, et dans les ganglions lymphatiques du mésentère, une prolifération tumorale plasmocytaire, cause probable de la présence, dans le sang et dans l'urine, d'une protéine particulière, qui est un fragment d'une chaîne lourde d'immunoglobuline A. On observe cette maladie chez des jeunes Arabes, et des jeunes israélites Séfardims. Elle semble en rapport étroit avec le lymphome méditerranéen.
  • La  dysprotéinémie (du grec dus : difficulté et protidémie, en anglais dysproteinaemia) est une anomalie portant sur la quantité, ou la qualité des protéines du sang, plus précisément du plasma sanguin (partie liquidienne du sang). Ces protéines sont plus particulièrement les albumines, les globulines et le fibrinogène. Il s'agit d'un terme souvent utilisé dans le sens restrictif d'anomalie des globulines, c'est-à-dire de dysglobulinémie.
  • La maladie des chaînes légères, en anglais light chain deposition disease, est une maladie découverte par Antonovych en 1973. Il s'agit d'une variété particulièrement rare de dysglobulinémie monoclonale dont la traduction se fait, chez le patient, au cours d'un myélome multiple, ou d'une affection comparable, par l'apparition de dépôts qu'il est possible d'observer dans certains organes du corps, essentiellement les reins. Ces dépôts sont constitués d'une substance (amorphe: n'ayant pas de caractère cristallin), et mis en évidence par une technique dite d'immunofluorescence. Cette substance fixe un sérum (pour les spécialistes,de type kappa) antichaînes légères, c'est de cette façon qu'elle est mise en évidence. 
  • Cette maladie est proche de la néphropathie glomérulaire ou interstitielle se traduisant par l'apparition des symptômes suivants :
    • Une protéinurie (présence de protéines dans les urines quelquefois s'accompagnant d'un syndrome néphrotique
    • Une diminution de la quantité d'albumine dans le sang.
    • L'apparition d'oedèmes entre autres.
    • Parfois le patient présente en plus une élévation de la tension artérielle. Cette maladie est susceptible d'évoluer vers une insuffisance de fonctionnement des reins. Elle doit être différenciée de l'amylose. En effet, au cours de la maladie des chaînes légères, on constate des dépôts granuleux, qui ont une affinité tinctoriale différente des dépôts rencontrés au cours de l'amylose.
  • La maladie des chaînes lourdes gamma, étudiée par EC Franklin en 1964, en anglais gamma heavy chain disease, est une variété de dysglobulinémie monoclonale comparable à la maladie de Kahler. Cette affection se caractérise par une augmentation de volume du foie et de la rate (hépatosplénomégalie), associée à une tuméfaction des ganglions lymphatiques. Le patient présente par ailleurs, une élévation de la température, une anémie, et les analyses de sang mettent en évidence une plasmocytose, associée à une prolifération de certains globules blancs : les lymphocytes. Le reste des analyses sanguines, montre une diminution de la quantité des protéines, mais un taux normal d'anticorps. Le reste des analyses sanguines, met en évidence la présence d'une protéine particulière, c'est-à-dire des fragments de chaînes lourdes d'immunoglobulines G. Les analyses d'urine, quant à elles, révèlent une variété de protéines, correspondant également à une partie des chaînes lourdes. L'examen de la bouche du patient, permet le plus souvent de mettre en évidence, la présence d'un oedème du voile du palais et de la luetteL'autre caractéristique de cette maladie, est l'apparition d'infections, concernant essentiellement l'appareil pulmonaire, ceci assez fréquemment. L'évolution de cette affection est plus souvent fatale.
  • Le syndrome de Schnitzler correspond à l'association de plusieurs symptômes, tels qu'une urticaire s'étalant dans le temps, associée à une inflammation des vaisseaux, et une dysglobulinémie monoclonale.
  • Le terme hypergammaglobulinémie désigne l'augmentation de la quantité des gammaglobulines à l'intérieur du sérum sanguin. Généralement ce terme est utilisé comme synonyme d'hyperglobulinémie. Elle peut être de nature biclonalemonoclonale ou polyclonale.
  • L'hypoprotidémie, en anglais hypoproteinaemia, appelée également hypoprotéinémie, est la diminution de la quantité (du taux) des protides (protéines) du sérum sanguin. Elle est quelquefois le résultat d'une réduction de la masse des protéines, dans la circulation sanguine générale. Elle peut être due à une insuffisance, ou à une mauvaise absorption du système digestif. L'hypoprotidémie, est quelquefois la conséquence d'une dysrégulation hépatique (mauvais fonctionnement du foie), ou encore d'une déperdition rénale ou digestive. Il peut s'agir enfin d'une hémodilution (augmentation de la quantité de la partie liquidienne du sang). Plus précisément l'hémodilution est la dilution du sang circulant. Celle-ci se produit en cas d’afflux de liquides interstitiels, vers le sang ou de perfusion d’une quantité importante de plasma, ou de façon générale de liquide. 

Examen médical

Technique

L'hémodilution est également la technique consistant, avant une opération chirurgicale susceptible de s'accompagner de risque dhémorragie, à prélever deux ou trois unités de sang de 450 ml environ à un individu, et en les remplaçant par un liquide moins dense. Ceux-ci sont ensuite injectés en fin d'intervention, ou juste après.

L'hémodilution a finalement pour but de maintenir une bonne tension artérielle, sans laquelle la vascularisation des organes peut s'effectuer convenablement. Elle permet d'autre part, de ne pas transfuser systématiquement du sang. Ceci a l'avantage de ne pas transmettre de maladie infectieuses entre autres, et pas de réactions allergiques chez le patient.

La technique de l'hémodilution est la suivante :

  • Il est d'abord nécessaire de prélever sur le malade, du sang qui est remplacé ensuite, en pratiquant une perfusion intraveineuse et en perfusant au patient la même quantité, le même volume de liquide de remplissage.
  • Le plus souvent il s'agit d'une solution de macromolécules, c'est-à-dire de polymère de glucose entre autres.
  • Ce liquide est éliminé par les reins seulement quelques heures plus tard.
  • Par la suite le sang conservé peut être réinjecté au patient. Il s'agit d'une autre transfusion.

Traitement

Traitement

Le traitement de la dysglobulinémie est celui de sa cause et des symptômes.

 

Évolution

Effets secondaires

Dans environ 80 % des cas, la gammapathie monoclonale bénigne, n’entraîne pas de problème. Cependant, dans 20 % des cas, la quantité de protéines anormales augmente, et l’évolution peut se faire vers différentes pathologies : 

  • Un myélome multiple.
  • Une macroglobulinémie.
  • Une amylose.
  • Une hémopathie lymphoproliférative.
  • Une leucémie lymphoïde chronique.
  • Une maladie des chaînes lourdes.

Complications

Des complications sont susceptibles de survenir :

  • L’hyperviscosité (augmentation de la viscosité) sanguine, à l’origine de troubles vasculaires et neurologiques.
  • Une anémie due à l’hémodilution (les globules rouges sont en quantité normale, mais le liquide sanguin est en augmentation).
  • Des hémorragies.
  • Un syndrome de Raynaud (diminution du calibre des artères périphériques).
  • Un purpura vasculaire (sortie des globules rouges hors des vaisseaux sanguins).
  • Une atteinte des nerfs périphériques.

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