Maladie osseuse de Paget

Définition

Définition

La maladie de Paget se caractérise par une augmentation de volume (hypertrophie osseuse) et une déformation de certaines pièces osseuses du squelette humain. Parallèlement les os à proximité des os déformés sont quant à eux indemnes.

Symptômes

Symptômes

Dans de nombreux cas la maladie de Paget est asymptomatique (sans signe) au début. Puis progressivement apparaissent des douleurs et une certaine fatigabilité. Les autres signes sont :

  • Une raideur.
  • Des déformation osseuses ( tibias et fémurs incurvés, thorax aplati latéralement, bassin évasé, déformations de la colonne vertébrale à type de cyphose).
  • Des maux de tête (céphalées) .
  • Une baisse de l'acuité auditive et visuelle peut survenir.
  • Une augmentation du périmètre du crâne.
  • Des douleurs osseuses pénibles et non soulagées par les antalgiques (antidouleurs). Elles sont essentiellement nocturnes et quelquefois secondaires à des compressions nerveuses ou à une arthrose des os de voisinage.
  • Une dilatation des veines du cuir chevelu.
  • Une ou des déformations du thorax avec apparition d'une cyphose donnant un aspect de singe au patient.
  • Une démarche défectueuse.
  • Des changements de forme des membres s'accompagnant d'une augmentation de la chaleur locale
  • Des douleurs à la palpation des os.
  • Un rétrécissement du canal rachidien (où passe la moelle épinière).

Physiopathologie

La maladie de Paget de l'os touche l'ensemble du squelette il n'existe donc pas de discrimination osseuse. Néanmoins se sont essentiellement les os du bassin, le fémur, le crâne, les vertèbres, la clavicule, l'humérus et surtout le tibia qui sont atteints.

Une variété de cellules : les ostéoclastes (cellules détruisant la matrice osseuse pour permettre de la reconstruire par les ostéoblastes qui une autre variété de cellules osseuses) sont anormalement actifs. Ils sont le plus souvent de grande taille et possèdent plusieurs noyaux. Les ostéoblastes qui servent à réparer l'os présentent également une activité accélérée.

Cette modification de la reconstruction osseuse a pour résultat un os hypertrophique (augmenté de volume) et surtout fragile.

Cette variété d'os se caractérise également par une hyper calcification (excès de dépôt de carbonate de calcium) mais aussi par son remodelage à l'origine d'une transformation des os.

Les conséquences seront reprises dans le chapitre évolution mais dès maintenant on peut préciser que ce remodelage est quelquefois à l'origine d'une compression des nerfs de voisinage, d'arthrose des os à proximité de ceux atteints par cette maladie.

Épidémiologie

La maladie de Paget osseuse touche certaines pièces squelettiques alors que les os voisins sont indemnes.

Elle présente une incidence familiale bien que son mode de transmission génétique soit pour l'instant obscur.

Environ 2 à 3 % des sujets dont l'âge dépasse 40 ans présentent une maladie de Paget. Les hommes semblent plus atteints que les femmes.

Certains pays sont plus touchés que d'autres : la Nouvelle-Zélande, la Grande-Bretagne, l'Europe occidentale et l'Europe orientale.

Il existe des formes familiales de maladie osseuse de Paget TNFRSFF11 (locus 18.q2211), SQSTM1 (locus 5q35) ou TNFRSF11D (locus 8q24) et la mutation est associée à une forme juvénile de la maladie qui est transmise selon le mode autosomique récessif c'est-à-dire qu'il est nécessaire que les deux parents portent l'anomalie génétique pour que la descendance présente la pathologie.

Examen médical

Labo

On constate une élévation des taux des phosphatases alcalines ou des phosphatases alcalines typiquement osseuses. Il s'agit d'enzyme, c'est-à-dire d'une substance capable de favoriser une réaction chimique dans notre organisme.

Les phosphatases alcalines, dont le taux est de :

  • 1,5 à 4 unités pour 100 millilitres (Bodansky)
  • 4 à 20 unités pour 100 ml (King Armstrong)
  •  60 à 170 (UI) unités internationales par litre…

…sont normalement présentes dans le sang, et sont en partie éliminées par la bile. La présence de cette enzyme est indispensable à la minéralisation de l'os. Dans les cellules osseuses ayant pour but la fabrication du tissu osseux (ostéoblastes) ainsi que celles du cartilage (chondroblastes), il existe des vésicules de calcification contenant de la phosphatase alcaline. Leur taux sanguin est plus élevé pendant la croissance et au cours de certaines maladies osseuses et hépatiques comme le rachitisme, l'ostéomalacie (affection caractérisée par un ramollissement général du squelette qui est dû soit à une carence en phosphore et en calcium, soit à une carence en vitamine D2), le cancer secondaire des os, la maladie de Paget, l'hyperparathyroïdie, l'hyperostose endostale, le cancer du foie, l'ictère par rétention (jaunisse en cas d'obstruction à l'élimination de la bile).

On constate également une augmentation des liens croisés de pyridinoline dans les urines. L'hydroxyprolinurie (augmentation de l'hydroxyproline dans les urines) est le témoin d'un important remaniement de la structure osseuse. Ceci est le résultat de l'ostéolyse (destruction de l'os) plus ou moins
compensée par une refabrication désordonnée avec néovascularisation (nouvelle vascularisation) trop importante de certaines pièces osseuses. 

