Paludisme (traitement et prise en charge)

Voir également paludisme

La chloroquine est le médicament de choix pour toutes les infections à plasmodium vivax, plasmodium ovale ou malariae.
Le traitement comporte la prise de 600 mg en une seule fois, suivie de 300 mg en une seule fois six heures plus tard puis de 150 g 2 fois par jour.
Plasmodium falciparum est devenu résistant à la chloroquine dans la majorité des pays. Ce médicament doit donc être utilisé pour les autres formes de plasmodium et non pas pour le plasmodium falciparum, sauf si l'on sait que l'infection a été contractée dans une zone où la sensibilité à la chloroquine a été démontrée.
Les infestation par plasmodium falciparum chez les individus qui ont contracté le paludisme dans une zone chloroquinorésistante seront traitées par le chlorhydrate basique de quinine jusqu'à obtention d'une amélioration et disparition des parasites dans le sang (entre 3 et 5 jours habituellement). Le patient prend généralement ensuite un médicament unique constitué de 1,5 grammes de sulfadoxine et de 75 mg de pyrirnéthamine c'est-à-dire trois comprimés de Fansidar® .

Chez la femme enceinte, la quinine seule est donnée pendante sept jours. En cas d'allergie aux sulfamides ceux-ci sont remplacés par les tétracyclines. L'association de quinine+Fansidar est parfois remplacée par la méfloquine ou par l'association atovaquone et proganil dans un seul comprimé (4 comprimés une fois par jour pendant trois jours). Quelquefois, il est remplacé par l'halofantrine à raison de trois prises de 500 mg chacune espacés de 6 h.
La méfloquine présente quelquefois des effets secondaires de type neurologiques ou psychiatriques. L'halofantrine quant à elle n'est plus guère utilisée car il existe des risques d'atteinte cardio-vasculaire à type d'arythmie (irrégularité du rythme cardiaque) chez certains sujets prédisposés.

En ce qui concerne le plasmodium falciparum dans le paludisme compliqué ou paludisme cérébral ainsi que les autres manifestations sévères, il s'agit d'urgence médicale quand 1 % des hématies (globules rouges) ou plus sont parasités chez un sujet qui n'est pas encore immunisé contre cette maladie. La quinine est typiquement utilisée quand il existe une suspicion de résistance à la chloroquine et administrée par perfusion intraveineuse de 4 heures. Les doses sont répétées toutes les 12 heures environ jusqu'à ce que le patient absorbe les médicaments per os (par la bouche).
Aucune dose importante n'est administrée si le patient a reçu pendant les 24 heures qui ont précédé de la quinine, de la quinidine ou de la méfloquine.
Il est possible d'administrer la quinine par voie intramusculaire (injection dans le muscle), malheureusement elle est susceptible d'entraîner des problèmes musculaires à type de nécrose (destruction des tissus musculaires).
L'anémie sévère, qui accompagne généralement toute forme de paludisme, nécessite la transfusion de culot globulaire (sang).
L'utilisation de diurétiques (médicaments accélérant l'élimination des urines) est parfois indiquée quand il existe une oligo-urie ou anurie (diminution ou absence d'élimination des urines). Dans ce cas, le furosémide (diurétique) et le mannitol sont indiqués. En cas d'utilisation de perfusion, celle-ci doit se faire avec d'énormes précautions, étant donné le risque d'œdème pulmonaire surajouté (collection d'eau dans les poumons).
En cas d'infections très importantes et compliquées (plus de 10 % des cellules parasitées), il est parfois nécessaire d'avoir recours à l'exsanguino-transfusion. Celle-ci consiste à remplacer le sang du patient par un sang neuf.
En cas d'hypoglycémie (chute de sucre dans le sang) et tout particulièrement chez l'enfant et chez les femmes enceintes, ou en présence d'une septicémie bactérienne, il est quelquefois nécessaire d'utiliser une dialyse (nettoyage du sang par un rein artificiel) en présence d'un mauvais fonctionnement de la filtration rénale.
Cas particulier du syndrome de splénomégalie tropicale
Le paludisme sévère est une urgence médicale qui réclame des soins intensifs. En cas de coma, les malades sont pesés, on effectue une glycémie (dosage du taux de sucre dans le sang) et ils sont placés en position latérale de sécurité. D'autre part, on leur administre une dose de phénobarbital par voie intramusculaire pour éviter les convulsions. Des bilans fréquents vont permettre de suivre très précisément l'état de santé du patient. Il est habituellement ajouté des doses importantes de corticoïdes, de mannitol et d'héparine (anticoagulant).

