Porphyrie érythropoïétique

Voir également porphyrie, érythrocyte, moelle osseuse, hypersplénisme, globule rouge, hémoglobine.

Synonymes : protoporphyrie, protoporphyrie érythrohépatique.

Maladie due à la surproduction de porphyrines ou de leurs précurseurs (éléments qui vont donner des porphyrines). Elles sont classées en deux groupes, selon que le site de surproduction et d’accumulation du précurseur de la porphyrine ou de la porphyrine elle-même est le foie ou la moelle osseuse.

Les porphyries sont des maladies rares qui touchent environ 1 personne sur 10 000 à 50 000. Les différentes variétés de porphyries se transmettent génétiquement.
L’apparition des symptômes consécutifs à cette maladie est variable : certains apparaissant pendant l’enfance, d’autres plus tard à l’âge adulte.

Mécanisme
Les porphyrines sont des pigments (colorants) qui donnent une coloration rouge brillant quand ils sont soumis à une lumière particulière que l’on appelle la lumière de Wood. La fabrication des porphyrines dans l’organisme se fait à partir d’un acide aminé (élément de base constituant une protéine), le glycocolle, et d’un autre élément, l’acide cynique, grâce à l’action de plusieurs enzymes. Ce métabolisme (ensemble de réactions chimiques) passe par plusieurs étapes et donne successivement l’acide aminolévulinique, les porphobilinogènes, les uroporphyrinogènes, les coproporphyrinogènes, les protoporphyrinogène qui vont donner les protoporphyrines. Après d’autres transformations, la porphyrine va se combiner au fer pour donner l’hème (protéine + fer). Cet ensemble se trouve dans l’érythrocyte (globule rouge), il s’appelle l’hémoglobine.
La quasi-totalité des porphyrines de l’organisme se trouve dans l’hémoglobine.

La porphyrie érythropoïétique est une maladie dans laquelle les porphyrines des érythrocytes (globules rouges) de la moelle osseuse et du plasma (partie liquidienne du sang) se déposent sous la peau et sont à l’origine d’une photosensibilité cutanée (sensibilité de la peau à la lumière du soleil).

Il existe plusieurs variétés de Porphyrie érythropoïétique :

1) L’anémie sidéroblastique liée à l’X

La cause de cette pathologie est une déficience de l’activité de l’ALA synthétase, qui est un enzyme jouant un rôle dans la fabrication de l’hème (voir ci-dessus).
Cette maladie se caractérise par :

  • Une pâleur

  • Une faiblesse

  • La présence d’une anémie hémolytique (par destruction des globules rouges) survenant pendant l’enfance

  • Un hypersplénisme : ce syndrome se caractérise par une activité trop importante de la rate dont le volume est généralement augmenté (hypertrophie). Ceci s'explique par une activité exagérée de la moelle osseuse.
Labo
Il montre une anémie hypochrome (anémie par manque d’hémoglobine), microcytaire (volume des globules rouges plus petit que la normale), une anisocytose (globules rouges anormaux contenant des éléments de dimensions extrêmement variable au lieu d’être tous de la même dimension), une poïkilocytose (déformation d’une partie des globules rouges qui adoptent la forme d’une poire, d’une virgule, etc...).
Les leucocytes et les plaquettes sont normaux.
Le dosage d’ALA synthétase (enzyme permettant la synthèse de l’hème) dans la moelle osseuse est réduit.

Traitement
Pyridoxine (vitamine B6) dont l’action est nécessaire au bon fonctionnement de l’ALA synthétase.

2) la Porphyrie érythropoïétique congénitale
Cette maladie, appelée également maladie Günther, est secondaire à un déficit en URO synthétase (autre enzyme nécessaire à la synthèse de l’hème). Cette pathologie se développe très précocément, dès les premiers mois. Il existe une forme plus bénigne se caractérisant par l’apparition de symptômes à l’âge adulte, et s’accompagnant (entre autres) d’un dépôt de porphyrines dans les dents et dans les os.
La porphyrie érythropoïétique congénitale se caractérise par une photosensibilité cutanée sévère qui débute au cours de la première enfance (cette photosensibilité sévère est découverte lors des premières expositions la lumière du jour). La peau qui est exposée à la lumière du soleil est susceptible de se couvrir de bulles et des vésicules (sorte de petites gouttelettes) pouvant se rompre et s’infecter. Les lésions s’accompagnent souvent d’ulcération (creusement), de nécrose (mort) des tissus, de cicatrices inesthétiques.
On assiste quelquefois à la destruction progressive du nez, des oreilles, des doigts.
Les modifications survenant au niveau des phanères (épaississement de la peau, augmentation de la pigmentation, quelquefois diminution de la pigmentation, augmentation du nombre des poils du visage et des extrémités) contraste avec une alopécie (perte des cheveux) et une diminution du volume des ongles. Les mains et le visage sont susceptibles de rendre le malade repoussant. Coloration rouge-marron des dents qui deviennent fluorescentes quand on les soumet à une lumière ultraviolet.

