Anémies sidéroblastiques

Définition 

Les anémies sidéroblastiques sont des affections très rares, dues à un déficit de la synthèse de l'hème par anomalie de la synthèse de la protoporphyrine, ou de l'incorporation du fer dans la protoporphyrine.

Elles sont caractérisées par la présence de sidéroblastes en anneau dans la moelle osseuse.

Classification 

On distingue  :

  • Les anémies sidéroblastiques congénitales, ce sont des anémies arégénératives microcytaires et hypochromes. Le diagnostic est porté pendant l'enfance, ou chez l'adulte jeune. Elles sont très hétérogènes tant génétiquement que dans leur présentation clinique. Elles peuvent être autosomiques dominantes ou récessives, mais la forme la plus fréquente est liée au chromosome X. Certaines formes sont sensibles à l'administration de pyridoxine (vitamine B6). Tous les patients porteurs d'une anémie sidéroblastique héréditaire, présentent une surcharge en fer majeure. La biopsie hépatique montre une surcharge en fer superposable à celle observée en cas d'hémochromatose primitive, et la cirrhose micronodulaire est fréquente après 30 à 40 ans. Celle-ci est en général bien compensée, et l'insuffisance hépatique est tardive. La pigmentation cutanée est rare, et les complications endocriniennes ou cardiaques, sont encore plus tardives. L'importance de cette surcharge ne paraît pas corrélée avec la sévérité de l'anémie et des besoins transfusionnels. Ainsi des cirrhoses ont été décrites associées à une anémie minime. La ponction-biopsie hépatique, est indispensable pour évaluer l'importance de la surcharge hépatique en fer, et des lésions histologiques. Il semble que la surcharge en fer ne soit pas en relation avec les mutations du gène de l'hémochromatose familiale. Selon l'importance de la surcharge hépatique en fer, un traitement par saignées pourra être proposé en cas d'anémie modérée. Un traitement par déféroxamine sera indispensable en cas d'anémie sévère nécessitant des transfusions répétées.
  • Les anémies sidéroblastiques acquises, il s'agit d'une anomalie clonale de l'hématopoïèse se manifestant par une anémie minime à modérée. C'est une maladie du sujet âgé, dont l'évolution se fait rarement vers une leucémie aiguë myéloïde. La survie moyenne est de 8 ans. Le décès est le plus souvent en relation avec les conséquences de l'anémie chronique de la surcharge en fer associée. Le statut hétérozygote pour le gène HFE pourrait être un facteur favorisant de la surcharge en fer. Celle-ci est également aggravée par une supplémentation orale en fer, malencontreuse prescrite pour anémie microcytaire, et surtout par les transfusions. Le traitement chélateur par déféroxamine, peut être intéressant, d'autant plus que, s'il est efficace pour réduire la surcharge en fer, il pourrait améliorer l'anémie et diminuer les besoins transfusionnels parfois de plus de 50 % . Mais l'obligation à des perfusions quotidiennes est très mal acceptée par ces malades âgés, d'où l'intérêt dans cette indication d'un traitement oral par défériprone.
  • Les dysérythropoïèses congénitales (CDA) sont des maladies rares (quelques centaines de cas décrits). Elles se révèlent par une anémie macro, ou normocytaire, minime, ou modérée (8-11 g d'hémoglobine/dl). On distingue trois types :
    • CDA I.
    • ​CDA II.
    • CDAIII, ont été décrits en fonction des critères morphologiques des globules rouges. ​La plus fréquente (CDA II) est due à une anomalie du gène d'une alpha-mannosidase. Elle entraîne des troubles de la glycosylation des protéines, et aboutit en particulier, à des anomalies du cytosquelette du globule rouge.

En l'absence de pertes sanguines régulières, la surcharge en fer secondaire à l'hyperabsorption intestinale et aux transfusions est constante. Elle doit être dépistée et traitée, d'autant que le risque de cirrhose serait particulièrement élevé chez ces malades. En dehors de la surcharge en fer, les anomalies de la glycosylation pourraient jouer un rôle dans la physiopathologie de l'atteinte hépatique.

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