Ponction lombaire

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Définition 

La ponction lombaire est un acte consistant à introduire une aiguille creuse à l'intérieur de la colonne vertébrale (Quincke, 1891) et plus précisément dans la partie inférieure de celle-ci.

 

Généralités 

La ponction lombaire permet de prélever et de retirer du liquide céphalo-rachidien.
Elle permet également d'injecter des médicaments ou un produit (radio-opaque) visant à mettre en évidence des lésions grâce à la radiographie.

Le liquide céphalo-rachidien est un liquide circulant à l'intérieur même du système nerveux central dans les ventricules cérébraux et le canal médullaire, qui est un fin canal traversant la moelle épinière dans toute sa longueur.

 

TECHNIQUE - DÉROULEMENT DE LA PONCTION LOMBAIRE

La ponction lombaire est un geste médical nécessitant l'intervention d'au moins 3 personnes : un médecin et deux infirmières.

Le travail de l'infirmière est de préparer, sur un plateau, une paire de gants stériles (asepsie), 5 tubes stériles, plusieurs aiguilles spéciales dont une aiguille à ponction lombaire, des substances pour désinfecter (Bétadine), des compresses stériles et du matériel pour effectuer un pansement (compresses, adhésif). Matériel de désinfection

Le patient est préparé préalablement. Le plus souvent, on lui administre un anxiolytique (substance destinée à apaiser l'angoisse ou l'anxiété du patient) 30 minutes avant l'intervention. En effet, la ponction lombaire est un geste difficile qui doit être fait dans les meilleures conditions possibles et l'agitation du patient est susceptible de rendre la difficile voire dangereuse.

L'aiguille utilisée est un fin trocart qui est introduit entre deux vertèbres. Ceci se fait après une anesthésie locale de la peau et des tissus sous-cutanés, à l'endroit où l'on désire faire pénétrer le trocart. Avant cela est mis en place un champ stérile (drap découpé en son centre d'un cercle), qui recouvre la zone de peau en regard de l'endroit où l'on désire effectuer la ponction lombaire.

La peau est préalablement désinfectée avec un produit antibactérien et antifongique (le plus souvent de la Bétadine).
Le patient est assis au bord du lit, positionné le dos arrondi de façon à ce que les épineuses (parties postérieures des vertèbres) s'écartent : il «fait le dos rond», technique classique le plus souvent utilisée, qui consiste à faire enrouler le patient lui-même autour d'un ou deux oreillers qu'il tiendra sur son abdomen.
Le sujet est quelquefois en position allongé sur le côté.

Cet examen est presque indolore, mais nécessite pour cela un complet relâchement du patient, ce qui n'est pas toujours facilement obtenu, et qui dépend du praticien.

Le rôle des infirmières est d'assister le médecin qui fait la ponction lombaire : l'une maintient le patient en mettant une main sous l'occiput (à la base du crâne) et l'autre bras autour des épaules, l'autre (munie de gants car il existe un risque de contact avec le liquide céphalo-rachidien potentiellement infecté) passe les tubes au fur et à mesure.

La réalisation du geste lui-même se fait de la façon suivante : tout d'abord, le médecin procède à la désinfection à l'aide la Bétadine solution. Il enfile ensuite ses gants stériles et pique avec une aiguille stérile au milieu de l'espace qui sépare les deux épines vertébrales de la quatrième et de la cinquième vertèbre lombaire. Cette pénétration de l'aiguille se fait exactement au niveau de la ligne qui joint les deux ailes iliaques.

Au fur et la mesure de la pénétration de l'aiguille, celle-ci traverse plusieurs plans aponévrotiques qui se superposent de la peau en périphérie vers la colonne vertébrale proprement dite.
La pointe de l'aiguille arrive ensuite au niveau de l'espace arachnoïdien (une des 3 méninges de recouvrement et de protection du système nerveux central en l'occurrence le rachis).

Certains médecins souhaitent pouvoir procéder à l'enregistrement de la pression du liquide céphalo-rachidien à l'intérieur du canal rachidien. Signalons que les valeurs normales se situent en dessous de 20 cm d'eau. Si l'on veut procéder à cet enregistrement de la pression du liquide céphalo-rachidien, il est nécessaire de le faire sur un patient en décubitus latéral, c'est-à-dire allongé sur le côté à ce moment de l'opération.

