Angiokeratoma corporis diffusum de Fabry

Définition

Définition

L'angiokératose diffuse, débute dans l'enfance, et se caractérise par de petits angiomes (dilatation des vaisseaux) de coloration rouge violacée, parfois noire, dont la taille ne dépasse pas un demi cm, par quatre mm de diamètre, localisés au bassin.

Sur ces angiomes se développe une kératose (présence de squames ou véritables écailles de peau, très fines dont les bords sont libres, et donnent à la peau un aspect rêche).

Généralités

Cette maladie s'accompagne de douleurs de type rhumatismal, et d'acroparesthésies (engourdissements, fourmillements) des doigts et des mains.

Classification

On distingue :

  • Les formes localisées comme le gérontoxon.
  • Le xanthome cutané dont il existe plusieurs variétés.

En ce qui concerne la maladie de Fabry, il s'agit d'une accumulation en céramido-trihexosides, liée à l'absence de catabolisme, autrement dit de la dégradation ou si l'on préfère, de la destruction de cette molécule qui est un glycolipide (association de sucre et de graisse).

Symptômes

Symptômes

Chez les hétérozygotes les signes cliniques sont beaucoup plus tardifs et modérés. Les atteintes sévères de la maladie (rénale, cardiaque, cérébrale) sont exceptionnelles. L'hétérozygote est un sujet possédant dans ses chromosomes, des gènes différents de la même paire de chromosomes. Les gènes sont des zones situées sur un chromosome, permettant de transmettre les caractéristiques d'un individu à sa descendance. On parle également de deux allèles différents.

Chez les autres, les symptômes sont :

  • Début dans l'enfance ou l'adolescence, et quelquefois plus tardivement après la deuxième ou la troisième décade (âge de vingt ou trente ans) par :
    • Des acroparesthésies, qui se caractérisent par un ensemble de sensations pénibles (engourdissements, fourmillements, picotements), au niveau des mains et des doigts, survenant la nuit, et souvent accompagnées de douleurs intenses du bras. Elles peuvent être unilatérales ou bilatérales. Ces paresthésies présentent un paroxysme (période d'une maladie pendant laquelle les symptômes se manifestent avec le plus d'acuité, d'intensité), aux changements de température. En plus de la sensation d'engourdissement, il existe chez certains patients l'impression de brûlure, de décharge électrique.
    • De minuscules papules (petites saillies de la peau, de coloration tirant sur le rouge ou rose, sans liquide), qui peuvent également être d'origine télangiectasique. Les télangiectasies sont dues à la dilatation de petits vaisseaux cutanés, formant de fines lignes rouges, parfois violettes, d'une longueur allant de quelques millimètres à quelques centimètres. Elles dessinent souvent des réseaux appelés angiomes stellaires (entrelacement de petits vaisseaux ayant la forme d'étoile). Quelquefois ces papules sont squameuses (perte de petites écailles de peau minuscule). Elles sont regroupées en nappe érythémateuse (de coloration rose ou rouge), et se situent au niveau du bassin (disposées en caleçon) touchant les zones anogénitales (autour de l'anus et les parties génitales), le scrotum (bourse des testicules), les fesses, et les racines des cuisses. Quelquefois elles sont retrouvées sur le bord libre des lèvres.
    • De purpura (petites taches dues au passage du sang en dehors des vaisseaux dans la peau).
    • On remarque aussi chez certains malades, lors des crises, une turgescence veineuse (augmentation de volume des veines) au niveau des zones douloureuses.
    • L'apparition d'œdème (collection de liquide à l'origine d'une augmentation de volume) d'un membre inférieur, des mains et quelquefois du visage.
    • Des troubles de la sudation, anhidrose (absence de sudation), ou plus souvent hypohidrose (diminution de la sudation).
    • Des douleurs abdominales souvent déclenchées par l'émotion, l'exercice. Elles diminuent avec l'âge.
    • D'autres signes sont également possibles :
      • Une asthénie (fatigue intense) lors des crises.
      • Des myalgies (douleurs musculaires), une atteinte oculaire s'accompagnant d'une augmentation du calibre des vaisseaux de la conjonctive.
      • Une atteinte rénale se caractérisant par la présence de protéines dans les urines (albuminurie) d'apparition précoce.
      • Une hématurie microscopique (présence de sang dans les urines).

Physiopathologie

Maladie héréditaire dont la transmission se fait suivant le mode récessif (il est nécessaire que les deux parents portent l'anomalie génétique pour que l'enfant ait la maladie) liée à un chromosome sexuel.

Il s'agit de lipoïdose (troubles du métabolisme d'une lipoïdose). Le gène de l'alpha-galactosidase, est situé sur le chromosome X, dans la région Xq 21à Xq 22. Pour les spécialistes, ce gène a une longueur de 12 kb, et comprend sept exons. La lipoïdose est la pénétration des cellules d'un organe, ou de celles d'un tissu, par certaines variétés de lipides (corps gras) comme les cérébrosides, les phosphatides, mais également le cholestérol. Il s'agit d'une variété de thésaurismose (accumulation de substances dans les tissus l'organisme) autrefois appelée xanthomatose, correspondant à une surcharge de corps gras dans certaines zones de l'organisme. 

