Calcul biliaire

Définition

Définition

Un calcul biliaire (en anglais gallstone), appelé également cholélithiase, ou lithiase biliaire, est une masse plus ou moins importante de cristaux présents dans la vésicule ou dans les voies biliaires. Il est composé de cholestérol, mais aussi de sels de calcium, d'acide, et de pigments contenus dans la bile. Il est de petite taille comme du sable, ou plus gros jusqu'à atteindre la taille d'un oeuf de pigeon. 

Symptômes

Symptômes

Les symptômes de la lithiase biliaire sont :

  • Dans quelques cas aucun symptôme la lithiase est alors découverte au cours d'un examen de routine.
  • Les symptômes provoqués par la lithiase biliaire sont causés par l'inflammation, ou l'obstruction à la suite du déplacement (migration) des calculs dans le canal cystique, ou dans le canal cholédoque :
    • Le symptôme le plus caractéristique de la lithiase biliaire est la colique hépatique.
    • L'obstruction du canal cystique par les calculs, entraîne une augmentation de la pression et la distension de la vésicule. Ses contractions entraînent une douleur intense et constante, ainsi qu'une pesanteur de l'épigastre (zone située au-dessous du sternum, et au-dessus du nombril). Une douleur de l'hypochondre (zone située à droite au-dessous du foie, c'est-à-dire au-dessous des côtes à droite), est susceptible d'irradier entre les deux omoplates, ou dans l'omoplate, et l'épaule droite. Ces douleurs appelées coliques hépatiques, débutent généralement brutalement et persistent intensément pendant 1 à 4 heures, puis disparaissent (progressivement ou rapidement). Après la colique hépatique, chez quelques patients subsiste une douleur de l'hypochondre droit, pouvant persister 12 à 24 heures.
    • Des nausées et des vomissements, accompagnent quelquefois la colique hépatique. La prise d'un repas un peu trop gras ou abondant, surtout après une période de jeûne, déclenche quelquefois la survenue de colique hépatique.

Physiopathologie

Les calculs sont dus à la concrétion (épaississement progressif dû à la superposition de plusieurs couches) de cholestérol, et de pigments (sortes de colorants) contenus dans la bile

Le terme de lithiase désigne plus précisément le processus de formation de ces calculs, qui touchent plus fréquemment les femmes (surtout pendant la grossesse) que les hommes.

Les cristaux de matières organiques se réunissent et s'agrègent, constituant ainsi les calculs de nature cholestérolémique, ainsi que les calculs mixtes qui contiennent du cholestérol (70%), mais également un mélange de sels de calcium, d'acide, et de pigments, associés à des protéines, des acides gras, et des phospholipides. Les calculs composés de pigments contiennent essentiellement un composé chimique organique, le bilirubinate de calcium, et moins de 10 % de cholestérol.

 ​Quand la vésicule biliaire dysfonctionne, elle peut être source de douleurs intenses, de nausées, de vomissements.

 

Examen médical

Labo

Lors d'une prise de sang on remarque :

  • Elévation modérée de la bilirubine contenue dans le sang, qui n'excède pas 85,5 micromoles par litre, soit 5 mg par dl. C'est un pigment biliaire, de coloration jaune tirant sur le rouge ou le brun, issu de la biliverdine, elle-même issue de l'hémoglobine (constituant principal des globules rouges destiné à transporter l'oxygène dans le sang). La bilirubine est le principal colorant de la bile. On distingue :
    • La bilirubine libre, appelée également bilirubine vraie, ou non conjuguée, non soluble dans l'eau, et produite dans la rate, et la moelle osseuse. Elle est transportée jusqu'au foie par l'albumine (protéine) contenue dans le sang.
    • La bilirubine conjuguée, soluble dans l'eau provient de la transformation chimique se faisant à l'intérieur du foie. Elle est excrétée dans la bile. Dans les intestins, la bilirubine conjuguée permet de colorer les selles en brun, grâce à l'action de bactéries.
  • La bilirubinémie est la présence de bilirubines dans le sang. La quantité de bilirubine libre, donnant une réaction de type indirect, est de 3 à 4 mg par litre (cette quantité varie suivant la méthode d'analyse de laboratoire). Elle est augmentée en présence d'ictère (jaunisse) dû à une hémolyse (destruction des globules rouges), mais également par un trouble congénital du fonctionnement de la bilirubine (déficit en glycuronyl-transférase).
  • La quantité de bilirubine conjuguée, donnant une réaction de type direct, est normalement de 3 à 10 mg (quantité variant suivant les laboratoires). Elle augmente quand il existe des ictères, ou des hépatites (inflammation du foie), des cirrhoses (dégénérescence du tissu hépatique), des malformations des voies transportant la bile.

