Syndrome de détresse respiratoire aiguë de l’adulte

Définition

Définition

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), appelé également œdème aigu du poumon non cardiogénique, poumon de choc , en anglais adulte respiratory distress syndrome ou ARDS, est une forme très sévère de défaillance pulmonaire aiguë, consécutive à une altération de la perméabilité capillaire, et entraînant l'apparition d'une hypoxémie sévère. 

​Cette dernière est une anoxémie moins importante, c'est-à-dire une diminution de la quantité d'oxygène à l'intérieur du sang.

Symptômes

Physiopathologie

Le mécanisme du syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte est le suivant :

  • Il survient tout d'abord un trouble de la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire, c'est-à-dire de la membrane permettant le passage du gaz carbonique du sang vers l'intérieur des alvéoles, et de l'oxygène de l'intérieur des alvéoles vers le sang. Ceci provoque un oedème pulmonaire, c'est-à-dire l'accumulation de liquide à l'intérieur des poumons qui est particulièrement riche en protéines.
  • A cela s'ajoute la formation de membranes hyalines, un collapsus alvéolaire important (affaissement des alvéoles), puis une diminution de la concentration en oxygène du sang (baisse du taux de l'oxygène dans le sang). Parallèlement, il s'observe également un abaissement  de la capacité du poumon à évacuer le restant de gaz carbonique qu'il contient, et une altération du rapport entre la ventilation et la perfusion.
  • Il s'agit d'une phase précoce, qui est ensuite suivie généralement par une inflammation fibrosante des alvéoles, c'est-à-dire une perte d'élasticité des alvéoles qui ne peuvent plus jouer leur rôle habituel. Progressivement, survient une élévation de la tension artérielle à l'intérieur des poumons, qui est le résultat d'une augmentation des résistances des vaisseaux pulmonaires. A partir de cet instant, apparaissent des difficultés importantes à respirer, et éventuellement une augmentation de volume du ventricule cardiaque droit, qui vient aggraver l'oedème du poumon.
  • Deux à trois jours après l'agression de l'affection initiale apparaît une tachypnée, c'est-à-dire une accélération du rythme respiratoire suivi une dyspnée, c'est-à-dire de difficultés respiratoires de plus en plus intenses, puis de tachycardie (accélération du rythme cardiaque), d'angoisse et de cyanose (insuffisance d'oxygénation du tissu). Si on inspecte le patient à ce moment-là à l'aide du stéthoscope, on remarque peu de choses.

Épidémiologie

Le pronostic du syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte est le suivant : globalement la mortalité est d'environ 40 %.

Néanmoins ce pourcentage varie selon la cause.

Bien entendu sans traitement la mortalité est encore plus élevée, et susceptible d'atteindre 80 à 90 % des cas.

Examen médical

Examen complémentaire

Les examens complémentaires montrent, tout d'abord des infiltrations des poumons, infiltration diffuse des deux côtés (pour les professionnels en radiologie de type interstitiel), puis des zones de condensation. 

Si l'on prend soin de doser l'oxygène et le gaz carbonique dans le sang, c'est-à-dire de faire une gazométrie artérièle, on constate :

  • Une hypoxémie avec une diminution importante de la pression en oxygène, alors que la pression en gaz carbonique est normale ou abaissée. 
  • Une alcalose respiratoire aiguë.
  • Un élargissement de la différence entre le taux d'oxygène alvéolaire, et le taux d'oxygène artériel. La pression capillaire pulmonaire, quant à elle, est bloquée en dessous de 5 mm de mercure.

Cause

Cause

Les causes du syndrome de la détresse respiratoire aiguë de l'adulte sont les suivantes (liste non exhaustive) :

  • Une infection des poumons liée à une bactérie ou un virus.
  • Un état de choc prolongé et sévère. Ceci est appelé poumon de choc durant lequel la quantité de sang circulant est diminuée, ou encore s'il s'agit d'une intoxication pulmonaire.
  • Des brûlures étendues.
  • Une atteinte pulmonaire due au passage du contenu de l'estomac au moment où le patient vomit.
  • Une irritation des voies aériennes à cause de l'inhalation des gaz de poussières toxiques.
  • L'administration d'oxygène dont la concentration est trop élevée.
  • Un oedème pulmonaire neurogène qui fait suite à des lésions du système nerveux central, concernant le tronc cérébral, c'est-à-dire la zone qui permet habituellement de réguler la respiration. Ceci survient à la suite d'un traumatisme crânien, une hémorragie intra-crânienne, ou située en dessous de l'arachnoïde (une des trois méninges de protection du système nerveux central, une méningite ou encore une encéphalite) .
  • Un choc brutal sur le thorax.
  • Une contusion des poumons.
  • Un polytraumatisme (multiple traumatisme).
  • Une septicémie grave (à germes Gram négatif).
  • Un pneumothorax suffocant.
  • Une embolie graisseuse.
  • L'injection de produit de contraste.
  • Une intoxication par des opiacés.
  • Une intoxication par certains médicaments qui empêchent le fonctionnement normal du système nerveux central.
  • Une circulation extracorporelle.
  • Des agents pneumo toxiques.
  • Une quantité trop importante de liquide administré par perfusion intraveineuse.
  • Une évacuation trop rapide et trop intense, d'un épanchement pleural.
  • L'évacuation trop rapide et trop volumineuse d'une ascite.
  • Des séquelles survenant après les noyades.
  • Un voyage en haute altitude qui se fait trop rapidement, appelé également oedème de la haute altitude.
  • Un blocage du système lymphatique à cause d'une inflammation ou d'un processus cancéreux important.
  • Une pancréatite aiguë.
  • Une coagulation intravasculaire disséminée.