Le médecin, ensuite, procède à l'enlèvement du mandrin de l'aiguille, ce qui permet au liquide céphalo-rachidien de couler de façon régulière. Il s'agit d'un liquide normalement très transparent ressemblant à de l'eau de roche. Un liquide trouble ou coloré est une forte présomption de pathologie.

Le recueillement d'une dizaine de gouttes de liquide céphalo-rachidien par tube, à l'intérieur des 4 cubes, est suffisant.
4 tubes sont utilisés :

  • 1 tube pour l'étude biochimique habituelle
     
  • 1 tube pour l'étude de l'électrophorèse des protides du liquide céphalo-rachidien permettant de rechercher des pigments sanguins entre autres
     
  • 1 tube pour l'étude bactériologique
     
  • 1 tube pour l'étude anatomopathologique afin de mettre en évidence d'éventuelles cellules malignes. Signalons que ce tube doit être apporté au laboratoire dans un délai d'une heure.

 

La ponction lombaire est obligatoire quand il existe une suspicion de méningite. Elle est également utilisée pour injecter un produit de contraste afin de réaliser une radiographie de la terminaison des méninges (sac dural), de la moelle et des racines nerveuses (ces dernières étant constituées par l'émergence des nerfs à travers les vertèbres, à partir de la moelle épinière).

La ponction lombaire est également utilisée pour injecter des produits médicamenteux (cortisone, anticancéreux, antidouleurs).

 

PRÉCAUTIONS ET CONTRE-INDICATION

La contre-indication est l'hypertension intra-crânienne (élévation de la tension à l'intérieur du crâne).
Pour mettre en évidence un tel phénomène, le patient doit passer un examen qui est le fond d'œil. Il ne doit pas y avoir d'effet de masse au scanner, pour ne pas risquer un engagement.
On doit toujours vérifier l'hémostase avant de réaliser ce geste.

Durant la ponction lombaire, il est fréquent de voir survenir un malaise vagal qui se traduit par l'apparition de sueurs, de vertiges et d'une impression de tête qui tourne. Il est alors nécessaire d'allonger le patient rapidement. Si cela survient une fois que l'aiguille a été introduite en direction de la colonne vertébrale, il est alors nécessaire de procéder avec précaution pour allonger le patient de façon à ne pas le blesser avec l'aiguille déjà enfoncée dans les tissus mous. Il faut ensuite, éventuellement, lui injecter de l'atropine par voie sous-cutanée ou par voie intraveineuse quand le fait d'allonger le patient n'est pas suffisant pour faire cesser le malaise.

Après la ponction lombaire, il ne faut pas lever trop précocement le patient car cela est susceptible d'aboutir à l'apparition de maux de tête tenaces associés ou pas à des vomissements ou à des nausées. Cet ensemble de symptômes porte le nom de syndrome post-ponction lombaire. Il est le résultat d'une fuite persistante de liquide céphalo-rachidien. Dans ce cas, certains neurologues préfèrent alors réaliser un blood-patch c'est-à-dire une injection de quelques centimètres cube de sang autologue (provenant du patient lui-même) dans l'espace péridural (espace situé autour de la dure-mère) avec une asepsie rigoureuse afin de colmater la brèche (la plaie) due à la pénétration de l'aiguille à l'intérieur des méninges et responsable de la fuite de liquide céphalo-rachidien. Le plus souvent le fait d'allonger le patient de manière stricte et sur une longue période ainsi que l'administration de boisson abondante et de médicaments antidouleurs (antalgiques) est suffisant pour faire cesser ce syndrome post-ponction lombaire.

Les lésions de la ponction lombaire sont extrêmement rares. L'absence de lésion au est due au fait que la moelle épinière ne descend pas plus bas que la deuxième vertèbre lombaire et qu'il n'existe donc pas à ce niveau de substance médullaire proprement dit puisque l'on pique en dessous de la deuxième vertèbre lombaire. (voir l'anatomie de la moelle épinière à l'intérieur du rachis)

 

 

DIAGNOSTIC - ANALYSES DE LABORATOIRE

Le liquide céphalo-rachidien est normalement limpide et ressemble à de l'eau de roche.
Quand le liquide apparaît rouge, il s'agit d'une hémorragie qui est toujours anormale et qui doit faire suspecter éventuellement une hémorragie des méninges.
Quelquefois, un liquide hémorragique est le résultat d'une ponction traumatisante.

 

 

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