Névralgie cervico-brachiale

Terme issu du grec neuron : nerf, et algos : douleur.

Douleur spontanée ou provoquée (par une lésion ou une irritation), localisée sur le trajet des nerfs sortant entre les vertèbres cervicales qui constituent le plexus cervical et brachial. L'irritation ou la lésion se produit au niveau des racines de ces nerfs (qui le rattachent au système nerveux central) ou dans la zone qu'ils innervent (métamère). Cette douleur présente un paroxysme (épisode pendant lequel les symptômes se manifestent avec le plus d'intensité) surtout la nuit. La douleur évolue le plus souvent par crises, avec parfois la persistance d'un fonds douloureux entre 2 crises. Le trajet sur le bras va permettre d'identifier la racine en cause.

Cause
La névralgie brachiale touche essentiellement les hommes sauf pour l'arthrose cervicale peut-être qui semble plus fréquente dans le sexe féminin et le plus souvent les hommes adultes, mais elle peut se voir à tout âge.
La cause la plus fréquente est la cervicarthrose (arthrose du segment rachidien correspondant au cou).
La hernie discale discale cervicale est également responsable de névralgies cervico-brachiales moins souvent.
Un cancer à l'origine d'une tumeur envahissante (tumeur vertébrale, du sommet du poumon : Pancoast Tobias)
Une spondylodiscite
Un hématome
Une côte supplémentaire peut quelquefois être à l'origine (moins fréquemment) de cette pathologie.
Une cause inconnue
Un mécanisme inflammatoire
Une infection virale
Un processus immunologique
Un diabète mal équilibré
ces causes sont plus rares mais il faut y penser.

Anatomie et rôle
Les nerfs spinaux (nerfs sortant de la moelle épinière) contiennent chacun des milliers de petites fibres nerveuses qui émergent de la moelle épinière est vont innerver toutes les parties du corps sauf la tête et certaines régions du cou. Les nerfs spinaux sont mixtes c'est-à-dire sensitifs et moteurs autrement dit, ils permettent de transmettre les sensations venant de l'extérieur et de donner les ordres pour contracter les muscles. Chaque nerf spinal est nommé d'après son émergence de la moelle épinière. En ce qui concerne le segment de la colonne vertébrale consacré au cou, les nerfs spinaux cervicaux sont nommés : C1, C2, C3, C4, C5, C6, C7, C8. Le fait qu'il y ait 8 paires de nerfs cervicaux et seulement 7 vertèbres cervicales s'explique par le fait que les sept premières paires de nerfs cervicaux quittent le canal vertébral au-dessus de la vertèbre d'après laquelle elles sont nommées. Ainsi le nerf spinal numéro 1 c'est-à-dire C1 démarre de la moelle épinière au-dessus de la première vertèbre cervicale. Le nerf spinal numéro 8 démarre de la moelle épinière au-dessous de la septième vertèbre cervicale.

Le plexus brachial et cervical est constitué par l'enchevêtrement de :
4 nerfs cervicaux inférieurs c'est-à-dire des nerfs qui sortent entre la quatrième vertèbre cervicale et la huitième vertèbre cervicale. Ces nerfs sont appelés nerfs cervicaux.
La première partie du premier nerf thoracique c'est-à-dire sortant entre la septième vertèbre cervicale et la première vertèbre dorsale (vertèbre thoracique)
Quelques fibres nerveuses émergeant entre la troisième paire cervicale et la quatrième paire cervicale
Plus rarement quelques fibres nerveuses provenant de l'espace situé entre la première vertèbre thoracique et la deuxième vertèbre thoracique ou dorsale.

Le plexus brachial est particulièrement complexe. Chaque nerf rachidien qui émerge de la moelle épinière va innerver une partie bien précise du cou ou du membre supérieur c'est ainsi que :
Le nerf petit occipital sortant entre la deuxième vertèbre cervicale et la troisième vertèbre cervicale va innerver la peau de la partie arrière et latérale du cou
Le nerf grand auriculaire sortant entre la deuxième vertèbre cervicale et la troisième vertèbre cervicale va innerver la peau autour de l'oreille et la peau qui recouvre la glande parotide (glandes salivaires) qui se trouve en dessous de la mâchoire
Le nerf transverse du cou sortant entre la deuxième et la troisième vertèbre cervicale va innerver la peau des parties avant et latérale du cou
Les nerfs supraclaviculaires sortant entre la troisième et la quatrième vertèbre cervicale vont innerver la peau de l'épaule et de la partie avant de la poitrine
Les nerfs sortant entre la première et la troisième vertèbre cervicale vont innerver les muscles omo-hyoïdien, sterno-hyoïdien, et sterno-thyroïdien
Les branches sortant entre la première vertèbre cervicale jusqu'à la septième vertèbre cervicale vont innerver les muscles profonds du cou c'est-à-dire génio-hyoïdien, thyro-hyoïdien, une partie des muscles scalènes, les muscles élévateurs de l'omoplate, le muscle trapèze, le muscle sterno-cléido-mastoïdien
Le nerf phrénique sortant entre la troisième et la cinquième vertèbre cervicale va innerver le diaphragme qui est le seul nerf moteur c'est-à-dire permettant au diaphragme d'effectuer sa fonction respiratoire.

