Hématome cérébral

Définition

Définition

Un hématome est un amas de sang, bien délimité, dû à la rupture d'un vaisseau sanguin, qui déverse son contenu hors de la circulation sanguine.

L'hématome cérébral se situe au niveau du cerveau. C’est souvent la conséquence d’un choc sur le crâne (traumatisme crânien), entraînant parfois, une complication à type de lésions de l’encéphale.

Classification

Il existe plusieurs types d’hématomes susceptibles de survenir après un choc violent au niveau du crâne :

  • Les hématomes extra-duraux sont situés entre la voûte crânienne, et la dure-mère (méninge rigide, ayant pour but de protéger l’ensemble du système nerveux, situé en dessous). Ils entraînent des maux de tête, associés à des troubles de la conscience (parfois accompagnés de somnolence, voire de coma).
  • Les hématomes sous-duraux aigus correspondent à une collection de sang, sous la méninge située immédiatement sous la voûte crânienne (la dure-mère). Cette poche sanguine, entraîne assez rapidement des troubles de la conscience, accompagnés de somnolence, parfois même de coma, puis une paralysie. Ce type d’hématome est à l’origine (après un temps de latence variant de quelques jours à quelques mois) de :
    • Céphalées (maux de tête).
    • Troubles de la parole.
    • Paralysie.
    • Confusion.
    • Agressivité.
    • Troubles du comportement.

Symptômes

Symptômes

  • Les symptômes produits par les hématomes apparaissent plus ou moins rapidement, suivant la rapidité de constitution des hématomes.
  • Les symptômes de l'hématome cérébral spontané débutent généralement brutalement par une céphalée qui persiste (maux de tête).
    • S'il s'agit d'un hématome de gros volume il est susceptible de comprimer, et de déplacer le tissu cérébral de voisinage, et d'augmenter la pression interne du crâne entraînant de ce fait une obnubilation (diminution du niveau de vigilance d'un individu), et une hémiplégie (paralysie de la moitié du corps) d'apparition progressive.
    • Quand il s'agit d'un hématome cérébelleux (concernant le cervelet), les troubles neurologiques se focalisent sur l'équilibre, et l'obnubilation devient progressivement de plus en plus intense.
    • Il peut s'agir d'un hématome du carrefour qui est suspecté chez un patient dont la conscience est perturbée secondairement, lors d'une diplégie associée à une hémianopsie (diminution de la moitié de la vue d'un champ visuel d'un oeil, ou des deux yeux) latérale homonyme avec mydriase (augmentation du diamètre des pupilles) coté opposé à l'hémiplégie. Il peut s'agir également d'une aphasie (altération du langage liée à l'atteinte cérébrale). Au cours d'un hématome du carrefour, l'obnubilation est susceptible d'évoluer vers le coma.

