Algologie

Définition

Définition

L’algologie est une spécialité étudiant les douleurs et leurs effets sur l’organisme, et faisant l’objet d’un enseignement universitaire aboutissant à l’obtention d’un diplôme universitaire ou à une capacité.

Généralités

Le médecin algologue est un médecin spécialisé dans la prise en charge de la douleur (informations des patients sur le mécanisme neurophysiologique de la douleur, traitements, orientation spécialisée, etc.).

Symptômes

Symptômes

L’entretien avec le patient présentant une douleur est particulièrement important. Celui-ci doit aborder la problématique personnelle du consultant (personne qui consulte au cabinet médical) et faire ressortir avec doigté et empathie (identification affective à une personne) les facteurs psychiques et sociaux pouvant éventuellement entretenir voire aggraver la douleur. Le plus souvent on constate chez le patient la notion de dépression plus ou moins larvée, de conflit conjugal, familial, professionnel etc.Comme tout autre symptôme la douleur nécessite un interrogatoire médical soigneux comprenant l’énumération, par le patient, des antécédents personnels et familiaux. Les traitements déjà utilisés ont une grande importance et ne doivent pas orienter automatiquement vers une appréciation subjective, par le médecin, de la douleur du patient. En effet chaque consultation nécessite de reprendre à la source la problématique personnelle de chaque individu se présentant en consultation d’algologie.Les outils qui permettent de quantifier la douleur sont des échelles visuelles ou des échelles verbales d’autoévaluation faisant intervenir un questionnaire précis et descriptif adapté à l’âge, les capacités intellectuelles et le sexe du patient.Un des moyens cliniques lee plus utilisée est l’échelle visuelle analogique appelée également EVA. Cette échelle permet de quantifier la douleur. Le patient désigne un point sur une ligne allant d’un point correspondant à l’absence de douleur à un point correspondant à la douleur maximale imaginable.

Épidémiologie

Pour l’International Association for the Study of Pain (IASP), la douleur se définit de la façon suivante : il s’agit d’une "expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles ou décrites en des termes évoquant de telles lésions". Cette définition comporte la notion de sensoriel (perception d’une sensation) au sens neurologique du terme, d’émotions désagréables traduisant la perception d’une impression déplaisante, pénible, gênante à un degré plus ou moins élevé selon le niveau deperception douloureuse de chaque individu.
La notion de lésions tissulaires traduit la destruction des tissus de l’organisme (constitués d’un regroupement plus ou moins important -organe dans sa totalité- de cellules). Cette destruction tissulaire est susceptible d’être à l’origine d’une symptomatologie douloureuse, c’est-à-dire de la survenue de symptômes (signes cliniques) se caractérisant par l’apparition de douleurs. Le concept de potentialité évoque celui d’éventualité c’est-à-dire la possibilité que présente la douleur de se produire (ou de se reproduire) dans un futur plus ou moins éloigné.
Par ailleurs, le terme nociceptif (du latin nocere : nuire et capere : prendre) en rapport avec la notion de capteur des excitations douloureuses, traduit cette notion de nuisance et plus précisément de traumatisme.

Examen médical

Technique

Les termes analgésie contrôlée par le patient désigne la possibilité d’administration de produits morphiniques par voie intraveineuse, Cette technique est d’efficacité supérieure à celle des voies d’administration habituelle de produit à base de morphine.
L’ACT permet d’adapter rapidement et en temps réel des doses de morphine pour le patient. Néanmoins elles nécessite une surveillance et des règles strictes de prescription donc une formation du personnel infirmier réactualisé régulièrement.

L’analgésie contrôlée par le patient est utilisée dans divers domaines (liste non exhaustive) :

  • Chirurgie.
  • Obstétrique.
  • Cancérologie.
  • Douleurs chroniques.

Des incidents liés à l’analgésie contrôlée par le patient surviennent mais sont très rares. Il s’agit avant tout du mauvais fonctionnement de la pompe elle-même et des effets délétères des produits utilisés.

L’administration des morphiniques se fait par bolus c’est-à-dire par petites quantités de 1 milligramme en général de façon répétitive. Le passage du produit ne se fait pas de façon continue.

Il existe différentes voies d’administration des produits morphiniques entre autres, utilisant ce type de pompe.

