Oedème aigu du poumon

Définition

Définition

L'oedème aigu du poumon (en anglais acute pulmonary edema) est une affection pulmonaire, se caractérisant par la présence dans les alvéoles des poumons de liquide, plus précisément de transsudat séreux provenant des capillaires (en anglais capillaries) qui sont les petits vaisseaux des poumons.
 

Généralités

Le transsudat est un liquide de l'organisme contenant très peu de protéines.

Symptômes

Symptômes

Les symptômes de l'oedème aigu du poumon sont :

  • En cas d'insuffisance cardiaque, il apparaît lors des premières heures de la nuit, ou bien après un effort physique inhabituel.
  • On constate une difficulté respiratoire importante, associée à ce rythme respiratoire.
  • Le patient ramène une expectoration (crachats) très abondante, de nature mousseuse, et de couleur rosée tirant sur le jaune.
  • Progressivement s'installe une asthénie importante (fatigue) obligeant le patient à s'asseoir (orthopnée).

Physiopathologie

L'oedème pulmonaire correspond à un envahissement des alvéoles des poumons par du plasma sanguin (partie liquidienne du sang), qui a traversé la paroi des capillairesIl s'agit du principal symptôme de l'insuffisance de fonctionnement de la partie gauche du coeur (insuffisance cardiaque gauche). Le liquide retrouvé à l'intérieur des poumons, a une coloration rosée, et un aspect spumeux (mousseux).

Les causes cardiaques déclenchants un oedème pulmonaire sont :

  • Toutes les atteintes cardiaques susceptibles d'entraîner une surcharge de volume, ou de pression à l'intérieur du ventricule gauche, ou encore une diminution de sa contractilité (pouvoir de contraction). L'ensemble de ces lésions, est à l'origine d'une insuffisance cardiaque.
  • Le mauvais fonctionnement des valvules cardiaques, est une des causes d'insuffisance cardiaque gauche, et plus particulièrement la sténose mitrale (diminution du calibre de la valve mitrale située entre l'oreillette gauche, et le ventricule gauche).
  • Les atteintes cardiaques de type ischémique (insuffisance d'oxygénation du muscle cardiaque proprement dit, par insuffisance d'apport sanguin).
  • Les tachycardies paroxystiques prolongées (accélération brutale du rythme cardiaque) sont également les causes les plus fréquentes de l'insuffisance cardiaque gauche.

Il existe d'autres causes déclenchantes susceptibles de survenir chez des individus ne présentant pas forcément des antécédents cardio-vasculaires. Il peut s'agir :

  • D'une hypertension artérielle sévère.
  • Des troubles du rythme s'accompagnant d'une accélération cardiaque : tachyarythmie (en anglais tachyarrhythmia).
  • D'une bradyarythmie (en anglais bradyarrhythmia) qui est la diminution du rythme cardiaque associé à des troubles du rythme cardiaque.
  • D'une transfusion.
  • D'une grossesse à l'origine d'une hypervolémie (en anglais hypervolaemia) qui est l'augmentation de la quantité globale de sang dans les vaisseaux.
  • D'une hyperthermie (fièvre).
  • D'une embolie pulmonaire (en anglais pulmonary embolism) qui est la présence d'un caillot sanguin dans la circulation pulmonaire.
  • D'un arrêt d'un traitement dont le but était justement de corriger une insuffisance cardiaque.
  • D'une hyperthyroïdie (en anglais hyperthyroidism) qui est l'augmentation de sécrétion de l'hormone thyroïdienne.

Les causes non cardiaques sont le plus souvent en relation avec une détresse respiratoire aiguë de l'adulte. Il peut s'agir :

  • D'une irritation des voies aériennes survenant à la suite d'une inhalation de poussières ou de gaz toxique.
  • D'un excès de liquide faisant suite à une mauvaise perfusion par voie intraveineuse.
  • D'un épisode de noyade.
  • D'une aspiration du contenu de l'estomac.
  • De traumatisme crânien.
  • D'atteinte du système nerveux central.
  • D'une consommation exagérée d'héroïne (overdose).
  • D'un voyage en haute altitude.
  • D'une inflammation à l'origine d'une mauvaise circulation lymphatique.
  • D'un cancer envahissant.
  • D'un oedème pulmonaire faisant suite à une évacuation inadaptée ou trop importante.
  • D'un épanchement contenu dans les plèvres (membrane de recouvrement et de protection des poumons).
  • D'une ascite (en anglais ascites) qui est l'accumulation de liquide au niveau de l'abdomen.
  • D'un oedème pulmonaire après intervention chirurgicale portant sur le coeur, et ayant nécessité d'une circulation extracorporelle.
  • D'une affection liée à la coagulation sanguine à type de coagulation intravasculaire disséminée dans le choc hypovolémique (s'accompagnant d'une diminution brutale de la quantité globale du sang).