Labo
Hémolyse (destruction des globules rouges) sans doute secondaire à l’augmentation importante des porphyrines des globules rouges à l’origine d’une splénomégalie (augmentation de volume de la rate).
Le dosage de la porphyrine est élevé dans la moelle osseuse, les globules rouges, le plasma (partie liquidienne du sang), les urines (proche de 100 mg par 24 h), et les selles (moindre).
L’utilisation d’un appareil appelé le spectre-photomètre permet de mettre en évidence, après avoir exposé le plasma d’un malade atteint de la maladie de Günther, un pic d’émission à 619 nanomètres permettant de poser avec certitude le diagnostic.

Prévention
La maladie est susceptible d’être mise en évidence pendant la grossesse grâce à la mesure de la quantité des porphyrines dans le liquide amniotique. Conseil génétique

Traitement

  • Le béta-carotène est quelquefois utile.

  • Transfusions sanguines, malheureusement quelquefois à l’origine d’une trop grande quantité de fer dans le sang.

  • La splénectomie (ablation de la rate) permet quelquefois de réduire l’hémolyse et de diminuer les besoins en transfusions.

  • Protection solaire (crème écran total)

  • Protection contre les traumatismes cutanés

  • Une greffe de moelle osseuse a été tentée chez un seul patient, qui est mort suite aux complications.

  • La thérapie génique est au stade expérimental
3) La protoporphyrie érythropoïétique
Maladie secondaire au manque de ferrochélatase (variété d’enzymes nécessaires à la synthèse de l’hème) transmise sous la forme autosomique dominante (il suffit que l’un des 2 parents porte l’anomalie génétique sur un chromosome non sexuel pour que l’enfant présente la maladie).

Symptômes
La photosensibilité débute dès l’enfance, avant l’âge de 5 ans, et les poussées sont parfois déclenchées par la chaleur au même titre que la lumière.
Immédiatement après une exposition au soleil (quelques minutes), la peau apparaît rouge, cuisante, et s’accompagne d’un prurit (démangeaison). Les démangeaisons et les brûlures sont calmées par application de froid.
Dans un très petit nombre de cas (environ 10 %), il existe des vésicules et des bulles.
Le tableau cutané n’a rien à voir avec celui de la porphyrie érythropoïétique congénitale.
Les lèvres sont sèches, il existe quelquefois un eczéma sec.
Pachydermie (épaississement du derme).
Ongles opaques, quelquefois de coloration bleue, sans lunule (zone blanchâtre située à la base de l’ongle).
Il a également été décrit des lithiases biliaires (calculs de la vésicule biliaire) contenant des protoporphyrines, et quelques cirrhoses (destruction du tissu hépatique) dont le pronostic est mauvais voire fatal.

Evolution
Atteinte hépatique quelquefois à l’origine d’un mauvais fonctionnement de cet organe (réversible) due aux grandes quantités de protoporphyrines présentes dans le foie.
Absence de séquelles à l’âge adulte

Traitement
L’utilisation du béta-carotène améliore la tolérance au soleil chez de nombreux patients. Néanmoins, ce traitement est à l’origine d’une modification de la couleur de la peau (jaunissement secondaire à la caroténémie : présence de carotène dans le sang) qui est le seul effet indésirable.
En ce qui concerne les complications susceptibles de survenir au niveau du foie, le traitement est difficile. Néanmoins, l’utilisation de la cholestyramine (médicament qui permet de d’absorber la porphyrine) tel que le charbon activé, peut quelquefois stimuler son élimination par les selles et être à l’origine d’une certaine amélioration.
La splénectomie (ablation de la rate) est quelquefois utile quand il existe une hémolyse (destruction des globules rouges) ou une splénomégalie (augmentation du volume de la rate) significatives.
La diminution de la quantité de fer dans le sang doit être prévenue.
Les transfusions, qui diminuent la fabrication de protoporphyrines dans la moelle osseuse et dans le foie, sont également parfois utiles.
Les transplantations hépatiques ont été tentées chez quelques patients présentant des complications du foie très sévères, mais il n’y a pas pour l’instant suffisamment de recul.

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