Chimioprophylaxie
La chimioprophylaxie (prévention médicamenteuse) est commencée une semaine avant l'arrivée en zone où sévit le paludisme. Elle sera poursuivie pendante 4 semaines après le départ. Elle fait appel aux médicaments suivant :

Proganil
Chloroquine
Méfloquine

En ce qui concerne les enfants, la dose est fonction du poids et de l'âge.
Quelquefois, il existe une résistance au Proganil (qui est bon marché et bien toléré). Quand celle-ci coïncide avec une résistance à la chloroquine, cela pose problème. La chloroquine ne doit pas être administrée à titre prophylactique plus de 2 ans de façon continue sans qu' il y ait eu un examen ophtalmologique régulier. En effet, ce médicament est susceptible d'être à l'origine d'une rétinopathie (atteint de la rétine : couche de cellules recouvrant le fond de l'œil) de façon irréversible.
En ce qui concerne les femmes enceintes, il n'existe pas de risque particulier lié à l'utilisation du Proganil ou de la chloroquine. La méfloquine, quant à elle, est contre-indiquée pendant le premier trimestre de la grossesse.
Le Fansidar ® ne doit pas être utilisé pour la prophylaxie du paludisme. Ce produit peut être à l'origine d'une atteinte des globules blancs et entraîner un syndrome de Stevens-Johnson parfois mortel.
Le syndrome de Stevens Johnson est une infection à début brutal, qui frappe particulièrement les sujets jeunes (hommes et femmes) et se caractérisant par :

Une atteinte diffuse des muqueuses, surtout au niveau de la bouche (stomatite bulleuse)
Une atteinte de la conjonctive (inflammation de la membrane qui tapisse la face antérieure de l'œil et la partie interne des paupières)
Une atteinte des muqueuses (couche de cellules servant de protection) génitales
Une urétrite (inflammation de l'urètre : canal qui mène de la vessie à l'extérieur, et servant à l'évacuation de l'urine et, chez l'homme, au passage du sperme)
Des lésions cutanées plus discrètes et variables, parfois à type d'érythèmes (rougeurs cutanées) polymorphes (pouvant prendre plusieurs formes).

Les symptômes sont :
Apparition au niveau de la peau de cocardes, qui font à elles seul le diagnostic
Altération sévère de l'état général
Souvent, des manifestations pulmonaires
Apparition dans la bouche de bulles qui se rompent et s'accompagnent de lésions inflammatoires
Apparition au niveau des lèvres de croûtes hémorragiques (ayant tendance à saigner facilement)

Après une installation rapide des lésions, celles-ci persistent 1 à 2 semaines puis survient généralement la guérison. Les récidives sont possibles.
Le syndrome de Stevens-Johnson répond habituellement aux corticoïdes (cortisone).

La méfloquine est parfois utilisée dans les zones de haute résistance que l'on rencontre habituellement en Afrique de l'Est, en Afrique centrale, en Papouasie-Nouvelle-Guinée. Ce produit ne pose pas habituellement de problèmes durant deux ans environ. Il existe néanmoins quelques contre-indications à son utilisation qui sont :

Le premier trimestre la grossesse
L'allaitement
Les troubles de la conduction cardiaque
Les crises d'épilepsie
Des troubles psychiatriques

Protection individuelle contre le paludisme
La période d'agressivité maximale des moustiques va habituellement du crépuscule à l'aube. Il suffit de porter des vêtements qui recouvrent la peau et d'utiliser des produits insectifuges. Il est également conseillé de dormir dans des zones éloignées des gîtes de reproduction des moustiques (eaux dormantes, etc.) et dans des pièces dont l'air est conditionné, et protégées des moustiques. L'utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide (quand c'est possible) est également conseillée en zone endémique. L'imprégnation des moustiquaires se fait par l'intermédiaire d'un produit, le permethrine. La pulvérisation d'insecticide dans les chambres est également souhaitable. Il est également conseillé d'éviter de se promener après le coucher du soleil.
La moustiquaire utilisée pendant le sommeil doit être intacte, bien ajustée et imprégnée par des dérivés du pyrèthre (permethrine).
Il est recommandé aux personnes qui se rendent fréquemment dans les régions à risque (personnel aéronautique entre autres) d'avoir sur elles des médicaments de réserve afin de pouvoir effectuer une automédication en présence d'un accès fébrile ou d'une impossibilité de trouver de l'assistance médicale.
En cas élévation de la température inexpliquée, il faut toujours penser au paludisme.

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