Cholédoque

Définition

Définition

Le cholédoque est la partie terminale et la portion principale du canal transportant la bile, donnant naissance au canal cystique qui provient de la vésicule biliaire et au canal hépatique issu du foie. Ce canal se termine dans le duodénum (première partie de l’intestin grêle) après sa réunion avec le canal de Wirsung, canal principal issu du pancréas transportant le suc (sécrétion) pancréatique. Les pathologies rencontrées au niveau du cholédoque sont essentiellement des calculs et des tumeurs (cancer de la tête du pancréas).

Généralités

Partie terminale et portion principale du canal transportant la bile, donnant naissance au canal cystique qui provient de la vésicule biliaire et au canal hépatique issu du foie. Ce canal se termine dans le duodénum (première partie de l’intestin grêle) après sa réunion avec le canal de Wirsung, canal principal issu du pancréas transportant le suc (sécrétion) pancréatique. Les pathologies rencontrées au niveau du cholédoque sont essentiellement des calculs et des tumeurs (cancer de la tête du pancréas).

Anatomie

L’ampoule de Vater (terme utilisé par Abraham Vater né 1684 et mort en 1751) est la partie terminale et dilatée des canaux du cholédoque et du pancréas qui sont réunis avant de s’aboucher (communiquer) avec le duodénum et plus précisément la deuxième partie de celui-ci.

Symptômes

Physiopathologie

La lithiase du cholédoque correspond à la présence de calculs à l’intérieur du cholédoque. Le cholédoque ou canal cholédoque est un canal qui s’abouche à l’intérieur du duodénum et dans lequel ou par lequel s’écoule la bile.

La lithiase du cholédoque, plus précisément le cholédoque, est un segment de la voie biliaire principale qui fait suite au canal hépatique commun. La principale raison de la présence de calculs à l’intérieur du cholédoque est le résultat de la migration des calculs provenant de la vésicule biliaire à travers le canal cystique. Dans environ 5 à 6 % des cas il n’existe pas de lithiase vésiculaire et dans ce cas le calcul du cholédoque s’est constitué de lui-même sur place. Dans certains cas des calculs ont été évacués dans le duodénum.
Dans quasiment la moitié des cas la lithiase du cholédoque reste asymptomatique (entraîne aucune douleur entre autres symptômes).
Dans l’autre moitié des cas les patients se plaignent de douleurs épigastriques (douleurs au-dessus de l’ombilic) ou sous costales droites (au niveau du foie, sous la dernière côte adroite). Ces douleurs portent le nom de colique hépatique.
L’ictère cholestatique, c’est-à-dire la jaunisse due à l’absence de passage de la bile à l’intérieur du tube digestif, bile qui au contraire pas se dans le sang, entraîne l’apparition d’une coloration des urines qui deviennent foncées. L’absence de bile à l’intérieur du digestif décolore les excréments. La présence de bile à l’intérieur de la circulation sanguine occasionne parfois l’apparition d’un prurit (démangeaisons).

Le plus souvent la vésicule biliaire n’est pas palpable quand le patient présente un ictère obstructif par lithiase du cholédoque car celle-ci est sclérosée. Au contraire, elle est généralement palpable quand le patient présente un ictère obstructif causé par un cancer du pancréas.

