Toxocarose oculaire

Synonyme : Larva migrans viscérale (pour la maladie générale).

Anthropozoonose due à l'infestation de l'Homme par des larves (forme de certains animaux entre l'état embryonnaire et l'état adulte). Ces larves sont celles d'ascaris présentes dans les excréments des chiens (Toxocara canis) dans 25 % des cas ou des chats (Toxocara cati) dans 50 % des cas et pour le reste les ratons laveurs. Les autres formes de Toxocara sont Toxocara Baylisascaris procyonis. L'infection peut également être provoquée par l'ingestion de foie ou de viande crue ou peu cuit de différents animaux. Les larves infiltrent la paroi de l'intestin puis migrent dans le foie, les poumons, le système nerveux, les yeux en fait quasiment tous les autres tissus.

Habituellement bénigne, cette parasitose dans sa forme générale se manifeste par une fièvre, une hépatomégalie (augmentation du volume du foie), bronchite et une atteinte des poumons, des complications neurologiques et quelquefois des complications oculaires (toxocarose oculaire), souvent à type d'uvéite et de rétinite (inflammation de la rétine).

L'uvée est une membrane intermédiaire, située entre la sclérotique (enveloppe externe de l'œil) et la rétine, vascularisée et permettant de nourrir l'œil, comprenant l'iris, le corps ciliaire (élément anatomique auquel sont reliés les ligaments retenant le cristallin), et la choroïde. L'uvéite est l'inflammation de cette membrane, associée ou pas à une inflammation du nerf optique (névrite optique) ou à une rétinite (inflammation de la rétine).

Une anthropozoonose est une maladie spécifiquement transmise de l'animal à l'homme.
Un nématode (ver rond) est une sorte de ver (helminthe) appartenant la classe très importante des némathelminthes ( appelés aussi vers ronds) qui comprend des espèces vivant dans la mer dans les rivières, les lacs, ou la terre. L'ascaris, la trichine, les filaires sont des nématodes qui parasitent l'homme. Ces vers appartiennent à la classe des nématodes, faisant partie eux-mêmes des helminthes qui sont des vers intestinaux. Parmi les nématodes se trouve l'ascaris lumbricoide. Ce ver présente une forme cylindrique et une coloration grisâtre, rose, ou tirant sur le rouge. D'une longueur pouvant aller de 20 à 40 cm, ce parasite s'implante dans l'intestin grêle, où il se nourrit du contenu intestinal constitué par le chyme (liquide qui résulte de digestion des aliments après passage par l'estomac).

Causes
Les malades présentant une toxocarose oculaire sont généralement des jeunes enfants qui se contaminent après contact avec un sol souillé d'excréments d'animaux. Quelquefois se sont des géophages (individus consommant de terre).
Le ver coupable est Toxocara canis, il ne devient adulte que chez le chien. Toxocara canis vit dans l'intestin du chien et plus particulièrement le duodéno-jéjunum. La femelle mesure 6 à 18 cm de long et le mâle 4 à 10 cm. Une femelle pond 20.000 à 200.000 oeufs par jour. Le microscope électronique permet de visualiser ces oeufs qui mesurent 80 microns de diamètre, ils sont ronds et présentent des micro-dépressions. Les oeufs sont ensuite expulsés dans les déjections, à ce stade ils ne sont toujours pas infectieux. Pour que l'embryon puissent se développer normalement (embryonement) il a besoin d'un milieu extérieur (en l'occurrence le sol). Cela prend environ une quizaine de jours dans des conditions de température idéale. Si l'embryonement ne se déclenche pas, les oeufs peuvent rester ainsi dans le sol durant une longue période (deux ans). En effet leur coque extérieure est adhésive, ce qui leur permet de se fixer sur les végétaux entre autres. Quand les conditions sont idéales, les oeufs qui contiennent les larves infestantes se développent. C'est à partir de là que les chiens se contaminent en absorbant des aliments contenant des oeufs présents sur le sol.

Chez les chiens, commence alors un cycle qui débute par la perforation de la paroi intestinale par les larves qui vont se répandre (d'où le nom de Larva migrans : larve qui migre) dans tout l'animal. Certaines larves arrivent à transpercer les alvéoles des poumons, poursuivant ainsi leur trajet qui les amène au carrefour entre le système digestif et le système aérien. À cet endroit elles peuvent pénétrer dans le tube digestif de l'animal et donner des parasites adultes.

L'homme et plus particulièrement l'enfant se contaminent par intermédiaire des oeufs embryonnés ou des larves qu'ils absorbent par l'intermédiaire du sol souillé, en quelque sorte responsable de la contamination. Ce n'est pas le contact direct avec les chiens (sauf les chiots) et les chats qui sont à l'origine d'une autre contamination mais plutôt l'habitude pour un enfant de porter à la bouche ses mains, aprés avoir touché le sable du bac dans lequel il joue, si se sable contient des oeufs ou des larves.
Mais la toxocarose ne survient pas uniquement chez les enfants. En effet, certaines personnes qui ont dans leur environnement des chiens infectés ou des chats et qui ont l'habitude de porter à la bouche leurs mains après avoir touché ces animaux, sont susceptibles également d'être contaminés.

Symptômes
Ils dépendent directement du nombre de larves ingérées mais aussi du terrain du patient et tout particulièrement si celui-ci est allergique. D'autre part, la localisation des larves dans les tissus de l'organisme infecté joue également un rôle dans la survenue des symptômes.

