Grippe de l’enfant : une menace sous-estimée

La grippe est une affection qui touche largement les enfants. Chez eux sont observés les taux les plus élevés de complications de l’infection grippale. La grippe et ses complications peuvent retentir sur la santé des enfants et leur développement futur.

Mais l’impact de la grippe chez les enfants est largement sous-estimé. Ainsi une étude américaine concernant les enfants de moins de 5 ans montre que l’infection par le virus de la grippe n’est identifiée que dans une minorité de cas. Pour les patients dont l’infection grippale a été confirmée par les examens de laboratoire, il est apparu que le diagnostic n’avait été posé auparavant que chez seulement 28 % des jeunes patients hospitalisés et 17 % de ceux vus en consultation.

Une maladie fréquente : un risque 3 fois plus grand chez
l’enfant.
La grippe touche les enfants à tous les âges, les enfants d’âge scolaire étant plus spécialement exposés. En France en 2003, la grippe a touché près de 3,5 millions d’enfants âgés de moins de 14 ans. Les enfants sont atteints 2 semaines avant le reste de la population.
La probabilité d’être atteint est trois fois plus élevée chez l’enfant que chez l’adulte jeune. En période épidémique, 1 enfant sur 3 est atteint et seulement 1 adulte sur 10 ; le taux d’attaque de la grippe est de 50 % chez les enfants âgés de 6 à 10 ans. Au sein d’une famille, l’incidence de la grippe est deux fois plus élevée chez un enfant d’âge scolaire que chez ses parents.

Les enfants : propagateurs de la grippe
Les enfants sont un réservoir majeur du virus et jouent un rôle essentiel dans la dissémination de la grippe.
Chez l’enfant, le virus se multiplie plus rapidement et se propage plus longtemps que chez les adultes. Les enfants peuvent être contagieux plus de 7 jours après le début des signes. Les enfants jouent un rôle central dans la propagation de la grippe. Dans les familles comprenant des enfants scolarisés, le risque d’être exposé à la grippe est deux fois plus élevé. 36 % des foyers hébergeant un enfant grippé voient apparaître au moins un autre cas d’infection.

Un diagnostic difficile chez les jeunes enfants
Les signes de la grippe varient en fonction de l’âge.

• Avant l’âge de 1 an, l’infection grippale est asymptomatique ou discrète dans 45 % des cas. La température est souvent peu élevée ou même normale. La toux est plus rare mais la pharyngite plus fréquente que chez l’enfant plus âgé. Une bronchopneumopathie dyspnéiforme expiratoire – délicate à distinguer d’une bronchiolite à virus respiratoire syncytial – a touché 37,5 % des nourrissons grippés lors de l’épidémie de 1995-1996.
• Entre 1 et 4 ans, le diagnostic est rendu difficile par des signes trompeurs, non respiratoires comme une somnolence (plus de la moitié des cas alors qu’elle n’est observé que chez 10 % des enfants au-delà de 5 ans) ou des troubles gastro-intestinaux (40 % des enfants présentent des douleurs abdominales, des nausées ou des vomissements, une diarrhée).
• Entre 4 et 14 ans, les symptômes sont ceux de l’adulte. La fièvre est brutale, supérieure à 39,5° dans 30 à 40 % des cas, associée à un écoulement nasal chez 75 % des enfants. Elle décrit le classique V grippal : baisse de la température au bout de 36 à 48 heures (37- 37,5°C) et remontée le 3ème ou 4ème jour (39-39,5°C). Comme chez l’adulte, frissons, courbatures, toux, maux de tête et anorexie sont associés à la fièvre. L’enfant en bonne santé guérit en une semaine.

La consultation précoce d’un médecin est cruciale pour la précision du diagnostic. Il n’est pas toujours aisé de distinguer la grippe d’un rhume banal ou d’autres infections virales communes chez l’enfant. En dépit de ces difficultés, moins de 10 % des médecins consultés en première intention n’utilisent pas les tests d’identification rapide par écouvillonnage.

Une maladie grave, des complications fréquentes
L’affinité du virus de la grippe pour les voies respiratoires favorise la survenue de graves complications telles qu’une bronchite ou l’exacerbation d’un asthme. L’otite moyenne aiguë est la complication la plus fréquente; elle peut toucher près de 40 % des enfants grippés
avant 3 ans. Elle peut avoir pour conséquence des troubles auditifs retardant l’acquisition  du langage. Avant l’âge de 5 ans, la fièvre mal supportée peut entraîner des convulsions. Le  grand enfant peut présenter une encéphalite, un syndrome de Guillain-Barré ou une myosite aiguë bénigne.

Complications les plus fréquentes (% d’enfants grippés susceptibles de présenter les complications)

• Otite moyenne (1-12 ans) : 24 %
• Exacerbation de l’asthme (5-12 ans) : 17 %
• Bronchite (1-12 ans) : 3 %
• Pneumonie (1-12 ans) : 3 %

Les nourrissons sont spécialement sensibles au virus grippal car leur système immunitaire est encore en développement. L’enfant est d’autant plus vulnérable qu’il est plus jeune. Plus de 1% des enfants seront hospitalisés en raison de la gravité de la grippe, soit en France près de 35 000 hospitalisations d’enfants de moins de 14 ans dues aux complications de la grippe. Le risque d’hospitalisation en raison de complications de la grippe est particulièrement élevé chez les enfants de moins de 4 ans. L’hospitalisation dure de 4 à 5 jours en moyenne.