La lithiase du cholédoque est susceptible de se compliquer soit vers une angiocholite, soit vers une pancréatite, soit vers une cirrhose biliaire. L’angiocholite se caractérise par l’apparition de fièvre, de douleurs de l’abdomen, de jaunisse et de frissons. Quand il existe une obstruction complète le risque d’angiocholite est aggravé par celui de la suppuration. Plus rarement il est susceptible de survenir une septicémie (passage de microbes dans le sang), il s’agit d’une septicémie à germes Gram négatifs le plus souvent. Un choc toxique (impossibilité pour les principaux organes d’assurer leur fonction) et une urémie (présence d’urée dans le sang) sont également possibles. En cas d’angiocholite les examens de laboratoire mettent en évidence une hyperleucocytose (élévation du taux de globules blancs dans le sang). Les analyses complémentaires comprennent avant tout l’hémoculture qui permet éventuellement de mettre en évidence un germe responsable d’une septicémie par exemple.
La pancréatite constitue la deuxième complication susceptible de survenir en cas de lithiase du cholédoque. Le plus souvent il s’agit d’une affection gastroentérologique sévère qui s’accompagne d’hémorragies et dont l’évolution est prolongée. Les examens biologiques principaux au cours de cette affection sont élévation de l’amylase dans le sang et dans les urines.
La cirrhose biliaire secondaire est la troisième complication susceptible de survenir en cas de lithiase du cholédoque. La cirrhose biliaire secondaire se constitue quand il existe une obstruction pendant plusieurs mois.

Les examens de laboratoire au cours de la lithiase du cholédoque sont (liste non exhaustive) :
Augmentation de la bilirubine conjuguée. La bilirubine fluctue éventuellement mais ne dépasse rarement 170 micromoles par litre c’est-à-dire 100 mg par litre.
Les phosphatases alcalines sont augmentées. Les transaminases quant à elles ne sont pas changées.

Les examens complémentaires comprennent essentiellement la radiographie et plus précisément la cholangiographie transhépatique et la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique qui permet de mettre en évidence des calculs du cholédoque. L’échographie, quant à elle, visualise ans la majorité des cas la dilatation de la voie biliaire principale. Dans certains cas les calculs sont inapparents.

Le diagnostic de lithiase du cholédoque est posé essentiellement par le médecin grâce aux symptômes suivants : frissons et fièvre, douleurs au-dessus de l’ombilic ou en dessous de la dernière côte adroite, jaunisse, urines foncées, selles décolorées.

Le traitement de la lithiase du cholédoque nécessite une extraction endoscopique qui porte le nom de sphinctérectomie endoscopique rétrograde (SRE). Cette intervention chirurgicale a pour but de sectionner les fibres composant le sphincter de façon à permettre l’évacuation des calculs à l’intérieur du duodénum. Il s’agit d’une méthode utilisée chez les patients présentant un risque opératoire élevé. Son taux de réussite avoisine environ 85 à 90 % quand le diamètre du calcul est inférieur à 1 cm. Quand le diamètre du calcul dépasse 2 entimètres, le taux de réussite est beaucoup plus bas (25 à 35%).
L’hospitalisation est beaucoup moins longue qu’auparavant puisque celle-ci tourne autour de 1 à 2jours.
Un autre type d’intervention est quelquefois proposé aux patients, il s’agit d’une cholécystectomie à ciel ouvert après extraction peropératoire par cholédocotomie du calcul suivi d’un drainage de la voie biliaire principale. Ceci signifie que le chirurgien incise le cholédoque pour en retirer les calculs. À la fin de l’intervention est installé un système qui permet de nettoyer la plaie (drainage).
Il est possible de détruire le calcul à l’intérieur du canal cholédoque en employant une méthode qui porte le nom de lithotripsie par onde de choc extracorporelle. Cette méthode est proposée pour fragmenter le calcul et pour faciliter son extraction à l’aide de l’endoscopie. Autrement dit le calcul est réduit en fragments qui pourront être retirés après avoir fait pénétrer à l’intérieur du duodénum un endoscope c’est-à-dire un appareil permettant de visualiser directement les différents conduits digestifs.

Enfin une nouvelle technique est à la disposition des patients souffrant de cette affection : la lipolyse directe des calculs par du méthyl-ter-butyl-éther (MTBE) introduit à l’aide d’une sonde naso-biliaire après avoir effectué une sphinctérectomie.