Physiopathologie

  • Il existe une variété d'hématome appelé hématome intracérébral spontané, ou hémorragie intracérébrale, hémorragie cérébro-méningée. C'est une variété d'hémorragie, survenant au niveau du cerveau, et se caractérisant par une collection de sang limitée et située dans la substance blanche. L'hématome intracérébral spontané, nécessite parfois une intervention neurochirurgicale. Cette pathologie neurologique peut être le résultat de (liste non exhaustive) :
    • Malformation vasculaire passée inaperçue.
    • Anévrisme artériel.
    • Anévrisme artérioveineux.
    • Anévrisme lié à une infection par un champignon.
    • Rupture d'un vaisseau dû à l'artériosclérose.
    • Rupture d'un vaisseau lié à une hypertension artérielle chronique.
    • Rupture d'un vaisseau lié à la présence d'un thrombus (caillot sanguin) se constituant localement.
    • Dégénérescence du tissu nerveux cérébral, à type d'amylose aboutissant à une angiopathie amyloïde cérébrale entraînant essentiellement l'apparition d'hémorragies globales qui récidivent.
    • Coagulopathie (perturbation de la coagulation sanguine). Il peut s'agir entre autres de la maladie hémorragique, ou de pathologies survenant après un traitement anticoagulant.
  • L'hématome extradural et sous-dural correspondent à la présence d'un épanchement sanguin, survenant à la suite d'un traumatisme situé entre la table interne (la voûte osseuse), et la dure-mère (la méninge la moins souple du système nerveux central). Il peut également être situé, entre la dure-mère, et l'arachnoïde (deuxième méninge située en profondeur), dans le cas de l'hématome sous-dural. L'hématome extradural, et sous-dural, apparaissent à la suite d'un traumatisme crânien même si celui-ci n'a pas été violent, quelques jours ou quelques semaines après.
  • L'hématome extradural (appelé également épidural), est un épanchement de sang situé entre le crâne, et la dure-mère. Cette variété d'hématome apparaît rapidement à cause de la déchirure d'un vaisseau. Généralement il s'agit de l'artère méningée moyenne. Le plus souvent l'hématome extradural est lié à une cause traumatique, s'accompagnant d'une fracture de la paroi crânienne, à proximité de l'hématome. L'intervalle libre est, quant à lui, court et les signes de localisation d'atteinte du système nerveux central, comme l'hémiplégie, la moitié de la paralysie du visage, une atteinte du système pyramidal, des modifications du diamètre de la pupille à type de mydriase (agrandissement de la pupille), sont le plus souvent nets. Une des particularités de l'hématome extradural, est l'apparition d'un coma qui évolue rapidement. Le diagnostic d'hématome extradural postérieur, après traumatisme de l'occiput n'est pas facile. Heureusement la tomodensitométrie permet en théorie un diagnostic précoce.
  • L'hématome sous-dural correspond à un épanchement entre la dure-mère et l'arachnoïde, généralement des deux côtés, et dont la constitution est lente. L'hématome sous-dural, est soit constitué par du sang qui provient des veines du cortex, soit par du liquide céphalo-rachidien. Dans ce cas ce dernier est de couleur rose, et ne coagule pas. La cause de cette variété d'hématome, est le plus souvent un traumatisme crânien, qui peut être léger surtout si le patient présente des problèmes de coagulation sanguine (ce que l'on appelle une diathèse hémorragique). Dans certains cas, cette variété d'hématome apparaît également chez un patient qui suit un traitement anticoagulant, ou chez un individu hémophilique entre autres. Le diagnostic de l'hématome sous-dural, est posé grâce aux antécédents de traumatisme crânien. La notion d'intervalle libre (non-perte de connaissance initiale ou en tout cas très brève que la parenthèse), puis l'apparition d'un coma qui s'aggrave rapidement en quelques heures, sont aussi en faveur d'un hématome sous-dural. La perte de connaissance progressive également. Parfois le patient, juste après le traumatisme, reprend une activité normale, et finit quelquefois par oublier totalement le traumatisme. Mais progressivement, apparaissent des malaises associés à des maux de tête, des troubles du sommeil à type d'insomnie, des nausées, des vertiges, et quelquefois même des perturbations psychologiques, associées ou pas à des convulsions. Progressivement le patient devient de plus en plus obnubilé et les symptômes neurologiques sont susceptibles d'évoluer vers un coma plus ou moins in
  • Le troisième type d'hématome extradural et sous-dural est la pachyméningite hémorragique qui correspond à l'accumulation de sang au-dessous de la dure-mère, et dont l'évolution se fait lentement chez un sujet âgé, ou chez un patient présentant une artériosclérose, ou encore chez l'alcoolique. Cette affection survient également chez le nouveau-né qui est déshydraté. Les symptômes sont d'abord des céphalées associées à une obnubilation, des vertiges, une aphasie (difficultés de parler), une torpeur (engourdissements, pesanteur), une confusion mentale. L'évolution se fait vers le coma. Il n'existe pas forcément de signes de localisation neurologique (hémiplégie, mydriase).

Examen médical

Labo

Les examens de laboratoire, permettent de mettre en évidence un liquide céphalo-rachidien contenant du sang, puis qui devient xanthochromique (coloration en jaune).

