Insuffisance rénale aigue.

Définition, classification, causes, traitement et évolution.

Introduction
Diminution progressive rapide du pouvoir de filtration des reins (nécessaire à l’élimination des déchets du sang), associée à un déséquilibre de l’organisme en sel et en eau et à des difficultés de régularisation de la pression du sang (tension artérielle).

Généralités
Classiquement, on distingue l’insuffisance rénale aiguë de l’insuffisance rénale chronique. Globalement, une insuffisance rénale se caractérise par une diminution de la fonction et du nombre des néphrons (unités de base constituant le rein et servant à débarrasser le sang des toxines qu’il contient, en élaborant l’urine primitive).
L’insuffisance rénale aiguë, contrairement à l’insuffisance rénale chronique, est généralement réversible et guérit le plus souvent. Elle consiste en une privation brutale de l’organisme de sa fonction rénale (fonctionnement des reins).

Causes
On distingue :
1) L’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle secondaire à une baisse importante du volume plasmatique (partie liquide du sang) qui circule d’un organisme. Celle-ci s’accompagne d’une chute de la pression artérielle et donc de la quantité de sang arrivant aux reins. De ce fait, une quantité moins importante de sang est filtrée.
L’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle se rencontre dans :

  • Une défaillance cardiaque (le cœur ne pompe pas suffisamment de sang en direction des reins)
  • Une déshydratation intense (perte d’eau par l’organisme) consécutive à :
    • un coup de chaleur
    • une brûlure étendue
    • une diarrhée
    • des vomissements fréquents et importants
    • une tentative de suicide ayant entraîné des aspirations pour vider l’estomac
    • des réactions allergiques entraînant un choc anaphylactique (diminution brutale du calibre des petits vaisseaux)
  • Une hémorragie importante
  • Utilisation de diurétiques (médicaments visant à augmenter l’élimination des urines) surtout chez les sujets âgés, ce qui entraîne une baisse de la quantité de liquide circulant dans l’organisme.

2) L’insuffisance rénale aiguë organique secondaire à une destruction d’un des constituants du rein assurant la filtration du sang (glomérules, tubules) due à :

  • Des médicaments :
    • nombreux antibiotiques
    • anti-inflammatoires comme l’aspirine entre autres
    • paracétamol
    • médicaments utilisés pour l’anesthésie
    • produits à base d’iode utilisés en radiographie
  • Des métaux toxiques, notamment :
    • arsenic
    • plomb
    • mercure
    • bismuth
    • uranium
  • Une infection rénale grave
  • Une maladie auto-immune (l’organisme fabrique des anticorps contre ses propres tissus)
  • Une allergie importante

3) L’insuffisance rénale aiguë d’origine mécanique faisant suite à un obstacle empêchant l’élimination normale des urines :

  • Lithiase urinaire (calcul)
  • Tumeurs :
    • adénome de la prostate
    • cancer de la prostate
    • cancer de la vessie
    • certains cancers du bassin susceptibles de comprimer l’uretère (dont le rôle est d’évacuer les urines)
  • La fibrose (ou sclérose) rétropéritonéale (modification anatomique derrière le péritoine, faisant suite à une inflammation : abcès, tuberculose, suites d’une cicatrisation)

Symptômes
Phase initiale :

  • Anurie (arrêt de la sécrétion d’urine par les reins)
  • Quantité d’urine souvent diminuée, mais parfois normale (insuffisance rénale aiguë à diurèse conservée : élimination normale des urines)
  • Anorexie
  • Nausées
  • Vomissements
  • Douleurs abdominales
  • Diarrhée
  • Céphalées (maux de tête)
  • Troubles neurologiques : agitation, confusion, coma
  • Troubles cardio-vasculaires avec hypertension artérielle (augmentation de la tension artérielle), troubles du rythme cardiaque
  • Œdème pulmonaire (présence de liquide dans les poumons)

Phase diurétique pendant laquelle le patient se remet à uriner l’eau accumulée dans certains tissus. Durant cette phase, le patient est particulièrement sensible aux infections.

Labo

  • Les urines sont excessivement :
    • concentrées en potassium et pauvres en sodium, quand il existe une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle (secondaire à une baisse importante de la quantité de sang circulant dans organisme, avec baisse de la tension artérielle)
    • concentrées en sodium et pauvres en potassium, quand il existe une insuffisance rénale aiguë organique (accompagné d’une destruction des éléments de filtration composant le rein)
  • Elévation très rapide de l’urée dans le sang (pouvant atteindre 1 gramme par litre soit 17 mmoI par litre et par jour)
  • Dans tous les cas, élévation importante de la créatinine dans le sang :
    • la créatinine (à ne pas confondre avec la créatine) est une substance constituée d’azote qui provient de la dégradation de la créatine, qui est un constituant du tissu musculaire. Normalement, la créatinine doit être éliminée par les reins dans les urines. Dès que son taux augmente anormalement dans le sang, cela signifie que la fonction rénale (filtration des reins) n’est plus suffisante. Dans l’insuffisance rénale aiguë, son taux dépasse 270 micromoles par litre, soit 30 mg par litre.
  • Hyperuricémie : élévation importante de la quantité d’acide urique dans le sang (supérieure à 150 mg par litre).

Examens complémentaires
Le scanner, l’IRM et l’échographie sont les examens qui vont permettre de mettre en évidence un éventuel obstacle en cas d’insuffisance rénale aiguë mécanique.

Evolution
Evolution et pronostic sont étroitement dépendants de l’origine insuffisance rénales aiguë : en cas de destruction des éléments assurant la filtration, le pronostic est meilleur que quand il existe une diminution de la quantité de sang filtré par les reins.

Le décès peut éventuellement survenir suite à :

  • Un oedème du poumon (présence d’eau dans les poumons)
  • Une hyperhydratation (quantité d’eau trop importante contenue dans les tissus de l’organisme)
  • Une hypertension artérielle (élévation de la tension artérielle)
  • Une encéphalopathie (pathologie de l’encéphale à l’origine de problèmes neurologiques graves)
  • Une hyperkaliémie (élévation très importante du potassium dans le sang)
  • Un arrêt cardiaque (arrêt des battements du cœur).

Traitement
Il dépend de la cause de l’insuffisance rénale aiguë :

  • En cas d’hémorragies : perfusion
  • En cas d’insuffisance rénale aiguë mécanique : nécessité d’une opération pour retirer l’obstacle. Néanmoins, chez certains patients, il est parfois utile d’avoir recours à une dialyse rénale (épuration du sang par une méthode artificielle) avant de tenter une intervention chirurgicale.
  • La dialyse est envisagée quand l’acidité du sang circulant dans les artères est inférieure à 7,1 mais également en cas de :
    • hypertension artérielle
    • oeème aigu des poumons
    • troubles neurologiques
    • insuffisance cardiaque (insuffisance de fonctionnement du cœur)
  • En cas de nausées : nécessité d’une alimentation par transfusion.

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