Nombre d’hospitalisations imputables à la grippe pour 100 000 individus (Age : Nombre d’enfants)

• Moins de 6 mois : 449
• 6 mois à 1 an : 233
• 1 an à 3 ans : 79
• 3 ans à 5 ans : 43
• 5 ans à 15 ans : 22

Chaque année, 8 enfants sur 1 million succombent à la grippe, soit en France 84 décès par an associés à la grippe chez les enfants de moins de 14 ans. Le décès des enfants grippés est le plus souvent lié aux complications secondaires associées au virus.

Un retentissement scolaire
La grippe peut éloigner l’enfant de l’école, d’autant plus longtemps que des complications surviennent. Le nombre de jours d’absence pour les enfants suivis pendant la saison grippale 2000-2001 s’élevait à 63 jours pour 100 enfants. L’absentéisme scolaire des enfants grippés génère pour partie l’absentéisme professionnel des parents : 21 % des parents doivent s’absenter de leur travail lorsque leur enfant est grippé.

Une vaccination peu répandue
Chez l’enfant comme chez l’adulte, la vaccination reste le meilleur moyen de prévenir la grippe, mais elle trouve des limites. Le calendrier vaccinal est chargé jusqu’à l’âge de 18 mois, or le vaccin grippal doit être injecté à raison de deux doses en primo-vaccination et d’un rappel annuel. En dépit d’une procédure rigoureuse et rodée, les souches vaccinales sélectionnées peuvent ne pas être assez proches de la souche virale en circulation au moment de l’épidémie. De plus l’immunité chez le petit l’enfant n’est pas optimale.
La vaccination est néanmoins capable de prévenir les grippes confirmées par les analyses biologiques de 60 à 90 % chez les enfants. Elle permet en outre de réduire de 70 % le nombre de jours d’école manqués.
En tout état de cause, l’efficacité de la vaccination est limitée par un faible taux de couverture vaccinale. En France lors de la saison grippale 2004-2005, seulement 5 % des enfants en bonne santé étaient vaccinés et 19 % des enfants asthmatiques.

Le traitement anti-viral : spécifique et efficace
En France, la prescription de médicaments non spécifiques du virus en cas de grippe est élevée : avant la campagne de la CNAM visant à limiter l’utilisation des antibiotiques, les antibiotiques étaient prescrits dans 30 à 45 % des cas (même en absence de complications), un antipyrétique dans 94 % des cas. Les antipyrétiques améliorent les symptômes, mais n’ont pas d’action sur la grippe elle-même. Les antibiotiques ne sont utiles qu’en cas de complications bactériennes secondaires avérées.
La mise sur le marché d’une nouvelle génération de traitements antiviraux spécifiques de la grippe, les inhibiteurs de la neuraminidase (INA), représente une avancée significative, aussi bien sur le plan de la prophylaxie que sur le plan thérapeutique. Parmi les antiviraux actuellement disponibles en France, certains sont administrés par inhalation, d’autres présentent l’avantage d’être disponibles sous forme orale.
L’administration d’INA réduit la durée de la grippe, diminue l’intensité des symptômes et limite le risque de complications ; en prévention, elle limite la probabilité de développer une grippe symptomatique pour les enfants ayant été en contact avec une personne grippée.

Les antiviraux oraux chez l’enfant
Les antiviraux disponibles sous forme orale présentent l’avantage d’avoir une action systémique. Ils sont indiqués chez l’enfant à partir de 1 an pour la prophylaxie comme pour le traitement de la grippe.

Deux formes sont disponibles, soit en gélule soit en suspension buvable :

• En prophylaxie post exposition, l’antiviral doit être administré dans les 48 premières heures suivant le contact avec un sujet infecté par le virus de la grippe. Les études cliniques montrent que la prise de l’antiviral réduit alors l’incidence de la grippe symptomatique de 64,4 % et même de 80,1 % si l’enfant contact n’était pas initialement porteur du virus.
• En traitement curatif, l’antiviral doit être instauré dans les 48 premières heures suivant le début des symptômes, après avoir éliminé une maladie bactérienne (en particulier chez les nourrissons et les jeunes enfants qui présentent des symptômes non spécifiques) et après confirmation de la grippe. En raison du chevauchement des autres épidémies hivernales qui affectent l’enfant (virus respiratoire syncytial, rotavirus), le recours aux tests de diagnostic rapide est d’un grand intérêt. Les études cliniques montrent que l’antiviral réduit la durée de la maladie de 1,5 jour et la survenue des otites moyennes aiguës associées de 40 %.

Les événements indésirables les plus fréquemment rapportés sont les nausées, les vomissements et les douleurs abdominales (inférieures à 10%).