Définition
Définition
La maladie de Rendu-Osler est une maladie héréditaire de transmission dominante, caractérisée par une altération de l'angiogénèse.
Généralités
Cette maladie génétique, se caractérise par :
- Des malformations vasculaires à type de télangiectasies (petits vaisseaux dilatés), associées à des angiomes (amas de vaisseaux sanguins) un peu partout dans l’organisme, essentiellement au niveau de la face et des extrémités.
- Des anomalies des vaisseaux sanguins.
Classification
L'atteinte pulmonaire au cours de la maladie de Rendu-Osler, définit le pronostic de cette pathologie. Les patients présentant une atteinte pulmonaire au cours de cette maladie, doivent être pris en charge en milieu spécialisé afin de poser précocement le diagnostic et de proposer au patient une prise en charge thérapeutique efficace.
L'atteinte pulmonaire se caractérise par la présence de malformations artérioveineuses qui sont des communications directes entre les artères et les veines pulmonaires, s'associant à la présence d'anévrisme. Ce type de pathologie est susceptible d'entraîner l'apparition de trois complications majeures :
- La disparition du filtre capillaire pulmonaire normal est susceptible d'évoluer vers une migration directe de caillots sanguins, de bulles d'air, ou de germes à l'intérieur de la circulation sanguine générale. Ceci peut évoluer vers ce que l'on appelle la maladie des embolies systemiques paradoxales. Cette dernière peut entraîner l'apparition d'accidents neurologiques de type ischémique (par insuffisance de vascularisation). Ces accidents sont transitoires mais quelquefois également définitifs. Les embolies systémiques paradoxales, peuvent également faciliter la survenue d'abcès cérébraux.
- La rupture des malformations artérioveineuses pulmonaires à l'intérieur des espaces aériens entraînent des rejets de sang par les poumons (hémoptysie), ou une collection sanguine à l'intérieur des plèvres pulmonaires (hémothorax). Il s'agit de rupture que l'on voit apparaître le plus souvent les derniers mois de la grossesse.
- L'hypoxémie du shunt droit-gauche aboutit à une diminution d'oxygénation du poumon, à cause d'un mélange du sang veineux et du sang artériel. La gravité de cet épisode pathologique est directement dépendante de l'importance de la communication artérioveineuse.
Symptômes
Symptômes
Les symptômes de la maladie de Rendu-Osler sont :
- Les signes cliniques sont variables d'un individu à l'autre au sein d'une même famille. Le début du processus pathologique (mécanisme de la maladie) a lieu dans l’enfance, et les symptômes durent toute la vie. Chez l'enfant, les symptômes sont le plus souvent rares. La majorité des signes se manifeste à partir de 40 ans.
- Apparition de petites taches de coloration rougeâtre, de quelques mm de diamètre, légèrement en relief et disparaissant à la vitropression (l’application d’un verre transparent fait disparaître ces lésions, dès que l’on retire le verre la lésion réapparaît).
- Epistaxis (saignements de nez) à répétition, qui sont les seuls symptômes jusqu’à l’âge de vingt-cinq ans environ.
- Télangiectasie qui prédomine sur la peau du visage, le dos des mains, au niveau de la bouche, du pharynx, du nez.
- Pétéchies qui ne disparaissent pas à la vitropression et que l’on retrouve sur l’ensemble du corps. Les pétéchies sont de petites taches cutanées rouge violacé, dues à une infiltration de sang sous la peau.
- A partir de vingt-cinq ans, les angiomes apparaissent sur la peau et les muqueuses : du visage essentiellement , du nez, de la bouche, du cerveau, de la rétine et du système digestif. Ils peuvent être à l’origine d'hémorragies.
- Angiomes des viscères.
- Anévrisme artérioveineux dans les poumons (communication entre une veine et une artère soit directement, soit par l’intermédiaire d’une poche prenant la forme d’un kyste venant s’intercaler entre les deux).
- L'atteinte hépatique concerne environ un patient sur deux. Celle-ci est généralement asymptomatique, c'est-à-dire n'entraîne aucun signe, et doit donc être diagnostiquée par l'imagerie médicale. Il en est de même du coeur, dont l'atteinte peut évoluer vers une insuffisance cardiaque à gros débit.
- Les épistaxis qui sont de «simples saignements de nez» ne sont malheureusement pas les seuls symptômes graves de cette maladie, qui se caractérise essentiellement par une atteinte des viscères qui elle est plus sournoise.
Physiopathologie
On constate une dilatation (agrandissement du calibre) des veines s'accompagnant d'une communication entre les artères et les veines. Les territoires concernés de l'organisme sont :
- La peau.
- Les muqueuses nasales (couche de cellules recouvrant, tapissant l'intérieur du nez).
- Les muqueuses du pharynx et de l'oropharynx.
- Les muqueuses de l'appareil digestif.
- Les organes profonds.
Quatre critères diagnostiques de la maladie de Rendu-Osler, ont été définis lors d'une conférence internationale de consensus (les critères de Curaçao).
Il s'agit de :
- Epistaxis (saignements de nez) spontanées et récidivantes.
- Télangiectasies cutanées ou télangiectasies des muqueuses, qui sont des dilatations permanentes des petits vaisseaux, veines, artérioles qui sont des petites artères situées dans le derme.
- Atteintes viscérales en particulier des poumons, du foie, du système nerveux central.
- Caractères héréditaires.
Il s'agit d'une maladie dont la prise en charge diagnostique et thérapeutique, fera appel à des experts de différentes spécialités à savoir :
- Des généticiens.
- Des gastro-entérologies (spécialistes de du tube digestif).