  • Dans quelques cas la voie sous-cutanée est utilisée en particulier à domicile pour des douleurs chroniques et de nature cancéreuse.
  • La voie péridurale est utilisée dans le domaine obstétrical ou pour les douleurs survenant après intervention chirurgicale en particulier en chirurgies thoracique, rachidienne et abdominale.
  • La voie périnerveuses (autour des nerfs) périphérique avec cathéter est possible en utilisant des anesthésiques locaux. Il s’agit d’une technique principalement utilisée après intervention chirurgicale orthopédique ou traumatologique des membres.

Les produits morphiniques sont quelquefois associés à du paracétamol ou à des anti-inflammatoires non stéroïdiens (ne contenant pas de corticoïdes ou cortisone).
Le sufentanil qui est un morphinique liposoluble (soluble dans les corps gras) ainsi que la bupivacaïne, la lévobupivacaïne et la ropivacaïne sont également injectés par cette méthode.

Examen complémentaire

La quantification de la douleur est particulièrement délicate en algologie. En effet si la nature du phénomène douloureux est subjective il faut néanmoins l’évaluer, le mesurer de façon à permettre le meilleur choix thérapeutique possible.

Cause

Cause

Les « sources » de douleurs sont variées (liste non exhaustive) :

1) Les douleurs neurogènes sont dues à une atteinte du système nerveux à différents étages.Le préjudice physiologique des nocicepteurs en périphérie (nerfs) dans les régions centrales du système nerveux occasionne des douleurs dites nociceptives. C’est le cas du zona ou du diabète (correspondant à ce que l’on appelle une neuropathie périphérique). Quand la lésion concerne le système nerveux central, les douleurs sont le plus souvent la conséquence d’un traumatisme médullaire (de la moelle épinière) ou d’un infarctus cérébral (destruction des tissus nerveux par insuffisance d’apport en oxygène).Le mécanisme physiologique de ce type de douleur est le suivant: il n’existe pas à proprement parler de stimuli (excitations au sens neurophysiologique du terme) susceptibles d’entraîner des douleurs. Autrement dit ces douleurs sont susceptibles de survenir sans l’intervention d’un « aiguillon » douloureux. Elles se manifestent de manière spontanée et deviennent permanentes. Quelquefois, la stimulation est peu douloureuse mais est interprétée comme très douloureuse selon les individus. À ceci s’ajoute la composante psychologique accompagnatrice de la douleur. Il peut s’agir d’anxiété, de dépression rendant la douleur encore plus durable au sens chronique du terme.Le terme neurogène (proche de névralgie) est souvent confondu avec celui de psychogène. La douleur neurogène concerne une atteinte organique du système nerveux. La douleur psychogène fait intervenir la notion d’interprétation des douleurs dans le sens d’une accentuation ou dans le sens d’une atténuation du phénomène douloureux.

2) La notion de douleur psychogène pose problème quant à son étiologie (sa cause). En effet les patients souffrant de cette symptomatologie sont parfois automatiquement parqués, par des algologues peu scrupuleux, dans un registre psychologique voire psychiatrique car ces sujets ont un bilan médical négatif dans le sens où aucune analyse biologique, aucun bilan complémentaire paraclinique ne montre d’altération organique (radiographie, analyse de sang, etc..). La problématique, à propos de ces individus, est la suivante : s’agit-il d’une douleur préexistante liée à une cause organique passée inaperçue ou bien s’agit-il de phénomènes psychiques purs amplifiés par la sensation douloureuse?

Traitement

Traitement

Le traitement de la douleur ne doit pas se faire de façon automatique. Autrement dit, une douleur d’origine psychogène ne se traite pas de la même façon qu’une douleur de type neurogène. C’est la raison pour laquelle il existe de nombreux traitements médicamenteux (les antalgiques) classés en trois paliers ou niveaux qui correspondent à la puissance et aux rapports avantages/inconvénients des antidouleurs. Cette classification est proposée par l’OMS :