Ainsi le plexus brachial est en quelque sorte le cauchemar des étudiants en anatomie. En effet ce plexus est constitué d'une intrication de rameaux nerveux dans chacun participe à une zone bien précise du bras ou du cou.
En sortant de la face latérale du cou, l'ensemble des nerfs précédemment décrits pénètre dans l'aisselle où il donne trois gros troncs qui sont :
Le tronc supérieur
Le tronc moyen
Le Tronc inférieur

Chaque tronc émet sur toute sa longueur de petits nerfs qui desserve les muscles de la peau, de l'épaule et de la partie supérieure du thorax.
Après avoir traversé l'épaule (en quelque sorte) le plexus brachial pénètre dans la région axillaire (jonction entre le bras et le thorax) où ces trois faisceaux (supérieur moyen inférieur) vont suivre le trajet de l'artère axillaire, la principale artère apportant le sang dans le bras). À ce niveau ils émettent les principaux nerfs du membre supérieur dont les plus importants sont :
Le nerf axillaire. Ce nerf est issu du faisceau postérieur et s'étend à l'arrière de l'humérus et plus précisément de son col. Il permet l'innervation des muscles deltoïdes, ainsi que la peau de la capsule articulaire de l'épaule

Le nerf musculocutané. Ce nerf est la principale branche qui termine le faisceau latéral. Il s'étend vers le bas dans la partie avant du bras puis fournit des fibres motrices innervant des muscles qui vont permettre de fléchir l'avant-bras (biceps brachial et brachial lui-même). Après le coude, le nerf musculocutané transmet les sensations cutanées de la partie latérale de l'avant-bras.

Le nerf médian. Ce nerf parcourt le bras, et innerve des muscles qui fléchissent le bras. Il parvient jusque dans la main et innerve des muscles de la partie latérale de la paume de la main. Ce nerf est responsable de la pronation (position de la main qui prend quelque chose c'est-à-dire la paume vers le bas) contrairement à la supination (position de la main qui supplie ou qui mendie).
Ce nerf est responsable également de la flexion du poignet (mouvements amenant la paume de la main vers l'avant-bras) et de l'opposition du pouce (mouvement amenant le pouce vers les autres doigts). Les lésions qui atteignent le nerf médian sont à l'origine d'un mauvais fonctionnement de l'opposition du pouce vers l'index ce qui signifie que la préhension de petits objets n'est pas bonne. Une autre pathologie du nerf médian survient à la suite de tentatives de suicide des personnes qui cherchent à se taillader le poignet.

Le nerf ulnaire. Ce nerf né du faisceau médial du plexus brachial parcourt la partie médiane du bras en direction du cou où il passe derrière l'épicondyle (os situé à l'intérieur du bras quand la paume de la main regarde vers l'avant). Il suit le bord interne du bras en direction du petit doigt. A ce niveau il innerve les muscles fléchisseurs ulnaire du carpe et une partie du muscle fléchisseur profond des doigts. Puis il se poursuit dans la main ou il innerve la plupart des muscles intrinsèques de la peau et de la partie médiane. Le nerf ulnaire permet la flexion du poignet et l'abduction du poignet (flexion latérale en direction du pouce du poignet et des doigts).
Ce nerf est particulièrement vulnérable au traumatisme direct. Certaines personnes nomment ce nerf : " nerf électrique ". En effet, lors de choc direct au niveau du coude une personne ressent une impression d'électricité dans le petit doigt et dans le quatrième doigt (l'annulaire). Lors de traumatisme plus graves ou d'atteinte chronique de ce nerf, l'individu peut ressentir une anesthésie ou avoir une paralysie suivie d'une atrophie des muscles que le nerf ulnaire dessert. Dans ce cas les personnes qui sont atteintes par cette pathologie ont des difficultés à fermer le point et à saisir des objets. D'autre part les lésions de ce nerf peuvent également entraîner la main dite main en griffe.