Épidémiologie

L'incidence de la maladie de Fabry, est d'environ 1 pour 40 000 naissances.

Examen médical

Labo

Les analyses demontrent que :

  • Protéinurie (présence de protéines dans les urines).
  • Hématurie microscopique.
  • Recherche de lipophages dans les urines.
  • Dosage des céramides trihexosides (variété de sucre) dans les urines.
  • Dosage des dihexosides (variété de sucre) dans les urines et dans le sang.
  • Dosage de l'activité de l'alpha-galactosidase lysosomale dans les leucocytes et dans le sang circulant, ainsi que sur culture des fibroblastes (variété de globules blancs).

Examen complémentaire

Plus particulièrement l'examen ophtalmologique, grâce à l'utilisation de la lampe à fente, met en évidence une image bien connue des ophtalmologues : de fines opacités cornéennes en rayon de roue.

La cornée présente un aspect verticillé (à la manière d'un groupe de feuilles, de pétales insérés sur une tige au même niveau).

Il existe également la possibilité d'une variété de cataracte : la cataracte capsulaire postérieure (dans 50 % des cas).

Cause

Cause

L'ensemble des troubles de cette maladie, est dû au dépôt dans l'endothélium vasculaire (couche de cellules recouvrant l'intérieur d'un vaisseau), de nombreux organes (reins, cœur), de glucides et de lipides particuliers : les sphingolipides

Ceci est le résultat de l'inefficacité d'une enzyme : l'alpha-galactosidase qui intervient dans le fonctionnement normal de cette molécule.

 

Traitement

Traitement

Il fait appel aux médicaments suivants :

  • Diphénylhydantoïne et Carbarnazépine en cas d'accès douloureux.
  • Plasma frais en perfusion lors des accès douloureux, ce qui permet de corriger le déficit en enzyme.
  • Perfusion de céramides trihexosidase.
  • Traitement de l'insuffisance rénale.
  • Une tentative de greffe des cellules de foie de fœtus a été effectuée.
  • Une tentative de traitement par injection d'alpha-galactosidase purifiée ou recombinante, a également été tentée.
  • Dialyse, greffe rénale.

Évolution

Évolution

 Son évolution se fait vers l'insuffisance de fonctionnement de la filtration rénale, ainsi que par l'apparition d'affections cardio-vasculaires entraînant la mort vers 50 ans.

Entre les accès, les patients ressentent souvent un inconfort permanent, qui se localise généralement au niveau des mains et des pieds. Il s'accompagne de sensations de brûlures et de paresthésies (fourmillements).

Les crises paroxystiques (avec pic) se répètent quelquefois pendant plusieurs années, puis après une période de latence de 10 à 15 ans se révèlent quelquefois par de nombreuses localisations de la maladie.

L'aggravation de la maladie est également secondaire à une atteinte cardio-vasculaire, qui s'accompagne de troubles du rythme cardiaque essentiellement, et d'une défaillance de la pompe cardiaque en tant que telle (insuffisance cardiaque).

L'atteinte cérébrale peut être secondaire  :

  • Soit à l'atteinte rénale elle-même.
  • Soit aux lésions des vaisseaux du cerveau dues au dépôt de sphingolipides (voir ci-dessus : mécanisme).

Ces anomalies neurologiques peuvent se traduire par une absence passagère de circulation cérébrale, et des conséquences qui en découlent : hémiplégie (d'hémiparalysie), aphasie (perte partielle ou totale de la faculté de s'exprimer et de comprendre le langage, décalage entre l'idée que le malade veut exprimer et celle qu'il exprime vraiment), hémorragie à partir des vaisseaux du cerveau, confusion mentale, ou trouble du comportement.

Complications

Les complications précédemment citées et tout particulièrement l'insuffisance rénale, conduisent progressivement vers un mauvais pronostic vers l'âge de 50 ans.

Prévention

Le diagnostic prénatal, après détermination du sexe, détermine l'activité de l'enzyme alpha-galactosidase dans les cellules de l'amnios du fœtus.

Ce diagnostic prénatal permet également l'identification des mâles qui sont touchés et des mères porteuses.

Néanmoins le dépistage des femmes conductrices est difficile. En effet, l'activité de l'alpha-galactosidase (voir ci-dessus mécanisme de la maladie) peut varier d'une activité nulle à normale.

Références

Bibliographie

BiblioElhadad S. et al., Archives. Mal. Cœur Vaiss. 1997 ; 90 393-397.Tabata H. et al., Int. J. Dermatologie. 1996; 35 : 576-578Desnik JR, Ivanno AJ, Eng CM: alphagalactosidase A deficiency : Fabry disease. In : CR Scriver, AL Beaudet, WS SlyD Valle (eds). The metabolic and molecular bases of inherited disease. New York, McGraw-Hill, 1995 : 2741-2784.ENG CM, DESNIK RJ : Molecular basis of Fabry disease mutations and polymorphisms in the human galactosidase A gêne. Human Mut, 1994, 3 : 103-111.Saherma, Lebson rd, Desnik : Ocular manifestations of Fabry 's disease. Arch Ophthalmol, 79, 97: 671-676.

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