Examen complémentaire

  • Les examens complémentaires, et plus particulièrement la tomodensitométrie permettent de visualiser un hématome unique, en donnant une image d'hyperdensité. Dans quelques cas il s'agit de plusieurs petites hémorragies. Il est quelquefois nécessaire de répéter cet examen au cours de l'hématome sous-dural dont l'évolution est lente.
  • L'électroencéphalographie ne permet pas de poser le diagnostic, mais précise la localisation de l'hématome. En effet, l'apparition des foyers d'ondes lentes, peu amples, et polymorphes, permet d'obtenir ce renseignement. Il met en évidence un tracé aplati au niveau de la zone où est survenu l'hématome.
  • L'artériographie carotidienne (mise en évidence des artères après injection de produit de contraste aux rayons X), est susceptible, de montrer les déplacements des vaisseaux dus à l'hématome, et à l'oedème.
  • La ponction lombaire ne doit pas être effectuée. En effet, il existe un risque de survenue d'engagement cérébral (déplacement du cerveau et des structures nerveuses, contenues dans la boîte crânienne, vers le rachis).
  • L'écho-encéphalographie montre une absence de déviation, quand l'hématome est bilatéral.

Traitement

Traitement

Le traitement de l'hématome intracérébral spontané, comprend tout d'abord l'évacuation chirurgicale des gros hématomes, qui sont susceptibles de déplacer les structures contenues dans la boîte crânienne. Sans cet acte chirurgical, la vie du patient est en danger, essentiellement quand il existe un hématome hémisphérique cérébral, dont le diamètre est supérieur à 3 à 4 cm.

Quand il s'agit d'un hématome sus-tentoriel, c'est-à-dire situé au-dessus de la tente, s'accompagnant d'une hémiplégie, d'aphasie, le corps médical ne procède pas à l'évacuation chirurgicale, car celle-ci n'est pas justifiée. En effet, il existe des lésions étendues.

Les hématomes intracérébraux, dont le diamètre est relativement petit, se résorbent généralement de façon spontanée.

Le traitement des hématomes extraduraux, et sous duraux, nécessite une évacuation chirurgicale en urgence. Parfois il est nécessaire de ne pas perdre de temps, à faire les examens complémentaires.

  • En ce qui concerne l'hématome extradural, le pronostic est bon si l'intervention neurochirurgicale a été précoce.
  • En ce qui concerne l'hématome sous-dural, il existe une possibilité de récidive.

Évolution

Effets secondaires

Les hématomes sous-duraux, sont parfois uniquement traités par la prise de cortisone, mais certains peuvent nécessiter un drainage chirurgical. Le service de chirurgie, mettra rapidement en œuvre différentes techniques pour évacuer les hématomes situés entre la voûte crânienne, et la dure-mère (extradurale). Les séquelles susceptibles de survenir après un traumatisme crânien ayant entraîné un hématome sont :

  • Des maux de tête (céphalées).
  • Des pertes de mémoire (amnésie).
  • Une épilepsie.
  • Une irritabilité.
  • Une impression de " tête vide ".
  • Des vertiges.

Diagnostic différentiel

L'hématome intracérébral spontané ne doit pas être confondu avec (liste non exhaustive :

Une ou plusieurs tumeurs cérébrales pouvant être confondues avec un hématome intracérébral spontané. Dans ce cas l'évolution est différente car plus lente.

Néanmoins on constate quelques exceptions, car certaines hémorragies sont susceptibles de venir compliquer la symptomatologie (les symptômes) liées à une tumeur.

L'inondation ventriculaire entraîne l'apparition de symptômes, qui se manifestent par une aggravation rapide, une température au-dessus de 40°, associée à des signes indiquant une atteinte des méninges, et l'apparition de convulsions.

L'hématome sous-dural, et l'hématome extradural, sont normalement éliminés car il existe, chez le patient, des antécédents de traumatisme crânien (habituellement).

Prévention

  • Le dépistage des hématomes cérébraux, s’effectue essentiellement grâce au scanner cérébral.
  • L’IRM recherchera une hémorragie intracérébrale.
  • L’électroencéphalogramme apporte parfois quelques renseignements complémentaires intéressants.