Le nerf radial. Ce nerf est le prolongement du faisceau postérieur. Il s'enroule autour de l'humérus et passe devant l'épicondyle (os situé à la partie externe du coude quand la paume de la main regarde en avant). A ce niveau il se divise en une branche superficielle qui suit le bord latéral du radius (nerf externe de l'avant-bras) jusqu'à la main et en une branche profonde qui se dirige vers la face postérieure. Ce nerf permet l'extension du coude (position droite du bras), la supination de l'avant-bras, l'extension du poignet et des doigts et l'abduction du pouce. Les lésions du nerf radial entraînent la lésion de la main tombante appelée également main en col de cygne. Il existe aussi une possibilité d'ischémie du nerf radial (diminution voire arrêt de la circulation à ce niveau) c'est le cas par exemple lorsqu'une personne s'endort avec un bras qui pend du fauteuil.

Symptômes
Étant donné la complexité anatomique du plexus brachial la symptomatologie sera elle-même très fournie. Une des caractéristiques principales des névralgies cervico-brachiales est :
Les douleurs paroxystiques la nuit
Un déficit marqué de la force musculaire se développant dans les trois à dix jours puis régressant au cours des mois suivants
La douleur est située au-dessus de clavicule et bien entendu selon la racine nerveuse atteinte dans n'importe quelle zone du bras la main y compris.
Une paralysie

Si l'on demande à l'individu de positionner son bras tendu vers l'arrière ce geste est généralement très douloureux.
Age le signe de Tinel consista percuter le nerf à différents endroits correspondants à son émergence et à la compression. Ceci entraîne les paresthésies (fourmillements) distales (aux extrémités) dans le territoire du nerf (métamère).
La mobilisation de la nuque peut quelquefois être à l'origine de douleur également. Les réflexes sont modifiés:
Le réflexe bicipital correspondant à la cinquième racine rachidienne
Le réflexe styloradial correspondant à une atteinte de la sixième racine rachidienne cervicale
Le réflexe tricipital correspondant à une atteinte de la cinquième racine rachidienne cervicale.

Les névralgies cervico-brachiales sont ressenties à la partie inférieure du cou, à la face externe de l'épaule et du bras traduisant qu'une atteinte de la cinquième racine rachidienne cervicale.
Quand la douleur a lieu à la face externe du bras et de l'avant-bras, au niveau du pouce et de l'index cela traduit une atteinte de la sixième racine rachidienne cervicale.
La douleur à la face postérieure du bras (en arrière), de l'avant-bras et du médius correspondant à une atteinte de la septième racine rachidienne cervicale.
La douleur du bord interne du bras, de l'avant-bras et du dernier doigt correspond à une atteinte de la huitième racine rachidienne cervicale.

Les examens complémentaires et plus particulièrement l'électromyogramme ainsi que l'étude de la conduction à travers le nerf vont permettre de localiser les lésions. Les potentiels d'action du nerf sensitif sont quelquefois d'amplitude déprimée voire absent dans le métamère (voir ci dessus).
Le scanner ou l'I.R.M. ainsi que les myélogrammes sont quelquefois nécessaires. Parfois une simple radiographie oriente déjà le diagnostic.
Pour le spécialiste, l'enregistrement des potentiels évoqués après stimulation du nerf médian révèle quelquefois un retard du potentiel au point d'Erb dans les lésions métastatiques du plexus brachial.

Diagnostic différentiel (il ne faut pas confondons cette pathologie avec) :
L'angine de poitrine est quelquefois confondue avec une névralgie cervico-brachiale.

Évolution
Elle dépend bien entendu de la cause. En cas d'arthrose l'évolution est cyclique et la guérison survient le plus souvent spontanément.

Traitement
Il dépend de chaque cas mais comprend souvent une immobilisation temporaire (quelquefois stricte) repos au lit, le port d'un corset ou d'un collier cervical eux, la prise d'analgésiques, d'anti-inflammatoire par voie injectable ou orale ou en infiltrations (à ne pas renouveler) ou encore des séances de kinésithérapie sans oublier sans doute l'ostéopathie et la mésothérapie (sans adjonction de cortisone). Certaines équipes médicales utilisent avec plus ou moins de succès les myorelaxants (relax en musculaire).
Enfin, une intervention chirurgicale est quelquefois indiquée quand il existe des antécédents de traumatisme, d'hématome, de cancer envahissant, de tumeur bénigne. La radiothérapie (utilisation des rayons X comme thérapeutique) ou la chimiothérapie sont quelquefois utiles.

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