  • Le niveau 1 comprend des analgésiques non morphiniques. Le plus connu d’entre eux est le paracétamol. L’aspirine fait également partie de ce type d’antalgiques. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens appelés également A.I.N.S (ne contenant pas de corticoïdes : cortisone) sont indiqués en présence de douleurs légères à modérées. Pour les spécialistes : ces médicaments permettent la réduction de la synthèse des prostaglandines par inhibition des cyclo-oxygénases ou COX.
  • Le niveau 2 comprend les médicaments constitués par les agonistes faibles morphiniques(ayant la même action). Ils comprennent des analgésiques du niveau 1 et des analgésiques (faibles) de la morphine. Un des plus connus est la codéine et le dextropropoxyphène. Ce type de médicament est susceptible de soulager des douleurs modérées mais aussi quelquefois intenses selon la susceptibilité douloureuse de chaque individu.Certains prescripteurs utilisent une règle simple avant de prescrire ce médicament de niveau numéro 2. Si le patient continue à avoir mal malgré la prise de 3 g d’aspirine ou de 3 g de paracétamol, il est alors prescrit un antalgique de niveau 2.Pour les spécialistes : ces médicaments 2 ont un mécanisme d’action faisant intervenir les récepteurs opiacés endogènes" mu ". Ceux-ci sont situés essentiellement dans la corne postérieure (partie arrière) de la moelle épinière.
  • Le niveau 3 Les molécules (médicaments) appartenant à ce niveau sont des agonistes forts de la morphine. Il s’agit bien entendu de la morphine elle-même, de la péthidine, du dextromoramide et des agonistes antagonistes tels que la pentazocine et la nalbuphine.Selon le mode d’administration, ces médicaments sont classés en niveau 3a (morphiniques forts) et sont administrés par voie orale ou en niveau 3b (administrés par voie parentérale ou centrale). La voie orale est la prise de médicaments sous forme de comprimés. La voie parentérale ou centrale correspond à l’administration des médicaments directement dans l’organisme sans passer par le tube digestif (injection intraveineuse à l’intérieur du système nerveux central). L’utilisation du niveau 3b est indiquée en cas de douleurs d’origine cancéreuse et de douleurs sévères de façon générale.
  • Les autres médicaments utilisés pour lutter contre la douleur sont (liste non exhaustive) :

  • Les psychotropes (antidépresseurs : pour le traitement des douleurs neurogènes et essentiellement des neuropathies périphériques), les antiépileptiques (traitement de douleur de désafférentations). Une douleur de désafférentations (en anglais deafferentation pain) est une douleur due à une lésion du système nerveux périphérique. Celle-ci est ressentie par le patient alors qu’il n’existe aucune lésion organique objective. Parmi ces douleur on peut classer : le zona, les douleurs du moignon liées aux membres fantôme (survenant après amputation), l’anesthésie douloureuse, les décharges fulgurantes, des douleurs exagérées à type d’hyperpathie et les polynévrites. L’électroanalgésie est également utilisée pour soulager les patients souffrant de douleurs de désafférentation. Les corticoïdes (cortisone) sont essentiellement utilisés quand la douleur est due à un processus inflammatoire.Les anxiolytiques sont des molécules utilisées principalement quand le patient présente des effets indirects liés à la douleur.
  • Les myorelaxants (permettant de relâcher la contraction musculaire) sont utilisés quand il existe une composante musculaire à la douleur (lombalgie entre autres).
  • Les antispasmodiques constituent une autre classe d’antalgique employée en cas de contracture spastique (colopathie par exemple)Les morphiniques sont prescrits sous deux formes :

  • Le chlorhydrate de morphine, en solution buvable. Ce type de molécule agit environ un quart d’heure à une demi-heure après son administration. Son action dure à peu près 4 heures.Le sulfate de morphine est libéré progressivement dans l’organisme après son absorption. Il agit au bout d’une à deux heures. Son action dure environ 12 heures.
  • Les autres moyens thérapeutiques pour lutter contre la douleur sont (liste non exhaustive):

  • L’anesthésie locale ou régionale, l’anesthésie neurochirurgicale par blocage des voies nerveuses du système sympathique, la destruction sélective de certains neurones (plus précisément des corps cellulaires) utilisant un processus de coagulation par élévation de la température locale. Il s’agit de la thermocoagulation percutanée ayant pour but de détruire de manière sélective (précisément) les neurones nociceptifs périphériques.
  • La radicellectomie postérieure sélective est une intervention chirurgicale ayant pour finalité l’ablation de certaines racines nerveuses.
  • La neurostimulation transcutanée externe agit sur le mécanisme du "gate control". Cette technique est utilisée pour combattre les douleurs d’origine neurogène.
  • D’autres méthodes utilisées en médecine alternative donnent quelquefois de bons résultats. Il s’agit de la mésothérapie et de l’acupuncture dont le mécanisme n’est pas connu avec certitude. Les mécanismes mis en avant seraient la libération d’opiacés endogènes (dérivés de la morphine fabriquée par l’organisme lui-même).
  • Références

    Bibliographie

    Ludovic Baene et Laurent Labrèze, la douleur chronique (2002), caducee.net.

    Davidson, médecine interne 19 eme édition (2004)Garnier et delamare (dictionnaire des termes médicaux), 26 eme édition (2002).

    Termes et Articles associés