On décrit classiquement 4 lésions possibles.
1) Le granulome rétinien postérieur (lésion la plus fréquente).
Il s'agit d'une lésion ressemblant à une tumeur située entre la macula et la papille.

2) Le pseudogliome (lésion oculaire moins fréquente que la précédente) se caractérise par une leucocorie (reflet blanchâtre de la pupille) qu'il ne faut pas confondre avec une tumeur et particulièrement un rétinoblastome. Le pseudo- gliome se caractérise par une masse blanchâtre dans le vitré (liquide transparent et visqueux, contenu dans la cavité oculaire en arrière du cristallin) qui va venir l'envahir entièrement. La vision devient pratiquement nulle et en fait les enfants ne s'en aperçoivent pas. Le plus souvent c'est la famille ou l'entourage proche de l'enfant qui a remarqué le reflet blanchâtre correspondant à la leucocorie. À ce moment-là le médecin doit penser à la toxocarose. Il peut porter plus facilement son diagnostic aidé par le fait que le rétinoblastome se voit avant deux ans (généralement) et la toxocarose après cet âge mais ceci n'est pas une règle générale.

3) L'inflammation de l'uvée (uvéite) est dite à hypopion. L'hypopion correspond à la présence de pus dans la chambre antérieure de l'œil (partie avant du globe oculaire), pour lequel l'examen du fond d'oeil permet de découvrir la lésion postérieure de coloration blanchâtre.

4) L'inflammation de la périphérie de la rétine est la moins fréquente. Celle-ci se caractérise par la présence de granulome (petits grains) de très petite taille à proximité de l'ora serrata. L'ora serrata est constitué par le bord dentelé entre la partie de la rétine qui est sensible à la lumière et celle qui n'avaient pas.

Diagnostic
Il repose sur la découverte des larves ou des granulomes dans l'organisme, malheureusement après autopsie et quelquefois aprés énucléation (ablation du globe oculaire).

Le labo
Un test immuno diagnostic (par western-blot) s'avère positif chez de nombreuses personnes atteintes par la toxocarose.
Habituellement en présence d'une parasitose (présence d'un parasite dans l'organisme) on constate une hyperéosinophilie (augmentation dans le sang des éosinophiles : variété de globules blancs). Une absence d'hyperéosinophilie se voit quelquefois au cours d'une toxocarose oculaire.
Quand cela est possible, le prélèvement au niveau de la chambre antérieure autorise la recherche d'anticorps spécifiques et permet dans certains cas d'orienter le diagnostic. Les larves sont difficiles à trouver dans les différents prélèvements de tissu par les biopsies pratiquées. Enfin les examens des selles n'apportent rien de plus au diagnostic.

Traitement
Diéthylcarmabazine (Notézine®)
L'adjonction d'un corticoïde en présence d'une inflammation importante est quelquefois indispensable.
Pour la toxocarose oculaire, le seul traitement est la corticothérapie, pendant plusieurs semaines.
L'association de cortisone et d'un médicament pour détruire les vers (traitement anthelminthique) ne doit jamais être proposée au patient. L'utilisation de ces deux médicaments doit se faire l'un après l'autre.
L'intervention chirurgicale (vitrectomie) doit être bien réfléchie car les conséquences ne sont pas bénignes.

Prévention
Laver les mains des enfants.
Interdire les chiens dans les aires de jeux pour enfants et éviter la dissémination des déjections dans les jardins publics ou les squares.
Donner un vermifuge dont le spectre (action) est large, aux chiens, trois fois par an et les chiots dès 15 jours d'âge, puis tous les mois jusqu'à six mois.

L'AFNOR dans la norme AFNOR NF S 54-206 d'Avril 1995 préconise :
Une implantation et une conception des bacs à sable qui devront répondre à certains critères précis concernant: la protection contre l'ensoleillement, l'accessibilité, la protection contre les souillures (en utilisant des clôtures entre autres), le drainage, la création de parois évitant la contamination par capillarité, la réalisation d'une notice de maintenance pour chaque bac, la mise à disposition de panneaux d'information sur l'entretien du bac pour les usagers.

Un entretien régulier :
il faut effectuer le ratissage du sable au moins une fois par jour pour enlever les éventuels corps étrangers, faire le retournement du sable au moins une fois par trimestre, remplacer ou régénérer au moins une fois par an de la totalité du sable, effectuer l'examen parasitologique et bactériologique du sable en fonction de la fréquentation, faire un nettoyage des parois et du fond lors de l'enlèvement du sable.
Respecter les conditions dans lesquelles doivent s'effectuer les contrôles parasitologiques et bactériologiques évoqués dans la norme d'Avril 1995 ainsi que les seuils à respecter.

Les exigences retenues s'établissent ainsi :
Exigences quant aux parasites :
aucun des trois oeufs d'helminthes suivants ne doit pouvoir être détecté : Toxascaris leonina, Toxocara canis, Toxascara cati.
Les exigences relatives aux bactéries sont : les bacs à sable ne doivent pas présenter de concentration en Escherichia coli et en streptocoques fécaux supérieurs à 1000 par gramme de sable.
Les municipalités dans la majorité des cas choisissent d'enlever définitivement la totalité des bacs à sable.
D'autres préfèrent utiliser le système stéri-ondes qui permet de traiter les bacs par micro-ondes.

Biblio
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