Adénocarcinome gastrique

Définition

Définition

Tumeur maligne du tissu gastrique (estomac) ressemblant à un tissu glandulaire, c’est-à-dire reproduisant approximativement la structure normale des glandes) : l’adénocarcinome est une tumeur maligne qui se développe aux dépens de tissus (ensemble de cellules) glandulaires. L’adénocarcinome ne doit pas être confondu avec l’adénome, qui est une tumeur bénigne touchant une glande.

Généralités

Un épithélioma est une tumeur maligne, appelée également carcinome, se développant aux dépens des tissus épithéliaux. Les tissus épithéliaux sont des tissus de recouvrement et de protection de la surface de certains organes du corps humain situés à l’extérieur, comme la peau, les muqueuses des orifices naturels, etc… Les tissus épithéliaux constituent également les glandes. Il existe plusieurs sortes de tissus épithéliaux, l’épiderme en est un. Le terme de carcinome est préférable à celui d’épithélioma. Mais l’usage a conservé la dénomination d’épithélioma pour désigner certaines maladies, surtout cutanées, comme l’épithélioma basocellulaire et spinocellulaire.

Classification

Tous les cancers de l’estomac ne sont pas des adénocarcinomes gastriques. 85 % des cas de cancers gastriques sont causés par des adénocarcinomes et 15 % par des lymphomes non-hodgkiniens ou des léiomyosarcomes. Le lymphome est une tumeur se développant dans les tissus appelés organes lymphoïdes, mais ayant la particularité de pouvoir également apparaître dans d’autres organes. Il existe de nombreuses sortes de lymphomes, mais la majeure partie d’entre eux se développe dans les ganglions lymphatiques (où mûrissent des cellules particulières appelées les lymphocytes, qui permettent d’organiser les défenses immunitaires chez l’homme). Le mécanisme cellulaire retrouvé dans les lymphomes est une prolifération tumorale. Les lymphomes malins non hodgkiniens (anciennement appelés lymphosarcomes) regroupent toutes les autres affections malignes du tissu lymphoïde, que celles-ci soient développées dans le ganglion lymphatique ou en dehors de lui. Il semblerait que les déficits immunitaires congénitaux, les maladies auto-immunes, les traitements immunosuppresseurs, les syndromes d’immunodéficience acquise (sida) puissent aussi faciliter l’apparition d’un lymphome non hodgkinien. Le léiomyosarcome est une tumeur maligne de l’estomac qui possède la caractéristique d’être ulcéreuse et insensible à la radiothérapie (utilisation des rayons comme thérapeutique). Elle est constituée de tissu musculaire lisse (muscles autonomes, différents des muscles squelettiques permettant les mouvements). Son traitement nécessite une résection de l’estomac, qui est efficace dans environ la moitié des cas.Les adénocarcinomes de l’estomac sont divisés en deux catégories :Un type diffus pour lequel il n’existe pas de cohésion entre les cellules et qui se traduit par des cellules qui vont envahir et épaissir la paroi de l’estomac sans donner de masses qui peuvent être individualisées. Cette variété de carcinome survient plutôt chez les jeunes patients, atteignant l’ensemble de l’estomac y compris le cardia. Elle entraîne une perte d’élasticité de la paroi de l’estomac (diminution de la distensibilité : à cause de ce phénomène, on lui a attribué le nom de linite plastique ou aspect en gourde de cuir). Les carcinomes diffus ont un pronostic sombre.Un type intestinal qui se caractérise par des cellules cancéreuses regroupées, formant des structures en cubes ressemblant à des glandes (pseudo-glandulaires). Les lésions de type intestinal s’accompagnent généralement d’ulcères (plaies plus ou moins profondes de la muqueuse) apparaissant dans l’antre (dilatation anormale de l’orifice de la partie inférieure de l’œsophage faisant communiquer l’œsophage avec l’estomac), ainsi que dans la petite courbure de l’estomac. Ces lésions sont généralement précédées d’une dégénérescence cancéreuse dont le processus se fait lentement.

Symptômes

Symptômes

Ils sont peu spécifiques et souvent tardifs :

  • Sensations étranges au niveau de l’épigastre (creux de l’estomac) ressemblant à une impression postprandiale (après avoir pris un repas) ou douleurs intenses et continuesAnorexie (perte de l’appétit)
  • Nausées voire vomissements surtout en cas de tumeur du pylore (partie inférieure de l’estomac faisant communiquer celui-ci avec l’intestin)
  • Perte de poids dans certains cas
  • Dysphagie (difficulté à avaler) surtout en cas de lésions du cardia (voir ci-dessus)
  • Thrombophlébite (obturation d’une veine par un caillot sanguin) migratrice
  • Anémie hémolytique (par éclatement des globules rouges) qui s’accompagne le plus souvent d’une thrombopénie (baisse du nombre des plaquettes). Cette variété d’anémie se caractérise par une fragmentation des hématies (globules rouges) et des lésions des artérioles et des capillaires
  • Acanthosis nigricans : maladie rare et héréditaire caractérisée par la formation de plaques de peau épaisse et noirâtre, généralement au niveau du cou, des aines et des aisselles
  • Chez le sujet jeune, elle est le plus souvent héréditaire et s’associe parfois à des dérèglements hormonaux (obésité, diabète, …). Chez les adultes et les personnes plus âgées, elle est souvent liée à un cancer abdominal (estomac), et ne régresse qu’après le traitement de ce dernier.
  • Épidémiologie

