Leucémie lymphoïde chronique

Définition

Définition

La leucémie lymphoïde chronique (ou LLC) est un cancer du sang. C'est une hyperplasie généralisée autrement dit une augmentation du nombre de cellules composant le tissu lymphoïde, c'est-à-dire de l'ensemble constitué par :

  • Les lymphocytes.
  • Les organes lymphoïdes que sont :
    • Le thymus.
    • La moelle osseuse.
    • Les amygdales.
    • Les ganglions lymphatiques

Cette prolifération s'accompagne d'une accumulation de petits lymphocytes (variété de globules blancs à l'origine de la sécrétion des immunoglobulines ou anticorps). 

Classification

De façon générale, le terme leucémie correspond aux infections malignes aiguës ou chroniques, se caractérisant par la prolifération des leucocytes, ou par invasion du sang par les globules blancs (leucémies myéloïdes, lymphoïdes ou aiguës : leucémies aleucémiques, cryptoleucémies). Autrement dit, il s'agit d'un cancer du sang et des organes hématopoïétiques (sang, rate, ganglion, moelle osseuse) caractérisé par une production exagérée des précurseurs des globules blancs ("bébés" globules blancs) dans la moelle osseuse et le sang. 

Ce qui différencie les leucémies aiguës des leucémies chroniques, est l'association à la prolifération d'un arrêt de la maturation des précurseurs des globules blancs présents dans la moelle osseuse.

  • Dans les leucémies aiguës à la prolifération de ces précurseurs des globules blancs (les leucoblastes) s'ajoute un blocage si l'on préfère un arrêt de leur maturation, ayant pour conséquence d'une part un excès de cellules jeunes dans le sang, d'autre part l'absence de globules blancs dont le développement normal est déterminé (globules blancs matures). 
  • Les leucémies chroniques quant à elles, s'accompagnent d'une prolifération sans arrêt de la maturation des précurseurs des globules blancs présents dans la moelle osseuse.

D'autre part, la leucémie se développe :

  • Soit aux dépens des précurseurs des cellules polynucléaires (globules blancs), c'est-à-dire les myéloblastes.
  • Soit aux dépens des précurseurs des lymphocytes, c'est-à-dire les lymphoblastes.

C'est la raison pour laquelle on classe en quatre grands types les diverses formes de leucémie :

  • La leucémie myéloïde chronique.
  • La leucémie aiguë myéloïde.
  • La leucémie lymphoïde chronique.
  • La leucémie aiguë lymphoïde ou leucémie lymphoblastique aiguë.

Symptômes

Symptômes

Les symptômes de la leucémie lymphoïde chronique sont :

  • Le début de cette pathologie est insidieux, et généralement le diagnostic est avancé grâce un examen sanguin de contrôle demandé la plupart du temps pour une autre raison.
  • Asthénie (fatigue) perte d'appétit.
  • Modification de la voix.
  • Amaigrissement.
  • Essoufflement à l'effort.
  • Sensations de plénitude abdominale (due à l'augmentation de volume de la rate, et des ganglions).
  • Pâleur dans certains cas seulement expliquée par l'anémie.

Physiopathologie

La leucémie lymphoïde chronique, se caractérise par une prolifération de lymphocytes d'aspect mature, qui affectent les ganglions et tous les tissus lymphoïdes envahissant progressivement la moelle et passant dans le sang. 

Les lymphocytes constituent un type de globules blancs (ou leucocytes), relativement nombreux mais peu abondants dans la circulation sanguine. On les trouve essentiellement dans les ganglions lymphatiques, la rate où ils jouent un rôle important dans l'immunité. 

Traditionnellement, on décrit un type particulier de leucémie chronique lymphoïde, c'est-à-dire le type à cellules B qui est présent dans presque tous les cas.  

Néanmoins dans environ 2 à 3 % des cas, on constate une multiplication (clonale) de type cellulaire T. Quelquefois même au sein de sous-groupes, on observe ce type de grands lymphocytes présentant des granulations avec une cytopénie. Plus rarement, certains patients présentent des leucémies prolymphocytaires avec la forme cutanée à cellules T.

Épidémiologie

La leucémie lymphoïde chronique touche particulièrement les patients dont l'âge est supérieur à 60 ans (75 %), et plus souvent dans le sexe masculin que dans le sexe féminin.

Elle est rare en Asie, et particulièrement au Japon et en Chine, elle ne semble pas être plus fréquente chez les Japonais expatriés dans les autres pays.

 

Examen médical

Examen physique

Lors d'un examen on constate :

  • Des adénopathies superficielles (ganglions anormalement volumineux et parfois douloureux) multiples, symétriques (on les retrouve dans les deux moitiés de l'organisme), fermes, mobiles, et indolores. Toutefois, les ganglions sont à l'origine de ce que l'on appelle un syndrome médiastinal (stimulation des organes contenus dans le médiastin qui est la zone comprise entre les deux poumons) il s'agit d'une toux, d'une difficulté à respirer (dyspnée), à émettre des sons (dysphonie). Quelquefois, les ganglions entraînent une pathologie au niveau abdominal à type d'ascite, ou d'une masse qui est palpée par le médecin.
  • Une splénomégalie (augmentation de volume de la rate qui est constante mais jamais très importante).
  • L'hépatomégalie (augmentation de volume du foie) est parfois également présente.
  • Chez quelques patients on distingue au niveau du derme une infiltration (pénétration) plus ou moins diffuse ou limitée. Il s'agit de la maladie de Sézary.
  • Atteinte dans certains cas du tube digestif, et de l'appareil respiratoire.

