Transplantation hépatique

La transplantation hépatique, appelée également greffe de foie, consiste à remplacer un foie malade par le foie normal d’un autre individu (on parle d’allogreffe). Ce foie provient d’un donneur en état de mort cérébrale.

Les premières transplantations hépatiques ont été faites dans les années 1960 par Starzl à l’université du Colorado, puis ensuite en Angleterre et enfin en Europe de l’Ouest. Le taux de succès de ce type d’opération est passé de 30 % à cette époque à 60 % environ aujourd’hui. Cette amélioration est due non seulement aux techniques opératoires mais également aux progrès faits dans les conditions de prélèvements et de conservation du foie du donneur ainsi que dans l’utilisation des immunosuppresseurs (médicaments utilisés contre le rejet).

Quels sont les candidats potentiels à la transplantation hépatique, et à partir de quand faut-il transplanter ?

  • Cirrhose du foie quelle qu’en soit l’origine (dans la cirrhose alcoolique, les malades doivent répondre aux critères d’abstinence et être soigneusement sélectionnés)

  • Cancer du foie
  • Malformations importantes des voies biliaires
  • Maladie congénitale et génétique entraînant une insuffisance hépatique (déficit du fonctionnement du foie)
  • Maladie de Crigler-Najjar de type 1
  • Maladie du lactate-pyruvate
  • Trouble du métabolisme des acides aminés

  • Trouble du cycle de l’urée

  • Hypercholestérolémie familiale
  • Oxalose héréditaire
  • Hémophiles après hépatite post-transfusionnelle et insuffisance hépatique (la greffe de foie permet la fabrication normale du facteur VIII)
  • Maladie de Caroli (dilatation des voies biliaires à l’intérieur du foie due à des kystes multiples)
  • Cholangite sclérosante primitive
  • Patients ayant une hépatite C chronique (la récidive de l’infection dans le nouveau foie est cependant fréquente)
  • Certains cancers du foie et de la vésicule biliaire sans métastases

  • Angiosarcome
  • Hépatoblastome
  • Maladie de Wilson
  • Déficit en alpha1 antitrypsine
Les enfants et les adultes ne présentant pas les contre-indications suivantes :

  • Absolues

  • Infections importantes d’origine bactérienne ou fongique (champignons)
  • Atteinte cardiaque associée à des infections pulmonaires graves
  • Anomalies congénitales multiples
  • Cancer avec métastases
  • Toxicomanie et alcoolisme actifs
  • Sida

  • Relatives

  • Age inférieur à 60 ans
  • Hépatite B
  • Problèmes de coagulation
  • Problème rénal
  • Infection rénale ou parasitaire grave
  • Infection de la vésicule biliaire
  • Problèmes respiratoires graves
  • Troubles psychiatriques importants et non contrôlés
  • Tous problèmes médicaux non équilibrés par un traitement adapté

Le moment de la transplantation est important car c’est de lui que dépend surtout le succès de l’opération. Il doit avoir lieu suffisamment tôt, essentiellement chez des patients qui ont une répercussion de leur maladie hépatique sur leur qualité de vie, qui commence à se détériorer. C’est particulièrement au niveau du système nerveux central, où l’encéphalopathie hépatique commence à entraîner des dégradations (dues à l’augmentation de l’ammoniac entre autres), que se fait sentir la nécessité d’effectuer une transplantation. Si l’intervention est effectuée trop tardivement, la survenue de décompensation et les détériorations observées au niveau des autres organes que le foie, risquent de rendre inutile la transplantation hépatique.

Le moment de la transplantation dépendra des décisions prises par l’équipe de spécialistes en Hépatologie (spécialité médicale du foie), des chirurgiens, des anesthésistes et autres spécialistes, sans oublier celles de la famille et du malade lui-même.

Prélèvement chez le donneur et techniques chirurgicales de transplantation

Les donneurs sont essentiellement des victimes ayant eu un traumatisme crânien, et âgées de moins de 60 ans. Leur foie est accepté à condition qu’ils ne présentent pas d’infection et qu’il soit intègre (absence traumatisme abdominal).

Il doit exister une compatibilité entre les groupes sanguins ABO du donneur et du receveur, ainsi qu’au niveau de la taille du foie. Néanmoins, en cas d’urgence, ces critères peuvent ne pas être pris en compte.

Après refroidissement du foie et empaquetage dans la glace, l’utilisation d’une solution particulière riche en lactobionate et en raffinose permet le transport et la conservation vivante du foie pendant environ 20 heures (il semble cependant qu’une durée de 12 h soit plus raisonnable).

Après le prélèvement (particulièrement difficile) du foie malade chez le receveur, la mise en place d’une circulation assistée par une pompe permet de prévenir la congestion (excès de sang) des viscères. La dissection de l’artère hépatique et des voies biliaires principales autorise l’enlèvement du foie malade et permet l’insertion du foie sain.

Le rôle de l’équipe anesthésiste est des plus importants : il doit combattre la chute du sucre dans le sang, ainsi que celle du potassium et celle de la température, et prévenir les problèmes de coagulation sanguine.

Les chirurgiens opèrent une anastomose (communication) de la veine cave et de la veine porte ainsi que de l’artère hépatique et des voies biliaires. La durée de cette intervention peut varier de 6 à 18 heures (8 heures en moyenne).

Les problèmes de coagulation susceptibles survenir pendant l’intervention nécessitent de grandes quantités de sang et de produits sanguins.

Les complications après l’opération sont soit immédiates, soit tardives.

Elles dépendent de l’état physique du patient avant l’intervention : de son état cardiaque, pulmonaire et rénal.

C’est essentiellement un mauvais fonctionnement rénal (insuffisance rénale) qui constitue la complication postopératoire la plus fréquente, qui peut nécessiter une dialyse.

Les complications neuropsychiatriques sont des convulsions (généralement liées à la toxicité de la cyclosporine utilisée contre le rejet du greffon).

Les maladies sont rarement transmises du donneur au receveur.

Le rejet du greffon, lorsqu’il survient, débute environ 1 à 2 semaines après l’intervention.

Il se traduit par :

  • Une fièvre
  • Une douleur au niveau de l’abdomen (à droite)
  • Une diminution de la fabrication de la bile

Dès que le rejet de greffe est suspecté, il est nécessaire d’injecter au patient de la cortisone, et en cas d’échec, des anticorps antilymphocytaires comme l’OKT3.

Evolution

Le taux de survie des transplantés hépatiques dépend de la lésion initiale, et de l’état initial du patient avant la transplantation. Ainsi, les patients dont l’état de décompensation a nécessité des soins hospitaliers continus avant l’opération présentent une chance de survie de 70 %. Ce chiffre passe à 50 % en ce qui concerne les patients qui ont été suivis en soins intensifs avant la transplantation.

Les patients ayant eu un cancer, une hépatite imminente, une hépatite D ou dont l’âge est supérieur à 60 ans, présentent un profil à haut risque et un taux de survie qui diminue encore, surtout quand il y a eu dans les antécédents des problèmes de coagulation sanguine ou d’opérations chirurgicales à répétition (essentiellement au niveau de la partie droite de l’abdomen).

La récidive des tumeurs du foie d’origine cancéreuse est fréquente dans la première année.

Enfin, certaines femmes ont réussi à terminer leur grossesse sans problème pour l’enfant après une transplantation hépatique.

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