Le syndrome de Mirizzi comprend un ensemble de symptômes survenant en gastroentérologie (spécialité médicale du tube digestif) et comprend entre autres un ictère (jaunisse) dû à la compression extrinsèque (provenant de l’extérieur) de la voie biliaire principale (le cholédoque) à cause d’un volumineux calcul du canal cystique.
Le syndrome de Mirizzi s’observe essentiellement dans la variété basse de l’abouchement du canal cholédoque avec le canal hépatique.
La distinction entre calcul du cholédoque et calcul du cystique, en cas de syndrome de Mirizzi, est difficile. C’est l’échographie qui met en évidence la dilatation de la voie biliaire principale et la lithiase de la vésicule biliaire qui orientent le diagnostic. Mais cet examen, l’échographie, ne permet pas de déterminer avec précision la cause de la dilatation du canal cholédoque.

Les examens complémentaires et plus précisément la cholangiographie I.R.M. permet d’apporter des renseignements supplémentaires durant l’intervention chirugicale et plus précisément le niveau et la cause de l’obstruction. Cet examen apporte également des renseignements supplémentaires sur le développement de l’inflammation qui survient au cours de cette affection gastroentérologique. La cholécystectomie est quelquefois réalisée par certain chirurgien gastroentérologues, elle se fait sous coelioscopie. La coelioscopie consiste à examiner les organes pelviens (contenus dans le bassin) grâce à l’introduction d’un endoscope (appareil muni d’un système optique) à l’intérieur de la cavité abdominale, après avoir effectué une petite incision.

La loi de Courvoisier et Terrier (étudiée par le suisse Ludwig Courvoisier né en 1843 mort en 1918), en anglais Courvoisier’s law, appelée également loi de Bard et Pic, se caractérise par une atrophie (diminution de volume) de la vésicule biliaire quand il y a une obstruction du canal cholédoque par un calcul. On constate une dilatation (agrandissement du calibre) en présence d’obstructions dues à toute autres causes tel qu’un cancer par exemple.

La papillite correspond à une hyperplasie (augmentation de volume) et à une inflammation du repli du duodénum correspondant à la papille, à l’endroit où se jette le canal cholédoque. Elle entraîne quelquefois l’apparition de certaines jaunisses. C’est le cas par exemple de la papillite ictérigène primitive de Caroli associée à des troubles pancréatiques.

Examen médical

Examen complémentaire

La radiomanométrie (en anglais radiomanometry) est l’étude, en utilisant plusieurs clichés radiographiques en série, des conduits ou des vaisseaux dans lequel on injecte un liquide opaque aux rayons X avec une pression connue et contrôlée. Par exemple la radiomanométrie des voies biliaires désigne l’étude radiologique au moment où l’on remplit la vésicule biliaire à partir du canal cystique et de la voie hépato-cholédocienne. Cette méthode permet de connaître les pressions qui sont nécessaires à la progression du liquide de contraste à l’intérieur de ces conduits. La radiomanométrie se pratique en peropératoire (au cours d’une intervention chirurgicale) des voies biliaires. Elle nécessite une ponction de la vésicule biliaire, des canaux cystique ou du cholédoque. Quelquefois elle se pratique après l’acte chirurgical par l’intermédiaire d’un drain qui est laissé en place à la fin de l’intervention. La radiomanométrie apporte des renseignements sur la perméabilité et le tonus (possibilité de contraction des sphincters entre autres) des voies biliaires. Enfin cet examen donne des renseignements sur les sphincters qui règlent l’évacuation des liquides. La radiomanométrie portale, quant à elle, est l’étude qui se fait au cours d’une intervention chirurgicale concernant le système veineux porte, son anatomie ainsi que ses anastomoses avec les veines caves. Grâce à cette méthode il est possible d’étudier la pression à ce niveau.

Traitement

Traitement

La papillectomie (terme issu de papille et du grec ektomê : ablation, en anglais papillectomy) consiste à pratiquer une résection (on retire) du repli duodénal c’est-à-dire la papille à l’endroit où s’abouche (se jette) le canal cholédoque et le canal de Wirsung.

