Arachnoïde

L'arachnoïde est l'une des trois méninges, située entre la dure-mère et la pie mère et séparée de la pie-mère par l’espace sous arachnoïdien (qui contient le liquide céphalorachidien).

L'arachnoïdite correspond à l'inflammation de l'arachnoïde ce qui aboutit quelquefois à la formation de kystes ou d'un épaississement localisé entraînant la perte d'élasticité des tissus de certaines zones de l'arachnoïde.

L'hémorragie sous arachnoïdienne (appelée également hémorragie méningée) est l'irruption de sang à l'intérieur de l'espace situé sous l'arachnoïde, cette irruption se faisant spontanément.
Il est nécessaire de distinguer la formes dont l'apparence est primitive, en quelque sorte, survenant d'elle-même et la forme secondaire (pour une raison déterminée).

La rupture d'un anévrisme congénital est une des causes d'hémorragie sous arachnoïdienne, d'ailleurs la cause la plus fréquente, puisqu'elle représente 90 % des cas. L'anévrisme siège le plus souvent soit sur les vaisseaux du polygone de Willis c'est-à-dire la vascularisation principale du cerveau soit sur les premiers centimètres de ses branches.

Une autre cause d'hémorragie sous arachnoïdienne est la rupture du sac aboutissant au passage du sang dans l'espace sous arachnoïdien. Ce type d'affections entraîne la survenue de maux de tête d'apparitions brutaux (céphalalgies intenses) avec ou sans nausées et vomissements, le patient gardant une conscience normale.

L'explosion du sac est une autre cause d'hémorragie sous arachnoïdienne. Dans ce cas on assiste à une inondation brutale des espaces situés en dessous de l'arachnoïde, le sang envahissant également les ventricules cérébraux et l'ensemble du tissu cérébral. L'envahissement sanguin intéresse soit l'une des trois zones précédemment citées soit les trois à la fois. Dans ce cas l'évolution est rapidement péjorative puisqu'elle se fait vers le décès du patient.

La rupture spontanée de l'anévrisme survient le plus souvent vers 40 ans. On constate néanmoins la survenue d'hémorragies sous arachnoïdiennes chez l'enfant ou à un âge beaucoup plus avancé par rapport à l'adulte jeune. Bien entendu les circonstances qui augmentent la pression artérielle à l'intérieur des structures fragilisées permettant au sang d'envahir le cerveau sont les mouvements de flexion et d'extension du corps, la toux, le coït, la défécation, n'importe quel effort relativement violent.

L'organisme met en place un système de sauvegarde qui est la formation d'un caillot (coagulum sanguin ( au niveau du fond du sac. Une élévation de la tension est susceptible d'expulser le caillot qui servait de bouchon. C'est la raison pour laquelle quand on suspecte ce type de maladie le transport en hélicoptère vers un service de neurochirurgie, facilitant l'apparition de ce phénomène, doit être contre-indiqué.

La rupture d'un angiome c'est-à-dire d'un vaisseau fragilisé, plus particulièrement dans certaines zones du cerveau par exemple la zone pariéto-occipitale (au-dessus et en arrière du crâne) concerne des vaisseaux qui ont une structure à cheval entre l'artère ou la veine, si on préfère, ni une artère, ni une veine. La rupture d'un angiome se traduit le plus souvent par l'apparition d'une épilepsie (pour le neurologue de type bravais -jacksonienne). D'autre part cette rupture survient le plus souvent avant l'âge de 40 ans. Moins fréquemment la rupture d'un angiome peut être le fait d'une angiomatose complexe comme par exemple celui survenant au cours du syndrome de Sturge-Weber ou d'une angiomatose de von Hippel-Lindau.

Quand il ne s'agit pas d'un anévrisme congénital c'est l'artériosclérose et l'hypertension artérielle qui sont, entre autres, les causes d'une rupture artérielle à l'intérieur du cerveau, mais ceci est finalement relativement rare.

Les hémorragies sous arachnoïdiennes peuvent être le résultat d'un traumatisme crânien par lésion directe, entraînant la rupture du fistule survenant après un traumatisme entre la carotide interne le sinus caverneux. Il peut s'agir également d'un traitement anticoagulant, d'une méningite surtout si celle-ci est de nature tuberculeuse, d'une tumeur cérébrale, d'une maladie infectieuse, d'un syndrome hémorragique. Les autres pathologies sont (liste non exhaustive) : le purpura thrombopénie, la leucémie, l'hémophilie. En ce qui concerne les maladies infectieuses, le processus de survenue de l'hémorragie sous arachnoïdienne, est associé étroitement à apparition d'embolie septique. Celle-ci a la capacité, à long terme, d'affaiblir la paroi artérielle et d'entraîner quelquefois la survenue d'anévrisme de nature mycotique. C'est le cas de l'endocardite infectieuse , de la fièvre typhoïde, de la fièvre Q, de la leptospirose, et de la brucellose.

