Aplasie médullaire

Définition

Définition

L'aplasie médullaire est une hémopathie (maladie du sang), caractérisée par la raréfaction (altération quantitative) de la moelle osseuse, dont la traduction est une diminution des trois lignées normales que sont :

  • Les globules rouges.
  • Les globules blancs.
  • Les plaquettes.

Autrement dit, la moelle osseuse est dans l'incapacité de produire les cellules-souches, qui sont les formes originelles des cellules sanguines précédemment citées.

Symptômes

Symptômes

Les symptômes de l'aplasie médullaire sont :

  • Pâleur et fatigue traduisant la carence en globules rouges.
  • Infections à répétition.
  • Hémorragies dues au manque de plaquettes.
  • Purpura et pétéchies : écoulement anormal de sang au niveau de la peau, ou des muqueuses, parsemées de petites taches rouge vif ou bleuâtres, qui en vieillissant deviennent brunâtres ou jaunes. Les pétéchies sont de petites taches cutanées rouge violacé, dues à une infiltration de sang sous la peau.
  • Dyspnées (difficultés respiratoires à type d'essoufflement) lors des efforts.
  • Asthénie (fatigue importante).

Physiopathologie

Plus précisément, l'appauvrissement porte spécifiquement sur les cellules formatrices de ces trois lignées que l'on appelle lignées myéloïdes :

  • La lignée des érythroblastes (globules rouges).
  • La lignée des granulocytes (globules blancs).
  • La lignée des mégacaryocytes (plaquettes).

Dans l'organisme, à l'état normal (en dehors d'une aplasie médullaire), la moelle rouge de certains os (sternum, bassin) fabrique chaque jour jusqu'à :

  • 250 milliards de globules rouges.
  • 150 milliards de plaquettes.
  • Environ 10 milliards de globules blancs (leucocytes polynucléaires).

Les aplasies médullaires de la personne âgée : il s'agit d'une anémie que les hématologues (les spécialistes en hématologie) c'est-à-dire dans les maladies du sang, qualifient de normochrome normocytaire c'est-à-dire qu'il n'y a pas de baisse de la quantité de fer dans le sang, et que les globules rouges sont normaux. Elle est le résultat d'une diminution isolée de la production hématopoïétique de globules rouges. Il s'agit d'érythroblastopénie pure.

La fonction hématopoïétique, est la fonction qui permet la fabrication des globules rouges, des plaquettes et des globules blancs donc toutes les cellules de la lignée cellulaire sanguine. L'anémie par aplasie, n'est pas très fréquente mais son incidence augmente avec l'âge. Dans cette maladie le taux de réticulocytes, c'est-à-dire de jeunes globules rouges est très bas. Le taux de fer sérique, c'est-à-dire la quantité de fer dans le sérum sanguin, c'est-à-dire la partie liquidienne du fer, de vitamine B12, et de folates sont normaux. La moelle osseuse est hypoplasique, c'est-à-dire insuffisamment développée. Si on constate une thrombopénie, c'est-à-dire une baisse de la fabrication des plaquettes, le saignement (à cause des problèmes d'insuffisance de coagulation du sang par manque de plaquettes) peut devenir préoccupant et dans ce cas la mortalité est augmentée.

L'anémie par aplasie idiopathique, concerne plutôt les adolescents et les adultes jeunes, mais peut survenir quelquefois à un âge plus avancé. Le mécanisme de cette maladie dite anémie par aplasie idiopathique, est en rapport avec un blocage des cellules-souches hématopoïétiques, c'est-à-dire des bébés globules rouges, des bébés globules blancs et des bébés plaquettes, en rapport avec les lymphocytes T.

L'aplasie médullaire secondaire, peut être le résultat d'intoxication par des substances, ou par une irradiation, voire des médicaments. Les médicaments sont essentiellement ceux de la chimiothérapie, le chloramphénicol, les sels d'or et les anticonvulsivants. Le thymome et la leucémie lymphocyte chronique, provoquent parfois un érythroblaste pur.

Examen médical

Labo

On remarque dans une analyse de sang :

  • Une anémie (baisse du nombre des globules rouges).
  • Une leucopénie (baisse du nombre des globules blancs).
  • Une thrombopénie (baisse du nombre des plaquettes).

Technique

Le myélogramme est l'examen des cellules contenues dans la moelle osseuse, cellules qui fabriquent les cellules totipotentes à l'origine des éléments figurés du sang (globules rouges, globules blancs, plaquettes).

Technique du myélogramme :  

  • L'utilisation d'un trocart (grosse aiguille) enfoncé dans un os comme le sternum, ou l'épine iliaque postérieure (partie arrière du bassin), permet de récupérer de la moelle par aspiration grâce à une seringue.
  • Le suc médullaire est étalé sur des lames de verre et rapidement séché.
  • Ces frottis sont colorés puis examinés.

Cet examen ne renseigne pas sur le nombre de cellules totipotentes (productrices), mais sur les proportions des différentes catégories de cellules médullaires.

