Hernie discale

voir également Lombalgie, Nucléotomie percutanée, Nucléolyse, Infiltration, Orthése lombaire, Lombostat, Scoliose, Cyphose

Saillie du disque intervertébral, qui avance en dehors de ses limites habituelles. Le terme médical habituellement employé est protrusion discale.

La hernie discale est plus fréquente chez l’homme que chez la femme. Généralement, elle survient entre 20 et 35 ans.

Le rachis, qui est l’autre nom de la colonne vertébrale, est une structure osseuse constituée de 33 vertèbres superposées les unes sur les autres. Le rachis commence à la base du crâne et s’étend jusqu’au bassin. Son rôle est de protéger la moelle épinière qui se trouve à l’intérieur, et de soutenir la tête et le tronc.

Les 33 vertèbres constituent en fait, cinq segments rachidiens ou si l’on préfère cinq petites colonnes vertébrales superposées les unes sur les autres.

  • La première d’entre elles est le rachis cervical constitué de 7 vertèbres cervicales au niveau du cou
  • Douze vertèbres dorsales situées derrière le thorax forment le rachis dorsal, appelé également rachis thoracique
  • Sur ces vertèbres viennent s’articuler les côtes constituant le thorax
  • Les cinq vertèbres lombaires forment le rachis lombaire
  • Les cinq vertèbres soudées du sacrum constituent le bassin, du moins sa face postérieure
  • Les quatre vertèbres du coccyx (qui elles aussi sont soudées) constituent le coccyx proprement dit

Entre chaque vertèbre se trouve un disque constitué de cartilage de nature fibreuse et plutôt dense, entourant un noyau central de nature élastique beaucoup plus mou, appelé le nucleus pulposus (noyau pulpeux).

Le rôle exact des disques intervertébraux est maintenant parfaitement connu : ils doivent remplir une fonction d’amortisseur et de transmission des pressions à chaque mouvement de la colonne vertébrale et surtout lors d’un effort important.

Il faut imaginer une vertèbre constituée d’un corps en forme de cylindre derrière lequel est soudé un anneau sur lequel il y a une pointe osseuse appelée apophyse épineuse. De part et d’autre de cette apophyse épineuse, toujours soudées sur le même anneau, se trouvent les apophyses transverses droite et gauche.

Les vertèbres étant superposées les unes sur les autres, ces anneaux également empilés constituent un canal dans lequel se trouve la moelle épinière : le canal rachidien.

De ce canal démarrent, entre chaque vertèbre, vers la droite et vers la gauche, derrière chaque disque intervertébral, des nerfs sortant de la colonne vertébrale : les racines nerveuses. Elles constituent le départ d’un long nerf dont la destination est un organe, un membre ou une autre partie de l’organisme. Ces nerfs rachidiens vont non seulement transmettre des informations parvenant de l’extérieur à destination du cerveau (nerfs sensitifs transmettant les sensations extérieures), mais également donner des ordres en provenance du cerveau aux différentes parties du corps (nerfs moteurs).

Pour que ces vertèbres soit maintenues entre elles d’une façon rigide mais relativement élastique, il faut des ligaments solides et souples à la fois, qui enveloppent en avant et en arrière l’ensemble du rachis. Ils permettent les différents mouvements de la colonne vertébrale, c’est-à-dire la flexion antérieure (se pencher en avant), la flexion latérale (se pencher sur les côtés) et la flexion postérieure (se pencher en arrière).

De nombreux muscles viennent s’attacher aux vertèbres : ils assurent ainsi leur stabilité et permettent la mobilité du rachis.

La colonne vertébrale n’est pas rectiligne, elle possède différentes courbures :

  • une courbure cervicale dont le creux regarde en arrière
  • une courbure dorsale dont le creux regarde en avant
  • une courbure lombaire dont le creux regarde en arrière

L’ensemble de ces courbures dessine un S majuscule mais inversé.

Chaque disque intervertébral est formé d’une partie périphérique appelée annulus, puissant anneau de fibre adhérant fortement aux vertèbres et assurant la stabilité de la colonne vertébrale, et une partie centrale gélatineuse et visqueuse, composée d’un liquide constamment sous pression absorbant et répartissant les chocs et les tensions qui viennent s’exercer sur les vertèbres.

Mécanismes de la hernie discale

A la suite d’un accident ou d’un effort répété, l’annulus (situé en périphérie du disque intervertébral) peut se fragiliser et se fissurer. Quand le nucleus situé à l’intérieur traverse cette zone fragilisée, cela entraîne la formation d’une protrusion discale, autrement dit d’une hernie discale qui, si elle comprime une racine nerveuse sortant de la moelle épinière à ce niveau-là, peut déclencher une douleur dans le territoire innervé par le nerf en question.