Les intoxications par les métaux lourds tels que le plomb l'arsenic ainsi que l'insolation sont susceptibles également d'entraîner la survenue de ce type d'hémorragie.

Les symptômes de l'hémorragie sous arachnoïdienne sont les suivants :
Pour la forme spontanée, le sujet est terrassé alors qu'il se trouve en activité, généralement alors qu'il effectue un effort. Quelquefois il constate la survenue de signes avant-coureurs (prodromes) tels que des vertiges. Les céphalées sont le plus souvent intenses, en coup de tonnerre, avec violence extrême, atteignant quelquefois leurs paroxysme (leur maximum) en quelques minutes. Certains patients décrivent des céphalées qui s'accompagnent de vomissements. Les autres symptômes sont : une perte de connaissance ou une somnolence, une raideur de la nuque, un signe de Kernig, une accentuation de la sensibilité cutanée, une peur de la lumière (photophobie) et plus rarement un délire. Ce délire s'explique par la présence de sang, que les spécialistes nomment du sang extravasé (sang sorti des vaisseaux) et qui a envahi les méninges provoquant une irritation de celles-ci. Si l'examen du patient est effectué à cet instant, il montre une accentuation des réflexes et quelquefois un signe de Babinski des deux côtés, plus rarement une hémiparésie. L'hémiparésie se définissant comme un manque de force musculaire touchant la moitié droite ou gauche du corps.
Les vertiges sont accompagnés d'obnubilation avec des périodes d'agitation et de convulsions. L'évolution peut se faire vers le coma. L'hyperthermie c'est-à-dire élévation de la température est possible surtout pour les formes associées à une chute de la tension artérielle s'accompagnant de bradycardie c'est-à-dire d'une diminution du rythme cardiaque (atteinte des centres régulant habituellement la température corporelle (.
L'examen de laboratoire met en évidence, intérieur du liquide céphalo-rachidien, un liquide incoagulable et des hématies (globules rouges (qui s'accumulent au fond du tube alors que celui-ci n'a reçu aucun anticoagulant. Une fois la centrifugation effectuée, le liquide qui surmenage est clair au cours des hémorragies récentes ou bien il est rosé ou jaune pour les hémorragies qui datent de quelques jours. On constate, d'autre part, une augmentation des protéines. La ponction lombaire est autorisée que si la tomodensitométrie le permet.
Les examens complémentaires comprennent : un scanner qui met en évidence la présence de sang à l'intérieur de l'espace sous arachnoïdien (dans la majorité des cas) à condition que celui-ci soit pratiqué dans les 24 heures. Le scanner peut également montrer une hydrocéphalie aiguë éventuellement ou des malformations vasculaires. L'angiographie cérébrale avec I.R.M. oriente également le diagnostic ainsi que le fond d'oeil et l'électrocardiogramme. Le diagnostic est posé par la ponction lombaire qui doit être le plus précoce possible, dès le début des maux de tête, afin d'orienter le diagnostic vers une hémorragie sous arachnoïdienne. Répétons que cette ponction lombaire est autorisée à condition que la tomodensitométrie soit négative.

Les complications susceptibles de survenir sont : les spasmes vasculaires, l'hypertension intracrânienne, l'hydrocéphalie communicante ainsi qu'une nouvelle hémorragie et une thrombophlébite.

Il ne faut pas confondre cette affection neurologique avec une hémorragie cérébrale qui se caractérise par un coma plus profond, des signes neurologiques de localisation beaucoup plus nets et une hypertension artérielle.
Une méningite est quelquefois confondue avec une hémorragie sous arachnoïdienne. Leur diagnostic se fait après prélèvement de liquide céphalo-rachidien.
L'infarctus du myocarde avec coma est plus rare et difficile à différencier au début.

Le pronostic de ce type d'affection est péjoratif pour 10 % des patients.
Les patients risquent également de présenter un nouveau saignement dont l'évolution est fatale. Ce resaignement est susceptible de survenir longtemps après un épisode initial. Pour un tiers des patients on constate la survenue de séquelles à type de céphalées qui persistent, de vertiges, d'épilepsie, de troubles cognitifs et caractériels.

Le traitement comporte la mise en place de vessie de glace, l'administration de diazépam si le patient est agité, de morphine quand il n'y a pas de troubles respiratoires majeurs. Le repos absolu au lit est bien entendu également nécessaire. La prescription de laxatif permettra (en théorie) d'éviter au patient de forcer. La mise en place d'une ventilation assistée chez le patient comateux et la surveillance de la pression artérielle sont impératifs.

Les neurochirurgiens ont tendance à intervenir de plus en plus tôt, dès le début des symptômes traduisant la rupture d'un anévrisme (quand il est accessible). C'est l'artériographie qui permet de localiser celui-ci. En cas d'intervention chirurgicale les séquelles sont néanmoins relativement importantes pour la lésion siègent au niveau de l'hémisphère qui domine.