Evaluation du degré d’autonomie

Généralités

Ce questionnaire doit être rempli par un membre du personnel médico-social, en utilisant une ou plusieurs sources d'information. Ces informations lui sont procurées par le malade lui-même et son entourage (sa famille et ses amis).

TÉLÉPHONE :

• Se sert du téléphone de sa propre initiative
   
• Recherche un numéro et le compose
   
• Compose seulement quelques numéros de téléphone bien connus
   
• Peut répondre au téléphone, mais ne peut pas appeler
   
• Ne se sert pas du tout du téléphone
   
• Certains individus ne se servent pas du téléphone, donc ne peuvent pas être cotés.

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COURSES :

• Peut faire toutes les courses nécessaires
   
• N'est pas indépendant pour toutes les courses
   
• A besoin d'être accompagné pour faire ses courses
   
• Est totalement incapable de faire ses courses

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REPAS :

• Peut à la fois organiser, préparer et servir ses repas de façon autonome
   
• Peut préparer des repas appropriés, si les ingrédients lui sont fournis
   
• Peut réchauffer, et servir, des repas précuits, ou préparer des repas, mais ne peut pas suivre le régime qui lui convient
   
• A besoin que l'on prépare et serve ses repas

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MÉNAGE :

• Fait le ménage seul, ou avec une assistance occasionnelle, comme par exemple pour les gros travaux ménagers
   
• Exécute des tâches quotidiennes légères, comme faire la vaisselle, et faire son lit
   
• A besoin d'aide, pour tous les travaux d'entretien de la maison
   
• Ne participe à aucune tâche ménagère.

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LESSIVE :

• Fait sa propre lessive
   
• Fait le petit linge mais a besoin d'une aide pour le linge plus important, tels que les draps ou les serviettes
   
• Nettoie et rince le petit linge, chaussettes
   
• La lessive doit être faite par d'autres personnes

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TRANSPORTS :

• Voyage tout seul en utilisant les transports publics, taxis ou bien en conduisant sa propre voiture
   
• Ses déplacements sont limités aux taxis et à la voiture avec l'assistance d'une autre personne
   
• Ne se déplace pas du tout à l'extérieur

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MÉDICAMENTS :

• Prend ses médicaments tout seul à l'heure voulue, et à la dose prescrite
   
• Est capable de prendre tout seul ses médicaments, mais a des oublis occasionnels
   
• Est capable de prendre tout seul ses médicaments, s'ils sont préparés à l'avance
   
• Est incapable de prendre ses médicaments

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FINANCES :

• La personne est capable de gérer ses finances de manière indépendante, c'est-à-dire tient son budget
   
• Libelle ses chèques, ainsi que ses factures ,et se déplace à sa banque
   
• Elle perçoit et contrôle ses revenus
   
• Gère ses finances de manière indépendante, mais oublie quelquefois, de payer son loyer, ou une facture, met son compte bancaire à découvert
   
• Parvient à effectuer des achats journaliers, a besoin d'une aide pour s'occuper de son compte en banque, ou pour des achats importants
   
• Ne peut rédiger des chèques, ou suivre en détail l'état de ses dépenses

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