    L’adénocarcinome de l’estomac a entraîné moins de décès au cours des dernières années pour des raisons encore inconnues.L’incidence du cancer de l’estomac est très variable d’un pays à l’autre. C’est ainsi qu’il est plus élevé au Chili, en Chine, au Japon et en Irlande bien que l’incidence sur la mortalité ait également diminué dans ces pays.L’adénocarcinome de l’estomac semble toucher de façon supérieure les classes sociales les moins favorisées sur le plan socio-économique. Aux Etats-Unis, une enquête a montré que les immigrants semblaient conserver la susceptibilité au cancer de l’estomac du pays dont ils sont originaires. Pour leurs descendants, le risque est proche de celui du pays qui les a accueillis. Ceci permet d’avancer qu’il existe dès le départ dans l’environnement d’un individu des facteurs susceptibles de contribuer au déclenchement du cancer de l’estomac.

    Examen médical

    Examen physique

    IL montre dans quelques cas une masse au niveau de l’abdomen qui est palpable par le médecin. Ceci est la traduction d’une tumeur qui évolue depuis longtemps et d’un envahissement des tissus de voisinage par la tumeur. En effet, le cancer de l’estomac se propage directement à travers la paroi de celui-ci vers les tissus environnants et quelquefois vers les organes proches comme le pancréas, le colon ou le foie.

    Labo

  • Présence de sang dans les selles (quelquefois)
  • La présence d’une anémie de type Biermer (voir ci-dessus) doit faire rechercher une néoplasie (cancer) de l’estomac.
  • Thrombopénie (baisse du nombre de plaquettes) en cas d’adénocarcinome gastrique faisant suite à une anémie hémolytique microangiopathique (voir ci-dessus)
  • Examen complémentaire

    Il s’agit essentiellement de la radiographie dite en double contraste qui se fait grâce à l’absorption d’un produit de contraste : la baryte. L’avantage de l’utilisation de la baryte pour effectuer une radiographie par rapport à une radiographie simple (sans préparation) est la suivante : la baryte est qualifiée de radio opaque ou opacifiante, car cette substance arrête les rayons X, qui vont apparaître en blanc sur le cliché (photographie). Il existe néanmoins des contre-indications à l’utilisation de la baryte : cet examen est contre-indiqué quand il existe une perforation du tube digestif, susceptible de laisser échapper le produit de contraste vers le reste de la cavité abdominale. Le transit baryté permet en plus de voir la grandeur des lésions de la paroi de l’estomac, les raideurs et la perte élasticité de la paroi de l’estomac, ce qui traduit une forme infiltrante (linite).L’endoscopie et plus particulièrement la gastroscopie (visualisation directe de l’estomac par un tube souple muni d’un appareil optique) est indispensable pour préciser le diagnostic. Elle montre des images diverses : soit un cancer superficiel qui n’a pas dépassé la muqueuse (muco-érosif) dont le pronostic est relativement favorable, soit une niche ulcéreuse, soit une tumeur infiltrante (c’est le cas de la linite plastique vue précédemment) commençant dans la région du pylore et pour laquelle le diagnostic ne se fera qu’à condition que la biopsie soit suffisamment profonde.Ainsi que nous l’avons vu précédemment, les possibilités que présente l’estomac à se distendre (élasticité de la paroi) sont importantes à observer. En effet, la diminution ou la perte de cette capacité peut être le seul signe d’un cancer de l’estomac : pour cette raison, il est important de rechercher les signes en faveur de ce processus de perte d’élasticité de l’estomac.Le problème se pose avec les ulcères gastriques dont certains finissent par envahir la muqueuse en empruntant un processus cancéreux, la difficulté étant bien entendue de faire la différence entre un ulcère classique et un cancer : en effet, les chances de guérison d’une lésion à ses débuts sont supérieures à 80 %.D’autre part, la différence entre un lymphome gastrique et un carcinome gastrique n’étant pas facile à faire radiologiquement, la biopsie (prélèvement) doit être réalisé aussi profondément que possible car il existe des localisations au-dessous de la muqueuse de tumeur lymphoÏdes.