Examen médical

Examen physique

L'examen du patient montre :

  • Que celui-ci est cyanosé (coloration des téguments, violette tirant sur le gris), qu'il transpire beaucoup, et que ses extrémités sont moites et froides. L'auscultation met en évidence la présence de râles de nature bulleuse, sibilants (sifflants), qui montent de la base des poumons vers le sommet, et ceci symétriquement, c'est-à-dire des deux côtés à la fois. Quelquefois l'auscultation permet d'entendre des sifflements à l'expiration (expulsion de l'aire) pouvant orienter vers un faux diagnostic d'asthme bronchique.
  • La tension artérielle est variable.
  • L' auscultation cardiaque montre fréquemment un rythme cardiaque appelé par les spécialistes : rythme de galop.

Examen complémentaire

Les examens complémentaires, et plus particulièrement la radiographie du thorax montrent une opacité bilatérale sur les clichés. Celle-ci n'est pas bien délimitée, et de nature ouatée (comme constituée de coton) située autour du hile pulmonaire (zone de pénétration et de sortie des vaisseaux, et des nerfs des poumons). Toujours sur le cliché radiologique de la périphérie des poumons, on constate la présence d'une zone claire et des lignes de Kerley B. Ce terme utilisé par le britannique Peter Kerley en 1933 caractérise les fines opacités apparaissant sous forme de petites lignes blanches, quelquefois visibles sur les radiographies des poumons pathologiques. On en distingue quatre types :

  1. Les lignes A, centrales, dirigées vers le hile.
  2. Les lignes B, les plus fréquentes sont horizontales, périphériques et situées dans l'espace (sinus costo-diaphragmatique). Elles se rencontrent chez les patients présentant une pathologie cardiaque, et plus particulièrement ceux qui ont une atteinte des valves mitrales associée à une élévation de la tension artérielle de l'appareil pulmonaire. On les observe également dans d'autres pathologies pulmonaires associées à une leucémie, une réticulose, un cancer, une sarcoïdose et une silicose. Elles sont le résultat d'un oedème (collection de liquide), et de l'accumulation de poussière, ou encore de calcification des régions situées entre les lobules pulmonaires : les septum interlobulaires.
  3. Les lignes C sont des opacités apparaissant sous forme d'un petit filet (opacités réticulaires).
  4. Les lignes D plus épaisses et plus longues siègent dans les régions en avant et en haut des poumons.

Cause

Cause

Les causes de l'oedème aigu du poumon sont :

  • Habituellement entre l'intérieur du système circulatoire et l'extérieur des vaisseaux, il existe un équilibre subtil de pression permettant néanmoins un échange d'eau, et de nutriments entre le sang et les tissus à travers les parois des vaisseaux. Autrement dit, à l'intérieur de la circulation sanguine, c'est-à-dire des vaisseaux en général, règne une pression appelée pression hémodynamique qui a tendance à faire sortir les liquides à l'extérieur des vaisseaux.
  • Il existe un autre type de pression, qui est la pression oncotique qui est liée aux protéines, et qui a tendance à retenir les liquides à l'intérieur du vaisseau.
  • Les deux pressions sont en quelque sorte opposées, la première tendant à faire sortir les liquides en dehors du vaisseau, la seconde à y maintenir l'eau. Pour diverses raisons, cet équilibre est rompu et le sang s'accumule alors dans la circulation pulmonaire, où l'on constate une augmentation de la pression à l'intérieur du vaisseau, et donc une fuite de plasma vers les alvéoles des poumons. Progressivement celles-ci sont envahies, inondées, empêchant alors l'oxygénation normale du sang par les poumons.
  • Le plus souvent l'oedème pulmonaire est dû à une augmentation des pressions dans la circulation des poumons. Cette augmentation de pression est due à un mauvais fonctionnement du coeur, c'est le cas de l'insuffisance cardiaque gauche entre autres.
  • Il peut s'agir également d'une poussée d'hypertension artérielle.
  • D'une hypervolémie (augmentation du volume sanguin général).
  • Quelquefois on constate une lésion des capillaires des poumons due à une infection (virus de la grippe, bactérie, toxique) entraînant une altération de la perméabilité des capillaires (minuscules vaisseaux) des poumons, et donc un oedème pulmonaire.