Labo

Lors d'une prise de sang on constate :

  • Le caryotype est anormal dans la moitié des cas avec un gain ou une perte de matériel génétique.
  • On constate une diminution de la production d'immunoglobulines.
  • Une hypogammaglobulinémie (diminution du nombre des anticorps de type de gammaglobulines).
  • La formule numération sanguine (hémogramme) montre :
    • Une hyperleucocytose (élévation du nombre des globules blancs) constitué de petits lymphocytes (10 000 à 50 000 par microlitre).
    • Ceux-ci sont soit normaux, soit altérés (présence de granules azurophiles).
    • Chez quelques patients on constate un nombre de leucocytes normal (on parle alors de formule aleucémique), et un nombre de lymphocytes par microlitre plus élevé (inférieur à 30 %).
    • Une hyperleucocytose de la moelle osseuse (médullaire).
    • L'anémieet la baisse du nombre des plaquettes surviennent plus tardivement.
  • Pour les spécialistes le diagnostic se fait grâce à l'étude des lymphocytes sanguins (étude des cellules B. (CD 19-CD 1) monoclonales, co-exprimant CD 25 et CD 23 ainsi que de faible taux d'immunoglobulines G. de membrane. 
  • Au niveau de la moelle osseuse l'hémogramme (prélèvement d'un échantillon de moelle osseuse) ne permet pas de confirmer le diagnostic après coup, et est quelquefois normal au début. Par la suite, s'observe un envahissement progressif par des lymphocytes on parle alors d'hyper lymphocytose.
  • On constate dans 10 % des cas, une hypogammaglobulinémie avec une possibilité de test de Combes direct positif (auto-immunisation.)
  • On constate également, la présence d'une anémie hémolytique quelquefois chez un patient ne présentant aucun symptôme
  • La leucémie lymphoïde chronique est quelquefois diagnostiquée en demandant une simple analyse de sang (formule numération sanguine) qui montre les signes paracliniques, avec en plus la présence de lymphocytes atypiques, sur le frottis sanguin.
  • Le diagnostic est confirmé par le frottis de moelle osseuse.

Cause

Cause

Les causes de la leucémie lymphoïde chronique sont inconnues, et certains cas sont familiaux.

  • La moelle osseuse est infiltrée par des éléments qui n'ont pas terminé leur maturation : les leucoblastes.
  • On constate une accumulation des lymphocytes B. (variété de globules blancs) dans 95 % des cas, et plus rarement des lymphocytes T dus à leur prolifération, et au fait que leur durée moyenne de vie s'allonge. On pense qu'il s'agit d'une dérégulation de l'apoptose (auto-suicide des cellules). Ce serait la raison pour laquelle, cette variété de globules blancs s'accumule dans le sang, ganglion lymphatique, moelle osseuse et la rate.
  • Des transplantations de chromosomes (modification) peuvent être présentes chez certains patients essentiellement t (11:14), t. (14:19, t. (2 : 12).

Traitement

Traitement

Les traitements de la leucémie lymphoïde chronique dépendent de sa classification par stades, permettant de prévoir le pronostic de cette pathologie. Les deux approches habituellement utilisées sont :

  • Le stade de Rai qui est basé sur les anomalies survenant dans le sang.
  • Le stade de Binet qui est basé sur l'extension de la maladie et les anomalies rencontrées dans le sang.

Le stade Rai :

  • Le stade 0 correspond à la réglementation des lymphocytes de manière absolue supérieure à 10 000 par microlitre de sang, et avec un nombre de lymphocytes supérieurs à 30 % dans la moelle osseuse.
  • Le stade I correspond au stade 0 accompagné d'une augmentation du volume des ganglions.
  • Le stade II correspond au stade I plus une augmentation de volume de la rate et du foie.
  • Le stade III correspond au stade II plus une anémie avec l'hémoglobine inférieure à 11 g par dl.
  • Le stade IV correspond au stade 3 plus une diminution de nombre des plaquettes (thrombopénie) avec numération plaquettaire (nombre des plaquettes) inférieur à 100 000 par microlitre.

Le stade Binet  :

  • Le stade A correspond à une augmentation du nombre des lymphocytes supérieurs à 10 000 par microlitre dans le sang, et une augmentation du nombre de lymphocytes supérieurs à 30 % dans la moelle osseuse. Dans ce cas, l'hémoglobine doit être supérieure à 10 g par dl, et le nombre de plaquettes supérieur à 100 000 par microlitre. 
  • Stade B correspond au stade A avec en plus 3 à 5 localisations impliquées.
  • Le stade C correspond comme aux stades A et B avec en plus une hémoglobine inférieure à 10 g par dl, ou un nombre de plaquettes inférieur à 100 000 par microlitre.