    Cause

    Cause

    L’ingestion sur de longues périodes de grandes quantités de nitrates sous forme concentrée contenus dans les aliments séchés, salés ou fumés. Le mécanisme semble être une transformation par les bactéries des nitrates en nitrites possédant le pouvoir de rendre les cellules cancéreuses. Il semble que l’introduction de ces bactéries se fasse parallèlement à l’ingestion d’aliments partiellement avariés, dont la fréquence de consommation est élevée dans de nombreux pays. Bien entendu, les individus économiquement défavorisés présentent des facteurs de risque beaucoup plus élevés que ceux qui ont une alimentation plus saine. Les bactéries helicobacter pylori semblent également jouer un rôle important dans cette contamination.La perte d’acidité du liquide gastrique semble également jouer un rôle en favorisant la prolifération des bactéries dans l’estomac. Ce sont les cellules de l’antre de l’estomac qui sécrètent l’acide gastrique. En cas d’antécédents d’intervention chirurgicale, quand une partie de l’estomac (voire la totalité) a été retirée quelques année plus tôt (gastrectomie partielle ou totale) dans le but de soigner un ulcère peptidique bénin, la sécrétion acide ne se faisant plus, le mécanisme cancérigène se met alors en marche.L’achlorhydrie (absence totale d’acide chlorhydrique libre dans le suc gastrique) à l’origine d’une diminution de l’acidité de l’estomac peut également engendrer cette pathologie.La gastrite atrophique (insuffisance de développement et de fonctionnement de l’estomac). Dans ce cas, les examens répétés chez les patients présentant ce type de pathologie ont montré que les cellules normales de la muqueuse de l’estomac étaient remplacées progressivement par des cellules appartenant à l’intestin. Cette modification cellulaire peut éventuellement entraîner une dégénérescence cancéreuse.La maladie de l’étrier, qui s’accompagne d’une augmentation très importante des plis de l’estomac, est également liée à une élévation du nombre de transformations cancéreuses.L’anémie pernicieuse (appelée également anémie de Biermer, anémie d’Addison, anémie par carence en vitamine B12). Les individus du groupe sanguin A semblent être confrontés à cette pathologie plus souvent que les personnes du groupe O.

    Traitement

    Traitement

    Il est essentiellement chirurgical et passe par l’ablation (on retire) des ganglions lymphatiques avec une résection complète de la tumeur. Cette intervention n’est possible que chez environ un tiers des patients.L’intervention chirurgicale la plus souvent pratiquée est la gastrectomie subtotale (on retire la quasi-totalité de l’estomac).Chimiothérapie (utilisation de médicaments anticancéreux)Radiothérapie (utilisation de rayons). Néanmoins, l’adénocarcinome gastrique est une tumeur qui résiste plus ou moins au traitement par radiothérapie et nécessite une irradiation importante, généralement supérieure aux doses tolérées par les organes de voisinage comme la muqueuse de l’intestin ou la moelle épinière. C’est pour cette raison que le traitement radiothérapique est réservé aux traitements palliatifs de la douleur. D’autre part, des essais ont montré l’inutilité de la radiothérapie après intervention chirurgicale complète dans la mesure où celle-ci ne prolongeait pas la survie du patient.Par contre, l’utilisation d’un médicament, le 5 fluoro-uracile (5-FU), semble prolonger légèrement la survie quand il est administré en association avec la radiothérapie. La survie dépend de l’extension la tumeur.

    Évolution

    Évolution

    C’est souvent au cours cette évolution que le diagnostic est fait, parfois trop tard.La propagation de la maladie se fait également par le système lymphatique jusque vers le péritoine.Les ganglions sont à leur tour envahis par des cellules qui ont métastasé (disséminé à partir du foyer de départ, c’est-à-dire l’estomac). Ce sont les ganglions situés à proximité de la clavicule (supraclaviculaire : ganglions de Virchow) mais également les ganglions situés à l’intérieur de l’abdomen.Chez la femme, les ovaires sont susceptibles d’être également atteints pour donner les tumeurs de Krukenberg. On peut également remarquer chez certains patients des nodules se situant autour de l’ombilic (nombril) : il s’agit des nodules de sœur Marie Joseph.L’évolution peut également se faire vers une ascite : accumulation de liquide dans la cavité du péritoine (enveloppe interne de la cavité abdominale). Les symptômes de l’ascite peuvent se présenter sous plusieurs formes : augmentation du volume de l’abdomen, augmentation de poids, gêne respiratoire et palpitations.La dissémination des cellules cancéreuses à partir de l’estomac et à travers le sang (dissémination hématogène) se fait vers le foie (site le plus fréquent).PronosticEnviron 70 % des patients sont décédés un an après le diagnostic.Le taux global de survie à cinq ans est d’environ 13 %.Il n’est possible de retirer la tumeur que dans environ la moitié des cas.Environ 35 % des malades qui ont survécu à une intervention chirurgicale vivent encore cinq ans après.Les cancers qui n’ont pas atteint une certaine profondeur ont un bon pronostic, c’est-à-dire environ 80 % au bout de cinq ans.

    Références

    Bibliographie

    La « petite » histoireNapoléon 1er (1769-1821), le premier empereur des Français, est mort chacun le sait à Sainte-Hélène. Les causes exactes de son décès ne sont pas connues avec certitude. On a avancé un cancer de l’estomac qui aurait été une complication d’un ulcère. La posture fréquente (la main droite posée sur la région correspondante du ventre) dans laquelle on voit Napoléon représenté sur de nombreuses peintures semble favoriser cette hypothèse. Bien que le cancer de l’estomac ne soit pas d’origine génétique (voir ci-dessus : causes) on a également avancé que son père serait mort d’une tumeur du même type et au même endroit.

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