- Des hépatologues (spécialistes du foie).
- Des pneumologues (spécialistes des poumons).
- Des dermatologues (spécialistes de la peau).
- Des cardiologues (spécialistes du coeur).
- Des pédiatres (spécialistes des enfants).
- Des radiologues en neuroradiologie interventionnelle.
- Des oto-rhino-laryngologistes.
Épidémiologie
La maladie de Rendu-Osler semble concerner une personne sur 10 000, sans doute plus.
Sa fréquence est variable selon les zones géographiques. Par exemple en France elle concerne une personne sur 2500 dans les Deux-Sèvres, le Jura, et l'Ain (Le quotidien du médecin).
Examen médical
Labo
- Pas de problèmes de coagulation sanguine.
- Anémie ferriprive (avec un taux de fer dans le sang bas)
Examen complémentaire
- L'échographie de contraste permet de détecter le shunt gauche-droit extracardiaque.
- Le scanner spiralé confirme le diagnostic de malformations artérioveineuses pulmonaires. Cet examen permet également de préciser s'il est possible de procéder à une embolisation. Il existe un risque de survenue d'embolies à cause de bulles d'air ou de caillot dans la perfusion. C'est la raison pour laquelle, en pratiquant un scanner avec injection de produit de contraste, certaines précautions doivent être prises.
Cause
Cause
Cette maladie se transmet sur le mode autosomique dominant (il suffit que le gène présentant l’anomalie, porté par un chromosome non sexuel, soit transmis par l’un des deux parents pour que la maladie se développe). Elle frappe les deux sexes.
Deux gènes ont été identifiés:
- Le premier se situe sur le chromosome numéro 9. Il assure le codage de l'endoglobine.
- Le second se situe sur le chromosome numéro 12. Il assure le codage de l'activine.
D'autre part on constate une anomalie du locus situé sur le chromosome 5.
Pour les spécialistes en génétique limitation aboutissent à la suppression du rôle inhibiteur du TGF-bêta sur l'angiogenèse par anomalie de certains de ces récepteurs sur les cellules endothéliales, c'est-à-dire les cellules tapissant l'intérieur des vaisseaux.
Traitement
Traitement
- Cautérisation (brûlure : électrocoagulation) en cas de saignements importants.
- Médicaments à base de fer quand il existe une anémie ferriprive.
- Transfusions en cas d’hémorragies très graves.
- Intervention chirurgicale en cas d’hémorragies intestinales importantes.
- Antibiotiques de prévention en en cas de soins dentaires ou autres gestes potentiellement septiques.
- En cas de malformations artérioveineuses pulmonaires des occlusions percutanées des artères afférentes en utilisant des spirales métalliques par exemple ont remplacé les techniques chirurgicales. Ces techniques sont utilisées pour des diamètres d'artères atteignant 3 mm. Il s'agit des techniques très efficaces à condition d'être pratiquées par des équipes expérimentées.
Évolution
Évolution
Les complications cérébrales font le plus souvent suite à l'atteinte des poumons. Les vaisseaux du cerveau et de la moelle épinière sont plus rarement concernées par la maladie de Rendu-Osler.
Les poussées sont accompagnées d’hémorragies susceptibles d'entraîner une anémie par carence en fer (anémie ferriprive).
À partir de 30 ans il existe des risques d'hémorragies digestives et cérébrales.
Complications
Le pronostic de la maladie est directement dépendant de l'existence ou pas d'une atteinte des poumons. Le diagnostic de l'atteinte pulmonaire doit être effectué précocement à fin de proposer au patient une prise en charge thérapeutique en milieux spécialisés.
Diagnostic différentiel
Il ne faut pas confondre cette maladie, avec les angiomes stellaires, qui sont des formations artérielles dans lesquelles la circulation sanguine peut se voir à travers une lame de verre (vitropression).
Prévention
Le conseil génétique de la maladie de Rendu-Osler va permettre d'obtenir des informations importantes, et des conseils indispensables afin de dépister, et de faire un bilan de la maladie des autres membres de la famille de l'individu qui a présenté par exemple des épistaxis à répétition.
Une maladie génétique recherchera donc les mutations connues.
Le conseil génétique est également important chez les femmes désireuses d'avoir des grossesses, étant donné le risque décrit ci-dessus, susceptibles de survenir durant les derniers mois de la grossesse. Enfin il existe des risques de transmission génétique.
Références
Bibliographie
Harrisson, principe de médecine interne, 16e édition 2006.
Le quotidien du médecin, numéro 8246, lundi 29 octobre 2007. Le point sur la maladie de Rendu-Osler.
Termes et Articles associés
Voir également
- Angiome cutané
- Angiome
- Angiome artérioveineux du système nerveux central
- Angiome stellaire
- Lymphangiome (généralités)
- Ataxie-télangiectasie
- Purpura de Bateman
- Cavernome
- Choc septique
- Syndrome de Kasabach-Merritt
- Maladie de Moschcowitz
- Naevus araneus
- Chorio-angiome
- Hémangiome et lymphangiome de la paupière
- Purpura hyperglobulinémique de Waldenström
- Purpura
- Purpura sénile de Bateman
- Purpura rhumatoïde de Schönlein-Henoch
- Maladie de Werlhof
- Angiome du foie
- Télangiectasie
- Purpuras infectieux aigu
- Purpura infectieux aigu
Adresses utiles
AMRO-France : association consacrée à la maladie de RENDU-OSLER
http://www.amro-france.org
contact : amro-france@wanadoo.fr
Consultation pluridisciplinaire « maladie de Rendues-Osler » hôpital Ambroise Paré.