Examen complémentaire

Pour mettre en évidence les calculs vésiculaires, la radiographie de l'abdomen peut être suffisante à condition que le calcul soit radio-opaque c'est-à-dire constitué de calcium (10 à 15 % des calculs cholestéroliques et mixtes, et environ 50 % des calculs constitués de pigments). D'autre part, la radiographie sans préparation de l'abdomen permet également de mettre en évidence :

  • Une inflammation de la vésicule biliaire (cholécystite).
  • Une vésicule porcelaine, c'est-à-dire spontanément visible à la radiographie à cause de l'épaississement de ses parois infiltrées de calcaire (contenant du carbone de calcium).
  • Un iléus biliaire (obstruction de la vésicule).

L'échographie de la vésicule biliaire est un examen très utile car très précis. Des calculs de 2 mm de diamètre environ, peuvent être identifiés grâce à cet examen. Elle permet d'autre part de différencier la boue biliaire des calculs vésiculaires proprement dits. En effet, dans le cas de la boue biliaire, la couche se déplace avec les changements de position.

Un autre examen, la cholécystographie orale, permettait de faire le diagnostic des calculs de la vésicule. Il a été remplacé par l'échographie.

Cause

Cause

Plusieurs mécanismes interviennent dans la formation des calculs biliaires, mais c'est essentiellement la quantité importante de cholestérol dans l'organisme qui est à l'origine de cette formation. Ceci se retrouve en cas d'obésité, chez les patients nécessitant un apport calorique important (grande quantité d'aliments), ou chez ceux utilisant certains médicaments comme le clofibrate.

Il existe une variété de bile glycogénique, dont la quantité est susceptible d'augmenter suite à une anomalie hépatique congénitale, comme dans la xanthomatose cérébro-tendineuse. Certaines pathologies consécutives à la résection (ablation) de l'iléon (une des parties de l'intestin grêle), ou une alimentation parentérale (perfusion) prolongée, sont également susceptibles d'être à l'origine de la formation de lithiase vésiculaire.

Enfin, la majorité des patients souffrant de lithiase ont une diminution de l'activité d'une enzyme appelée le cholestérol 7alpha hydroxylase hépatique qui diminue la synthèse des acides biliaires primaires, et donc augmente la possibilité de développer des calculs biliaires. Les acides biliaires sont des composants normaux de la bile, quand ils diminuent le risque d'avoir des lithiases vésiculaires est plus important. Il existe pourtant des personnes qui présentent un taux de cholestérol élevé, et qui n'ont pas de calcul biliaire. Ceci s'explique par le temps nécessaire à la fabrication des cristaux de cholestérol (calculs), qui est supérieur à celui de la bile qui passe dans la vésicule.

La boue biliaire, qui est une substance épaisse dont l'examen au microscope montre une constitution à base de lécithines, ou de cholestérol se dépose au fond de la vésicule biliaire sous forme de croissants, découverts par les examens ultrasono-graphiques (échographie). La présence de cette boue dans la vésicule biliaire, peut être à l'origine de la formation de calculs biliaires. Elle peut apparaître à la suite d'une diminution de la possibilité d'évacuation de la bile, après une brûlure, à la suite d'une nutrition par perfusion, après une grossesse, ou suite à la prise de contraceptifs oraux. La tendance à faire des calculs biliaires pendant la grossesse, s'explique par l'excès de cholestérol au cours du troisième trimestre. La contraction de la vésicule biliaire est moins bonne ce qui entraîne une altération de sa vidange.

Les autres causes favorisant la survenue des calculs vésiculaires sont :

  • Un amaigrissement.
  • Les hormones sexuelles féminines (œstrogènes) qui stimulent les récepteurs du foie augmentant la sécrétion de bile.
  • Le vieillissement s'accompagnant d'une augmentation de la sécrétion du cholestérol dans la bile.
  • Le jeûne.
  • La cirrhose biliaire primitive.
  • La cirrhose alcoolique.
  • Les lésions de la moelle épinière.
  • Certains facteurs génétiques.
  • Les infections des voies biliaires.
  • L'infestation parasitaire.
  • Le diabète.