Examen complémentaire

  • La biopsie médullaire est susceptible de fournir des renseignements précis en montrant une atteinte de la charpente de la moelle osseuse, comme une myélofibrose (modification de la structure de la moelle osseuse) entre autres.
  • L'étude isotopique : un isotope est constitué d'atomes, ayant le même nombre d'électrons et de protons mais pas de neutrons. Ils ont la propriété d'émettre des rayonnements utilisés en thérapeutique (télécobalthérapie), ou pour faire un diagnostic (iode, phosphore radioactif). L'étude isotopique des érythrocytes (globules rouges), des leucocytes, et des plaquettes, permet le plus souvent de confirmer et de préciser le déficit de fabrication de chacune de ces lignées.

Cause

Cause

Les causes de l'aplasie médullaire sont :

  • Intoxication par des médicaments :
    • Anticancéreux (antimitotiques).
    • Antibiotiques (sulfamides, chloramphénicol).
    • Les dérivés contenant de l'arsenic.
    • Les médicaments antithyroïdiens.
    • Les sels d'or.
    • Les médicaments antiépileptiques.
    • Certains neuroleptiques.
    • La phénylbutazone.
    • Le benzène.
    • La colchicine.
    • Le pyramidon.
    • Les insecticides.
    • Radiations ionisantes (rayons X).
  • Infection (tuberculose, hépatite virale).
  • Réaction immunologique.
  • Hémopathies malignes :
    • Leucémie aiguë.
    • Leucémie myéloïde chronique.
    • Maladie de Hodgkin.
    • Myélome multiple.
    • Splénomégalie myéloïde.
  • Métastases médullaires d'un cancer.
  • Syndrome de Shwachman : syndrome congénital se caractérisant par une insuffisance de sécrétion de l'hormone pancréatique exocrine (sécrétée dans le tube digestif), associée à une insuffisance de fabrication des globules blancs.
  • Insuffisance antéhypophysaire (insuffisance de sécrétion d'hormones habituellement sécrétées par la partie antérieure de la glande hypophyse).
  • Infection par un parvovirus b19 chez un individu immunodéprimé.
  • Aplasie constitutionnelle (maladie de Fanconi, syndrome de Zinsser-Engman-Cole).
  • Syndrome de Gasser : d'origine indéterminée, il se caractérise par une baisse isolée du nombre des globules rouges, de courte durée, suivie d'une intensification de la fabrication des globules rouges.
  • Anémie hypoplasique congénitale de Blackfan-Diamond.
  • Neutropénie périodique chronique.
  • Thrombopénie (baisse de la fabrication du nombre des plaquettes) de cause indéterminée.

Traitement

Traitement

Les traitements de l'aplasie médullaire sont :

  • Supprimer les substances qui sont potentiellement responsables de la survenue d'anémie par l'aplasie médullaire.
  • Quelquefois il est utilisé un androgène (sous forme de comprimés). Il s'agit par exemple de l'oxymétholone à la dose 1 à 2 mg par kilo et par jour. Ce médicament peut être administré mais cela n'est pas toujours efficace.
  • La transplantation de moelle osseuse est le seul traitement vraiment curateur, c'est-à-dire qu'il arrive à bout de la maladie. Malheureusement ce traitement n'est habituellement pas possible chez les patients dont l'âge dépasse 65 ans, qui ne tolèrent que rarement ce type de traitement.
  • La poursuite du traitement symptomatique s'effectue en utilisant des transfusions qui sont quelquefois nécessaires.
  • L'érythroblastopénie est traitée quelquefois à la prednisolone (corticoïdes), ou au cyclophosphamide. Si elle est associée à un thymome la réduction de la tumeur est quelquefois nécessaire. Le plus souvent, des tentatives sont faites afin de bloquer l'immunité cellulaire avec un autre médicament : la ciclosporine ou des doses élevées d'immunoglobulines anti-thymocytes.
  • L'utilisation des corticoïdes, est quelquefois au centre d'une polémique entre spécialistes des maladies sanguines.
  • Le GM-CSF humain recombinant, le G-CSF, l'interleukine 3, l'érythropoïétine et la thrombopoïétine sont quelquefois utiles.
  • Antibiotiques à doses massives quand il existe une infection.
  • Transfusion de plaquettes en cas d'hémorragie.
  • Transfusion de globules rouges, en présence d'une anémie importante.
  • Greffe de moelle osseuse d'un donneur compatible avec administration d'immunosuppresseurs (cyclosporine, sérum antilymphocytaire), et corticothérapie (utilisation de la cortisone), dont le but est de diminuer les réactions auto-immunes de l'organisme.
  • Administration d'androgènes qui ont pour but de stimuler les cellules-souches de la moelle quand le traitement immunosuppresseur ne donne pas les résultats escomptés.
  • Utilisation des facteurs de stimulation des colonies de granulocytes (globules blancs) tels que le G-CSF.

Évolution

Évolution

  • Quand l'aplasie médullaire est d'origine médicamenteuse, et d'autre part si les cellules-souches sont épargnées, l'aplasie régresse spontanément.
  • Quelquefois l'aplasie précède la leucémie.
  • Quand il s'agit d'une forme idiopathique (sans cause apparente), l'évolution est habituellement fatale en quelques mois, ou quelques années.

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