La cholangio-jéjunostomie intra-hépatique (terme issu du grec kholê : bile et angéion : vaisseau, du latin jejunum et du grecstoma, en anglais intrahepatic cholangiojejunostomy correspond à l’abouchement d’un conduit biliaire se trouvant l’intérieur du foie (intrahépatique) dans le jéjunum. Le jéjunum est la partie de l’intestin grêle compris entre le duodénum iléon. La cholangio-jéjunostomie intra-hépatique est une intervention chirurgicale pratiquée en gastro-entérologie quand les canaux cholédoque et hépatique présente une obstruction (son bouchés).

La cholangiostomie (terme issu du grec kholê : bile et angéion : vaisseau, stoma : bouche, en anglais cholangiostomy) et le terme qui désigne l’abouchement à la peau d’un conduit biliaire. Il s’agit également de l’intervention chargée cinq pratiquée en gastro-entérologie chez un patient présentant les canaux cholédoques et hépatiques définitivement obstrués.

La cholédocho-entérostomie terme issu du grec kholêdokhos : cholédoque et entéron : intestin, stoma : bouche, en anglais choledochoenterostomy) est une technique mise au point par Terrier consistant à aboucher le canal cholédoque dans l’intestin. La cholédocho-entérostomie latérale est appelée également opération deRiedel il s’agit de l’abouchement latéral du cholédoque intérieur de l’intestin.

La lithectomie (terme issu du grec lithos : pierre et ektomê : ablation, en anglais lithectomy) consiste à procéder à l’ablation d’un calcul. Ainsi la lithectomie cholédocienne est l’extraction des calculs biliaires contenus dans le canal cholédoque. Il existe une variété des lithectomie qui s’appelle la lithectomie ou opération de de Collins. Elle se fait par par voie duodénale.

L’opération de Kehr (anglais Kehr’s operation) consiste à procéder à la résection (on enlève) de la vésicule biliaire et du canal cystique. Ensuite il est procédé à l’ouverture puis il est pratiqué une désobstruction (on débouche) du canal cholédoque et du canal hépatique. Pour terminer le chirurgien met en place le drainage direct du canal hépatique.

La duodéno-pancréatectomie (terme issu du latin duodenum et pancréas; du grec ektomê : ablation, en anglais duodenopancreatectomy) appelée également pancréato-duodénotomie, consiste à pratiquer l’exérèse (l’ablation) au cours d’une intervention chirurgicale gastro-entérologique, du pancréas et du duodénum. La duodéno-pancréatectomie est préconisée quand un patient présente un cancer du pancréas ou un cancer du cholédoque ou de l’estomac qui s’est propagé au pancréas. Il existe une variété de duodéno-pancréatectomie dite céphalique qui consiste en l’ablation du duodénum et de la tête du pancréas.

L’hépato-cholangio-cysto-duodénostomie appelée également -gastrostomie (en anglais hepatocholangiocystoduodenostomy ou -gastrostomy) est une intervention chirurgicale consistant à aboucher (faire communiquer) le duodénum ou l’estomac à la vésicule biliaire largement ouverte. Cette intervention gastroentérologique se pratique quand les canaux hépatique et cholédoque présentent une obstruction. Grâce à cet acte chirurgical la bile recommence à couler directement des gros conduits biliaires se trouvant à l’intérieur du foie vers le duodénum ou l’estomac.

L’hépatostomie de Cahen (du grec hêpar : foie et stoma : bouche) en anglais hepatostomy, consiste à drainer le foie en pratiquant une abouchement (communication) à la paroi. Il s’agit d’une intervention chirurgicale comparable à la cholangiostomie pratiquée lorsque les canaux cholédoques et hépatiques présentent une obstruction irréversible.

L’opération de Kocher (en anglais Kocher’s operation) consiste à extraire, après avoir pratiqué une ouverture du duodénum, les calculs biliaires qui se trouvent dans la portion duodénale et rétroduodénale du canal cholédoque.

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