La calcémie (présence de calcium dans le sang) augmente quelquefois pendant le repos allongé, mais habituellement la calcémie est normale.
La phosphorémie (taux de phosphore dans le sang) est normale.
La calciurie (taux de calcium dans les urines) est souvent augmentée.

Examen complémentaire

Le plus souvent, le diagnostic de maladie de Paget de l'os se fait fortuitement (radio effectuée pour autres choses) ou lors d'examens complémentaires demandés pour une autre raison.

La radiographie très caractéristique montre des images opaques, une architecture du tissu osseux anormale, un épaississement cortical (zone périphérique de l'os) une incurvation et une augmentation de volume des os de façon générale.

La radiographie peut également objectiver de petites fractures sur le fémur ou le tibia.

La scintigraphie osseuse se fait aux phosphanates marqués au technétium. Elle montre certains endroits du squelette se caractérisant par une concentration accrue de technétium radio-isotopique. La scintigraphie apporterait un moyen supplémentaire pour juger de l'étendue de la maladie.

Traitement

Traitement

Certaines formes ne nécessitent aucun traitement. Il s'agit tout particulièrement des malades asymptomatiques (sans signe) et ceux présentant des formes localisées.

En ce qui concerne les patients souffrant de douleurs, l'aspirine ou d'autres anti-inflammatoires ne contenant pas de cortisone (non stéroïdiens) sont quelquefois efficaces et permettent de diminuer la symptomatologie douloureuse dans la majorité des cas.

Pour les formes moins sévères également, l'aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (ne contenant pas de la cortisone) peuvent être employés contre la douleur.

Les orthèses qui sont des appareils permettant de pallier à une déficience corporelle de nature mécanique corrige les boiteries secondaires aux déformations des membres (incurvation).

Le recours à la chirurgie orthopédique entre autres pour remplacer une hanche ou un genou défaillant, est utile. Dans certains cas la chirurgie orthopédique est également employée pour décomprimer la moelle épinière ou d'autres compressions secondaires à l'hypertrophie (augmentation de volume) des masses osseuses.

Les diphosphonates actuellement disponibles sur le marché pharmaceutique nécessitent une prise orale quotidienne pendant six mois, répétée aux besoins après une pause de 3 à 6 mois. Chez certains patients des doses plus élevées sont nécessaires dans les formes particulièrement actives.

Les diphosphonates actuellement utilisés sont :

  • L'alendronate à 40 mg par jour
  •  Le pamidronate de 30 à 90 mg par jour. Ces médicaments sont utilisés par voie intraveineuse en perfusion de quatre heures pendant trois jours consécutifs. Dans certains cas des doses supplémentaires sont utilisées.
  • Le tiludronate à la dose de 400 mg par jour par voie orale pendant trois mois.
  • La calcitonine, médicament plus ancien, peut également être utilisée. La calcitonine peut être administrée en spray nasal dans certaines situations thérapeutiques bien précises.

Évolution

Évolution

La maladie de Paget de l'os est quelquefois à l'origine d'une insuffisance cardiaque (insuffisance de fonctionnement de la pompe cardiaque en tant que telle).

Les déformations sont quelquefois trés importantes et susceptibles d'entraîner une arthrose des articulations voisines.

Il peut également survenir des fractures pathologiques pouvant être les premiers signes révélateurs de la maladie.

Environ 1 % des patients présente une dégénérescence cancéreuse des muscles s'accompagnant d'une augmentation de l'intensité des douleurs.

Complications

Le pronostic de la maladie de Paget est d'autant plus favorable que l'âge d'apparition est avancé.

Les complications sont essentiellement rénales. Elles sont liées à l'hypercalciurie (accès de calcium dans les urines).

L'insuffisance cardiaque est la deuxième complication susceptible de survenir.

Enfin la dégénérescence sarcomateuse peut également aggravée le pronostic.

Diagnostic différentiel

La maladie ne doit pas être confondue avec

  • L'hyperparathyroïdie (excès de sécrétion de l'hormone parathyroïdienne dans le sang)
  •  Des métastases d'un cancer osseux (plus particulièrement d'un cancer de la prostate ou du sein)
  • Le myélome multiple. Cette maladie se caractérise par une multiplication anormale, dont on ne connaît pas l'origine, des plasmocytes (variété de globules blancs) dans la moelle osseuse. Le myélome multiple est également appelé maladie de Kahler. Cette maladie, qui touche environ 7 individus sur 10 000 par an, débute le plus souvent après 50 ans et est 2 fois plus fréquente chez l'homme que chez la femme. Les plasmocytes sont des globules blancs spécialisés dans la fabrication d'anticorps : leur prolifération entraîne donc une surproduction d'anticorps (ou immunoglobulines), dont chaque type correspond à un myélome particulier. Les plasmocytes produisent également des substances susceptibles de détruire le tissu osseux, qui entraînent des symptômes permettant de faire le diagnostic du myélome multiple.
  • Une dysplasie fibreuse. La dysplasie est une anomalie de développement d'un organe s'accompagnant de problèmes de fonctionnement et d'altération de celui-ci. La dysplasie fibreuse des os est une atteinte congénitale des os se caractérisant par une destruction progressive de la moelle osseuse.

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