Traitement

Traitement

Les traitements de l'oedème aigu du poumon sont :

  • Quand le patient est vu à son domicile et avant l'arrivée des secours, il faut le maintenir en position assise, et poser un garrot à la racine des deux membres tout en laissant libre le membre qui va recevoir une perfusion intraveineuse. Il est nécessaire de changer de membre tous les quarts d'heure environ.
  • Le procédé classique de la saignée, ne doit être utilisé que quand il existe un oedème pulmonaire réfractaire, et à condition que la tension artérielle soit bonne.
  • Quand cela est nécessaire le prélèvement de sang est d'une quantité allant de 400 à 600 ml. En cas d'anémie, la saignée est contre-indiquée.
  • L'accueil du patient présentant un oedème aigu du poumon est nécessaire en milieu hospitalier, et quelquefois en service de réanimation où est mis en place une oxygénation à raison de 4 à 6 l par minute, et par sonde nasale. En effet le masque susceptible de mettre l'oxygénation n'est pas supporté par le patient. La pression en oxygène, autrement dit la concentration en oxygène, doit être supérieure à 60 mm de mercure.
  • Dans certains cas il est nécessaire de mettre en place une intubation avec assistance respiratoire quand l'oedème aigu du poumon est réfractaire.
  • Certaines équipes médicales utilisent la morphine à raison de 2,5 à 5 mg par voie intraveineuse, qu'il est parfois nécessaire de répéter selon l'évolution de cette affection. La morphine est contre-indiquée quand il existe des troubles respiratoires à type de dépression, c'est-à-dire une fréquence respiratoire inférieure à 12 mouvements par minute.
  • Les diurétiques et plus précisément le furosémide à raison de 40 mg par voie intraveineuse, qu'il est nécessaire de répéter selon l'évolution, doivent être utilisés avec une certaine prudence en cas d'oedème pulmonaire dû à un infarctus du myocarde. L'élimination trop importante de liquide (diurèse) est susceptible d'être à l'origine d'un état de choc (impossibilité pour les principaux organes de fonctionner normalement : coeur, cerveau).
  • Les dérivés nitrés (trinitrine) fonctionnent de la façon suivante : leur action permet de diminuer le retour d'une certaine quantité de sang, ce qui a pour conséquence de diminuer le travail du coeur. C'est ce que les spécialistes appellent la précharge cardiaque. Si cela est souhaitable, l'administration de trinitrine peut se faire par voie sublinguale (sous la langue) à raison de 0,4 0,8 mg tous les quarts d'heure environ. La tension artérielle doit bien entendu être contrôlée régulièrement.
  • Il est également possible d'administrer des dérivés nitrés sous forme de dinitrate d'isosorbide en perfusion intraveineuse, et de façon continue c'est-à-dire 5 à 15 mg par heure. La posologie (quantité administrée) de cette molécule est diminuée quand il existe une hypotension artérielle (baisse de la tension artérielle).
  • Une autre molécule est quelquefois utilisée, il s'agit de la nifédipine qui permet de diminuer les résistances périphériques et de diminuer le travail du coeur. Sa quantité est de 10 mg par voie sublinguale à répéter tous les quarts d'heure.
  • Le nitroprussiate de sodium est également utilisé surtout quand il existe un oedème aigu du poumon dû à une hypertension artérielle survenant par paroxysme (période avec une intensité plus élevée).
  • La digitaline ne doit être utilisée que quand il existe, parallèlement à l'oedème aigu du poumon, une fibrillation (contractions très rapides et inefficaces), ou flutter auriculaire dont la réponse ventriculaire est rapide. Il est également nécessaire de s'assurer que le patient n'est pas hyperkaliémique (élévation importante du taux de potassium dans le sang), ou qu'il reçoit déjà de la digitaline sous une autre forme. C'est la digoxine sous diverses formes qui est utilisée par voie intraveineuse.
  • En cas de survenue de tachycardie paroxystique supraventriculaire la cardioversion électrique et quelquefois mise en place.
  • Quand il s'agit d'un oedème aigu du poumon, dont l'origine n'est pas cardiaque, les médicaments qui viennent d'être cités sont également susceptibles d'être utilisés.
  • A cela s'ajoute une position du malade permettant de drainage accentué des poumons, et éventuellement une aspiration des bronches.
  • Quelquefois une intubation, une ventilation assistée en pression positive, sont nécessaires tout particulièrement quand le patient présente une asphyxie.
  • Si on constate une infection pulmonaire, l'utilisation des antibiotiques par voie intraveineuse est le plus souvent nécessaire.
  • Certaines équipes font appel aux corticoïdes (cortisone) qui semblent efficaces, quand il existe un oedème aigu du poumon lié à une lésion de la membrane située entre les alvéoles et les capillaires, modifiant ainsi la perméabilité de celle-ci. Enfin, comme c'est souvent le cas, au cours de nombreuses affections pulmonaires ou extra pulmonaires, il est souhaitable de rééquilibrer le patient sur le plan acide base, et apport de liquide (perfusion).

Évolution

Évolution

Le pronostic de l'oedème du poumon, quand il est traité, est rapidement favorable. Il existe néanmoins des formes d'origine cardiaque pour lesquelles on constate une récidive fréquente, avec un pronostic plus réservé.

Diagnostic différentiel

Il ne faut pas confondre l'oedème aigu du poumon avec un asthme bronchique surtout quand il existe des spasmes bronchiquesDans ce cas, la radiographie du thorax oriente rapidement vers un oedème aigu du poumon.

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