Prélèvement des villosités choriales

Définition 

Le prélèvement des villosités choriales consiste à pratiquer une biopsie du trophoblaste (voir ce terme) réalisé au premier trimestre de la grossesse au niveau du chorion qui va devenir le placenta.

Le trophoblaste est la couche périphérique de l’œuf qui a été fécondé par le spermatozoïde. Il permet son implantation dans l’utérus. Le trophoblaste est riche en matières nutritives.

Le prélèvement des villosités choriales est possible à partir de 12 à 13 semaines d'aménorrhée, parfois plus tardivement jusqu'au troisième trimestre de la grossesse. Il s'agit de prélèvements qui ne doivent pas être effectués avant de 12 semaines d'aménorrhée. En effet, les complications sont très élevées avant cette date.

Une échographie est pratiquée. Elle a pour but de contrôler la vitalité de la grossesse et son terme. L'échographie permet également de vérifier s'il s'agit d'une grossesse uniovulaire (avec un seul bébé) ou d'une grossesse comportant des jumeaux ce qui n'est pas une contre-indication absolue aux prélèvements de villosités choriales.

L' échographie va permettre également d'étudier la localisation du trophoblaste ainsi que son accessibilité de manière à pratiquer le prélèvement le mieux possible.

La dernière condition préalable à la pratique du prélèvement de villosités choriales est le prélèvement bactériologique  (recherche de bactéries nocives) afin d'éliminer une éventuelle infection de l'appareil génital bas, ceci uniquement quand les prélèvements sont réalisés à travers le col de l'utérus.On parle dans ce cas de prélèvement transcervicaux.

La technique est la suivante. Le prélèvement est guidé par l'échographie. Il est effectué par une équipe échographiiste obstétricienne ayant une certaine expérience et un certain entraînement.

La voie d'abord est soit trans abdominale soit transcervicale. Le terme trans abdominale signifie à travers l'abdomen, celui de transcervical signifie à travers le col de l'utérus. Dans la majorité des cas la voie trans abdominale est préférée à la voix transcervicale. En effet, il existe un risque moins important de survenue d'infection, de saignement et de fissuration des membranes ainsi que de fausse couche.

1) Le prélèvement trans abdominal est effectué sous contrôle échographique après avoir réalisé une anesthésie locale à la xylocaïne en utilisant une pince. Ce prélèvement peut également être effectué par aspiration à l'aiguille du 18 Gauge montée sur une seringue a butée, de façon à réaliser une aspiration permanente. L'obstétricien pratique deux ou trois allers-retours de façon à obtenir un prélèvement convenable.

Le trophoblaste contenant de petits caillots sanguins il est nécessaire de les séparer ce qui est effectué par l'opérateur. Il est ensuite mis dans un milieu de culture. Il faut un minimum de quantité de trophoblaste c'est-à-dire entre cinq et 15 mg. Quelquefois il en faut beaucoup plus, jusqu'à 100 mg selon ce que l'on désire effectuer comme l'étude.

Un contrôle échographique est ensuite effectué. Il permet de vérifier l'absence d'hématome au niveau de la zone que l'on à effectuer la biopsie ainsi que la vitalité de l'embryon. La prévention de l'immunisation rhésus peut être fait système tiquement chez l'ensemble des femmes rhésus négatives en pratiquant 300 µg antiD.

2) Le prélèvement transcervical quant à lui, se réalisera en utilisant une pince de 25 cm de long. Le prélèvement est effectué au niveau de la partie la plus épaisse trophoblaste loin de l'insertion du cordon. Il s'agit d'une technique est réservée quand les prélèvements de villosités choriales ne peuvent pas se faire à travers l'abdomen.

Les contre-indications des prélèvements de villosités choriales sont les suivantes. Quand il s'agit de la voie trans abdominale la présence de myomes (voir ce terme) que l'on ne peut pas éviter lors de la ponction ainsi que les interpositions de l'intestin. La topographie du placenta rend quelquefois difficile parfois même impossible la biopsie. L'existence de métrorragies ou d'un décollement du placenta sont des contre-indications absolues à l'utilisation de la voie trans abdominale.
Les contre-indications relatives sont la grossesse multiple et les coagulopathies de la maman c'est-à-dire les troubles de la coagulation sanguine.

En ce qui concerne la voie vaginale les contre-indications absolues sont les infections du col de l'utérus et du vagin, les sténoses du col de l'utérus, les métrorragies et le vaginisme. Les contre-indications relatives sont les myomes, les grossesses de plus de 13 semaines d'aménorrhée les grossesses multiples et les coagulopathies maternelles.

Les prélèvements de villosités choriales sont indiqués quand on désire effectuer une étude chromosomique au premier trimestre de la grossesse alors que l'on a mis en évidence des malformations visibles à l'échographie et que l'on suspecte une anomalie chromosomique.

L'étude de l'ADN est une autre indication du prélèvement des villosités choriales. Il peut s'agir de la maladie de duchenne Boulogne, d'une hémophilie, d'une hémoglobinopathie comme par exemple une bêtathalassémie ou une drépanocytose et enfin une mucoviscidose (voir ces termes).

La biologie moléculaire et certaines études enzymatiques peuvent également être demandées si l'on estime qu'un des éléments de la famille était déjà concerné.

Les complications majeures susceptibles de survenir, en ce qui concerne les prélèvements de villosités choriales, sont avant tout l'avortement dont le taux varie en fonction de la technique utilisée (transabdominale ou transcervicale) mais aussi et surtout de l'expérience de l'opérateur et du nombre de prélèvements qu'il est nécessaire d'effectuer.

Le taux d'avortement est variable et varie non seulement de la technique choisie, de l'expérience de l'opérateur mais aussi et surtout du nombre de prélèvements que l'on désire effectuer.

L'infection ovulaire (de l'oeuf) est quelquefois susceptible de survenir après un prélèvement par voie transcervicale ainsi que le risque de chorioamniotite après un prélèvement par voie abdominale. Les saignements surviennent dans 10 à 15 % des cas. Chez certaines patientes on constate même l'apparition d'un hématome sous le chorion. Le chorion et la paroi externe enveloppant l’embryon il est constitué par des replis de l’allantoïde. L'allantoïde est l'organe du foetus qui ne subsiste que pendant les deux premiers mois de la grossesse.

Le risque d'anomalies du foetus, précisément des membres de celui-ci, a été décrit quand on les prélèvements sont effectués très précocement c'est-à-dire avant la neuvième sur une aménorrhée. Ces malformations, à peu près au nombre de 20 %, seraient le résultat de la libération de produits ayant une action sur la vascularisation du foetus ce qui aboutirait à une vasoconstriction c'est-à-dire une fermeture des vaisseaux périphériques et donc secondairement à une diminution de l'oxygénation des tissus et une nécrose secondaire. Ce risque n'existe plus à condition que le prélèvement soit fait après la 12e semaine aménorrhée.

Les résultats peuvent être obtenus rapidement, en quelques jours. Dans l'ensemble il s'agit d'une technique simple et rapide qu'il est possible de réaliser en ambulatoire (le jour même sans nécessiter d'hospitalisation) et pratiquement sans douleur et  sans qu'il soit utile d'effectuer une anesthésie locale.

L'amniocentèse (voir ce terme), néanmoins est quelquefois préférée même si celle-ci est précoce ou très précoce. Le prélèvement de villosités choriales est donc réservé essentiellement quand on désire effectuer une étude en biologie moléculaire ou enzymatique.

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