Traitement

Traitement

Les traitements de la lithiase vésiculaire sont :

  • Quand il n'y a pas de symptômes, la lithiase vésiculaire ne nécessite pas de traitement. En effet, les traitements utilisés pour traiter les calculs vésiculaires ne sont pas sans effets indésirables, et n'ont pas toujours prouvé leur intérêt.
  • Néanmoins, étant donné que la lithiase vésiculaire est susceptible d'être à l'origine de complications telles qu'une cholécystite aiguë (inflammation de la vésicule), une colique hépatique (douleur intense due au blocage des calculs dans le cholédoque), ou une angiocholite (inflammation grave du cholédoque), il est parfois nécessaire de pratiquer une intervention sur la vésicule qui consiste en une cholécystectomie (ablation de la vésicule).
  • Dans certains cas, il est légitime de tenter un traitement par lithotritie qui consiste à broyer, ou à pulvériser les calculs. Cette technique utilise des ondes de choc extracorporel (dont la source est située en dehors de l'organisme). Elle est proposée quand il existe un calcul unique, transparent à la radiographie, et d'une taille de 10 à 30 mm de diamètre, ou éventuellement de 2 à 3 calculs qui ne dépassent pas au total ce diamètre. D'autre part, la vésicule doit fonctionner normalement, et la position des calculs doit être favorable à l'impact des ondes de choc. Des médicaments sont ensuite utilisés pour dissoudre les fragments dont le diamètre ne dépasse pas quelques millimètres après ce broyage. Dans quelques cas, il existe des complications qui nécessitent l'intervention chirurgicale consistant à effectuer une sphinctérotomie (intervention sur le sphincter des conduits biliaires par voie endoscopique = par utilisation d'un endoscope). Ces complications peuvent être, des coliques hépatiques, ou une inflammation aiguë du pancréas.
  • On peut également tenter un traitement médical pour provoquer la dissolution des calculs par l'acide chénodésoxycholique (1 gramme par jour par voie orale), ou l'acide ursodésoxycholique qui est réservé aux calculs non calcifiés, dont le diamètre est inférieur à 15 mm, et dans une vésicule fonctionnant normalement. Ce traitement doit être poursuivi pendant au moins 18 mois. Néanmoins, il existe des effets secondaires : diarrhée, élévation du taux de sodium, augmentation des transaminases (enzymes du foie), élévation du cholestérol sanguin (cholestérolémie). Ce traitement est presque uniquement proposé aux patients présentant un risque opératoire important. Il faut savoir que les récidives à la suite ce traitement médical sont fréquentes. L'endoscopie est une technique utilisant un tube introduit par la bouche puis poussé jusqu'à l'orifice du canal du cholédoque. Cette technique donne quelquefois de bons résultats.
  • Le traitement chirurgical consiste à effectuer une cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire) particulièrement quand il existe une lithiase vésiculaire à l'origine de symptômes tels qu'une colique hépatique, ou des complications à type d'inflammation aiguë ou chronique de la vésicule biliaire, une lithiase du cholédoque, ou une vésicule en porcelaine. Depuis 1998, la cholécystectomie coelioscopique est le traitement de choix des lithiases vésiculaires, s'accompagnant de douleurs et autres symptômes. Elle présente l'avantage d'être suivie d'une convalescence plus rapide, et ne s'accompagne pas de problème post-opératoire. Enfin, les résultats esthétiques sont meilleurs que pour une intervention classique. Cette nouvelle technique consiste à introduire dans l'abdomen, à travers de nombreuses petites incisions, une caméra vidéo, après avoir fait pénétrer un gaz de façon à distendre la cavité péritonéale : la vésicule est alors enlevée sous une surveillance monitoring (sur un écran).

Évolution

Complications

En présence de fièvre et de frissons associés à une colique hépatique, il est légitime de penser à une complication comme une cholécystite (inflammation de la vésicule), une pancréatite (inflammation du pancréas), ou une angiocholite (inflammation des voies biliaires). Les autres complications susceptibles de survenir sur une lithiase biliaire sont :

  • Une atrophie de la vésicule qui devient fibreuse, perd son élasticité, se rétracte et diminue de volume. Progressivement et spontanément, elle est exclue du fonctionnement habituel du mécanisme biliaire.
  • Un iléus biliaire (obstruction de la vésicule) dont le signe est radiologique : présence d'air dans les canaux biliaires.
  • Un cancer de la vésicule biliaire : le plus souvent, cette pathologie est associée à une lithiase vésiculaire qui évolue depuis de nombreuses années chez les sujets âgés. La vésicule en porcelaine est un terrain de prédilection pour les dégénérescences cancéreuses.

Termes et Articles associés