Habituellement, une hernie survient généralement au niveau du rachis lombaire entre la quatrième et le cinquième vertèbre lombaire, ou bien entre la cinquième lombaire et la première vertèbre sacrée. Quelquefois, on observe une hernie discale au niveau du rachis cervical mais beaucoup plus rarement.

Les hernies discales surviennent généralement à la suite d’effort de soulèvement d’une lourde charge, mais également après une brusque torsion du tronc effectuée dans de mauvaises conditions. Ce dernier mouvement s’observe quand un individu désire ramasser quelque chose à proximité de lui mais légèrement de côté. À ce moment-là, il ne prend pas généralement le temps de pivoter et de se positionner face à l’objet à ramasser. De cette façon, au moment de le saisir, la colonne vertébrale est obligée d’effectuer une rotation qui entraîne une sorte de cisaillement au niveau du disque intervertébral, endommageant celui-ci. Quand ce mouvement est effectué consciemment, il n’occasionne habituellement pas de lésion. Dans le cas contraire, quand il est exécuté être conscient dans l’esprit de celui qui le fait, il semble que l’organisme ne s’y soit pas préparé, favorisant en quelque sorte l’apparition de la hernie discale.

Symptômes

Le plus fréquemment, la hernie discale se manifeste par :

  • une douleur violente à type de déchirure
  • une raideur de la colonne vertébrale
  • un trajet douloureux irradiant dans la jambe et dont la localisation est variable suivant le niveau d’atteinte de la racine nerveuse au niveau de la colonne vertébrale

Jusqu’à présent, il était classique de considérer cette douleur comme secondaire à l’irritation de la racine nerveuse (voir ci-dessus) par la protrusion du nucleus pulposus. Il semble que cette théorie ne fasse plus l’unanimité. En effet, si l’on en croit un article récemment sorti dans un journal médical français (le Panorama du Médecin du jeudi 4 novembre 1999), la réalité de la hernie discale est remise en cause par le Pr. Chevrot, qui affirme que la hernie discale peut être comparée à une tuméfaction œdémateuse (collection de liquide) qui se constitue en raison d’une lésion survenant à proximité de la hernie.

En clair, il existerait un œdème secondaire à une violente contusion, susceptible de comprimer les racines nerveuses et provoquant une sciatique. Pour ce médecin, la tuméfaction disparaît de toute façon spontanément au bout d’un délai suffisamment long : selon lui, la hernie discale ne constitue pas une indication chirurgicale.

Diagnostic

  • Examen approfondi par le médecin ou le médecin ostéopathe
  • La scintigraphie permet d’éliminer un cancer ou une métastase osseuse
  • Les radios ne sont pas toujours utiles sauf pour éliminer une ostéoporose : dans ce cas une ostéodensitométrie (examen permettant de visualiser la fragilité de l’os) est indiquée
  • Scanner
  • IRM

Traitement

En tenant compte de la théorie du professeur Chevrot, il semble inutile, voir dangereux d’envisager une intervention chirurgicale d’emblée.

Il existe différentes approches thérapeutiques :

  • Les manipulations vertébrales

Il est légitime de proposer à tous ces patients un traitement par manipulation vertébrale douce pour tenter dans un premier temps de libérer un blocage du rachis lombaire.

Les contre-indications absolues aux manipulations vertébrales n’existent pas quand celles-ci sont faites dans d’excellentes conditions et avec la participation du patient. La seule contre-indication aux manipulations vertébrales (dans tous les cas d’ailleurs) est la brutalité de l’ostéopathe ! Les images obtenues par les examens paraclinique (scanner et IRM en particulier) vont guider la technique manipulatoire. Ainsi, face à une symptomatologie douloureuse de type aiguë, c’est-à-dire accompagnée d’un blocage et empêchant le patient de bouger sa colonne vertébrale, la manipulation dite en rocking direct semble la mieux adaptée.

Cette technique consiste à placer le patient sur le côté et, à l’aide de la respiration, d’accentuer progressivement le mouvement de torsion du rachis lombaire par petites étapes. En aucun cas cette technique manipulatoire ne doit occasionner de douleurs.

Confrontée à une douleur ancienne généralement non accompagnée de blocage, la technique dite de rééducation myotensive du rachis lombaire donne d’excellents résultats.

Ces 2 techniques peuvent être employées dans les 2 grands tableaux cliniques généralement rencontrés dans les lombosciatiques, c’est-à-dire la sciatique vraie se traduisant par une douleur le long de la face latérale de la jambe, et la lombalgie se traduisant par une douleur au niveau du rachis lombaire (douleur " dans les reins "). Précisons que les deux tableaux douloureux peuvent bien entendu s’intriquer.

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