Les localisations considérées sont :

  • La région cervicale.
  • L'aine.
  • Le foie.
  • Les régions lymphatiques.
  • La rate.

Les traitements comprennent :

  • Des transfusions de globules rouges quand il existe une anémie.
  • Un apport de plaquettes en présence d'hémorragies liées à une thrombopénie.
  • L'utilisation d'antibiotiques contre les infections bactériennes, virales, et fongiques.
  • Quand il existe une infection par le virus du zona l'emploi de l'aciclovir, et des médicaments antiviraux, est généralement suffisant et satisfaisant. Les perfusions de gammaglobulines (anticorps) se feront chez les patients qui présentent une diminution du nombre de gammaglobulines (anticorps), et ceux avec des affections qui résistent au traitement antibiotique habituel. C'est le cas entre autres des infections sévères survenant sur une durée de moins de six mois.
  • La chimiothérapie, l'utilisation des corticoïdes et la radiothérapie (utilisation des rayons comme thérapeutique) n'ont pas apporté la preuve de leur intérêt pour prolonger la survie du patient. On considère que ce traitement, quand il est trop important voire trop intensif, est plutôt dangereux. La chimiothérapie, par le passé faisait appel en ce qui concerne la leucémie lymphoïde chronique à cellules B, au traitement alkylant (chlorambucil). Actuellement, on préfère utiliser la fludarabine qui semble plus efficace. L'interféron alpha, la déoxycoformycine et la 2-chlorodésoxyadénosine sont particulièrement efficaces dans la leucémie à tricholeucocytes.
  • L'utilisation des corticoïdes (cortisone) est nécessaire en présence d'une anémie hémolytique (par destruction des globules rouges), et quand on constate une diminution du nombre des plaquettes d'origine auto-immune (thrombopénie). Dans ce cas, les équipes médicales emploient habituellement la prednisone à raison de 1 mg par kilo et par jour, ce qui donne quelquefois une amélioration nette mais dans ce cas la réponse est souvent brève. L'utilisation de la cortisone, entraîne le plus souvent un accroissement du nombre des infections surtout quand ce médicament est prescrit sur une période prolongée.
  • La radiothérapie est quelquefois employée directement sur les ganglions hypertrophiés ou douloureux, la rate, le foie, ou sur une autre zone de l'organisme. Le plus souvent, ce traitement est fait dans un but symptomatique palliatif. Chez certains patients, une petite irradiation donne de bons résultats.

 

 

Évolution

Évolution

Les patients atteints de leucémie lymphoïde chronique font des infections bactériennes par des champignons, des virus ou des parasites. Ceci s'explique par l'hypogammaglobulinémie (diminution du nombre des anticorps), et par la diminution de la résistance aux infections. 

L'anémie hémolytique (éclatement des globules rouges), la diminution du nombre des plaquettes d'origine auto-immune (le patient fabrique des anticorps contre ses propres tissus), ou encore l'insuffisance de fonctionnement de la moelle osseuse à l'origine de la fabrication des globules rouges, blancs, et des plaquettes, ne sont pas rares.

Quelquefois, on assiste à la transformation en leucémie aiguë ou en lymphome malin secondaire, il s'agit alors du syndrome de Richter. Le lymphome malin est une tumeur qui se développe dans les tissus appelés organes lymphoïdes, mais ayant la particularité de pouvoir également apparaître dans d'autres organes. Il existe de nombreuses sortes de lymphomes, mais la majeure partie d'entre eux se développent dans les ganglions lymphatiques. Le syndrome de Richter est une sarcomatose ganglionnaire qui survient au cours d'une leucémie lymphoïde chronique. Celle-ci se caractérise par une aggravation rapide de l'état général du patient avec hyperthermie (fièvre), des modifications des ganglions qui deviennent de plus en plus gros, durs et asymétriques. D'autre part, ces ganglions contiennent une grande quantité de cellules, dites réticulo sarcomateuses comparables à celles du sarcome d'Hodgkin. La présence des cellules de Sternberg (ou Reed-Sternberg) pose le diagnostic de la maladie de Hodgkin : il s'agit d'une grande cellule avec un noyau comprenant deux compartiments, ou plusieurs lobes avec de gros nucléoles (corpuscules nucléaires situés dans le noyau).

En moyenne, la survie des patients atteints de leucémie lymphoïde chronique à cellules B. ou encore de ses complications est d'environ 10 ans. Selon les pays où sévit cette maladie, le pronostic est plus ou moins bon en raison des complications susceptibles de survenir (surinfection, anémie).

  • Ainsi, en absence de traitement l'espérance des patients qui sont au stade de 0-II (voir Rai et Binet ci-dessus) au moment du diagnostic est de 5 à 20 ans. 
  • Au stade III-IV les décès sont prévisibles dans les 3 à 4 années après la mise en évidence du diagnostic.

Généralement les équipes médicales ne proposent pas de traitement tant que le patient reste asymptomatique, ou que l'évolution ne s'est pas manifestée.

Termes et Articles associés

Voir également