Traitement

Traitement

Les traitements du syndrome de détresse respiratoire aigüe de l'adulte sont :

  • Le patient doit être le rapidement accueilli en centre de réanimation de haute voltige, c'est-à-dire parfaitement équipé. En effet, dès le départ il est nécessaire de traiter rapidement l'hypoxie, c'est-à-dire l'insuffisance d'oxygénation des tissus qui menacent le pronostic vital. Ceci est obtenu en appliquant au malade de l'oxygénothérapie (apport d'oxygène en sachant également que l'excès d'oxygène suscite lui-même d'entraîner une détresse respiratoire aiguë de l'adulte).
  • Chez certains patients l'oxygénothérapie est insuffisante et il faut alors utiliser la ventilation mécanique, c'est-à-dire à un procédé destiné à remplacer la respiration naturelle du patient qui est insuffisante, afin de fournir suffisamment d'oxygène aux organes et aux tissus.
  • Les polytraumatisés doivent être également soignés en service spécialisé de chirurgie quand cela est utile.
  • La ventilation assistée, consiste à intuber le patient à l'intérieur de la trachée, afin de lui permettre de ventiler mécaniquement avec une pression positive expiratoire. Pour les spécialistes en réanimation et en entomologie, la réduction du volume courant insufflé (VT  de 6 à 8 ml par kilogramme de poids), la limitation de la pression de plateau à 35 cm H2O, l'inhalation de monoxyde d'azote et la ventilation en décubitus ventral) doivent être mis en place. Ceci permet en théorie, d'atténuer les effets délétères de la ventilation assistée qui se prolonge.
  • Une perfusion est mise en place. Elle est constituée de soluté de remplissage, c'est-à-dire de liquide de remplissage afin de maintenir le volume intravasculaire, c'est-à-dire la quantité de sang et le débit cardiaque de manière convenable. Il faut également corriger les troubles de l'équilibre hydrique, et les troubles acides
  • Parfois, les diurétiques sont utilisés seulement chez certains patients qui ne sont pas hypovolémiques (dont la quantité de sang dans la circulation sanguine est suffisante).
  • Les corticoïdes essentiellement le méthylprednisolone, à raison de 2 mg par kilo pendant 30 jours est administrée, et semble avoir amélioré le pronostic des patients.
  • Les antibiotiques par voie intraveineuse et à doses massives, sont utilisés quand le patient présente une infection pulmonaire.
  • Le monoxyde d'azote est quelquefois essayé par certaines équipes spécialisées en réanimation, sous forme d'inhalation, afin d'abaisser la pression artérielle des poumons, et d'améliorer les échanges gazeux.

Évolution

Évolution

La surinfection pulmonaire par des bactéries  est de mauvais pronostic.

Complications

Les complications susceptibles de survenir au cours du syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte, sont les suivantes (liste non exhaustive) :

  • Infection aggravée par une bactérie au niveau des poumons (sur infections bactériennes).
  • Insuffisance de fonctionnement de la filtration rénale.
  • Insuffisance ventriculaire gauche.
  • Pneumothorax.
  • Pneumomédiastin et obstruction d'une bronche.

Le plus souvent ces complications sont le résultat de la mise en place de la ventilation assistée qui se prolonge.

L'assistance respiratoire et ventilatoire est susceptible également d'entraîner des lésions au niveau de l'appareil pulmonaire dont l'évolution est péjorative.

Chez les patients survivants, ont constate la survenue de séquelles et des limitations fonctionnelles, qui sont liées à la fonte ou la faiblesse, des muscles respiratoires.

Diagnostic différentiel

Cette pathologie ne doit pas être confondue avec (diagnostic différentiel) :

  • Un oedème aigu du poumon cardiogénique.
  • Une crise d'asthme.
  • L'exacerbation d'une bronchopneumopathie chronique obstructive.
  • Une obstruction des voies aériennes supérieures par un corps étranger.
  • Une embolie pulmonaire.
  • Un pneumothorax.
  • Certaines affections respiratoires dont on ne connaît pas la cause.