Neurologie (évaluation clinique)

Définition 

Un grand nombre d'individus à travers la planète souffre d'une affection du système nerveux, qu'il s'agisse du système nerveux central ou du système nerveux autonome. A l'époque où l'imagerie radiologique a fait d'énormes progrès et semble pouvoir apporter une orientation diagnostique quasi certaine, l'examen neurologique, ou plus globalement l'approche neurologique d'un patient, semble désuète. Pourtant ceci est susceptible de fournir des informations sur l'évolution de la maladie et d'assurer la mise en oeuvre de techniques pouvant orienter le diagnostic correct, source d'instauration rapide d'un traitement efficace.

Généralités 

La méthode neurologique d'évaluation clinique consiste à localiser là où les lésions neurologiques. Il est nécessaire avant tout de définir la région du système nerveux qui est susceptible d'être la source des symptômes neurologiques présentés par un patient. Il est bien entendu nécessaire de savoir si la maladie affecte le système nerveux central, le système nerveux périphérique ou les deux à la fois. Ensuite, à l'intérieur du système nerveux central, le mécanisme physiopathologique (l'atteinte) se limite-t-il au cortex cérébral, aux ganglions de la base (noyaux cérébraux) au tronc cérébral, à la moelle épinière, au cervelet, aux méninges etc. En ce qui concerne le système nerveux périphérique, l'atteinte neurologique se localise-t-elle au nerf périphérique, et dans ce cas intéresse-t-elle le nerf moteur ou le nerf sensitif, la jonction entre le nerf et le muscle, le muscle lui-même ou plusieurs zones à la fois ?

Pour cela il est utile de se référer à l'anamnèse c'est-à-dire aux renseignements fournis par le patient et son entourage. Ensuite, bien entendu l'examen clinique est le moment clé de la consultation neurologique. Celui-ci doit apporter de nombreux renseignements à condition qu'il soit conduit de manière à confirmer ou écarter les impressions ressenties au moment de l'interrogatoire.

La consultation neurologie débute très rapidement. L'impression globale sur le patient permet de se faire une idée rapide de son état de santé neurologique. La façon employée par le patient pour s'exprimer, transmettre une information (troubles du langage, de la mémoire, inadaptation comportementale) associée à l'observation est primordiale. Les signes, les symptômes que décrivent les patients, qu'il s'agisse de vertige, de diplopie (les objets apparaissent double), de nystagmus (suite de mouvements saccadés du globe oculaire (, de paresthésies (sorte de fourmillements), de douleurs, de faiblesse musculaire, d'incontinence, de sensations perturbées de différentes manières (en chaussette, en gant), dede troubles des réflexes, etc. permettent d'orienter le diagnostic d'une manière ou d'une autre et surtout de se faire une idée de l'origine de lésions (moelle épinière, cervelet, nerf périphérique, bulbe rachidien, cortex etc.).

La description par le patient de ses symptômes, en neurologie, est relativement subjective. En effet, si l'on prend l'exemple du vertige par exemple celui-ci peut être la traduction d'une syncope sur le point de survenir. Il peut s'agir également d'une sensation d'instabilité. Prenons un autre exemple, celui des impressions visuelles qui ne sont pas décrites de la même manière chez un patient et chez un autre. Ainsi la vision trouble est quelquefois décrite comme une baisse unilatérale c'est-à-dire concernant un seul oeil. L'acuité visuelle ou bien comme une cécité transitoire ou encore une diplopie, seront décrits différemment chez un autre patient. Bien entendu il n'est pas fait ici mention de la langue du patient qui le plus souvent bien encore est susceptible de compliquer les choses.

La recherche d'antécédents personnels et familiaux est bien entendu incontournable comme pour n'importe quelle consultation médicale. En neurologie peut-être plus qu'ailleurs il existe une longue liste d'affections génétiques. Citons entre autres la neuropathie de Charcot-Marie-Tooth, la maladie de Huntington, la neurofibromatose, le syndrome neuro-ophtalmique, la maladie de Wilson. C'est la raison pour laquelle il est nécessaire de procéder à la recherche de données familiales pertinentes. La recherche d'antécédents ne doit pas concerner uniquement les pathologies neurologiques mais également les affections médicales générales : hypertension artérielle, maladie cardiaque avec en particulier une valvulopathie, accident vasculaire cérébral, diabète, dyslipidémie (hypercholestérolémie par exemple), coagulopathie, sida et autre maladies infectieuse, antécédents de chimiothérapie ou de radiothérapie, maladie du collagène, antécédents hémorragiques, malformations vasculaires, greffe d'organes, maladie rhumatologique (périarthrite noueuse) troubles endocriniens : dysrégulation la thyroïde, etc.. La recherche de prise de médicaments (certains anticholestérolémiants entraînant la survenue de myosite), de drogue, d'exposition à certains toxiques (pesticides : agriculteurs) est également essentiel à obtenir au cours de l'interrogatoire. En effet, si l'on prend l'exemple des aminosides ceci sont suspects d'entraîner une toxicité sur l'oreille interne aboutissant à la survenue de vertige entre autres. Toujours dans le cadre de médicaments quelquefois pris en dehors de conseil médical il est nécessaire de citer l'exemple de la prise abusive de vitamines A particulièrement délétères chez la femme enceinte ou au cours de certaines maladies comme la fibromyalgie par exemple.

En neurologie il est quelquefois intéressant de faire appel aux personnes de l'entourage (famille, ami, collègues de travail etc.). Ainsi quand le patient présente une aphasie (altération du langage) le témoignage d'un ou de plusieurs tiers permet de corroborer ou de préciser la description du patient. Il en est de même pour une amnésie, une anosognosie (méconnaissance par un malade de l'affection dont il est atteint alors que celle-ci apparaît de façon évidente). Toujours dans le registre de la confirmation de l'histoire par une tierce personne, une perte de connaissance (d'origine syncopale ou épileptique) nécessite le plus souvent le témoignage d'une personne présente au moment de l'épisode.

Il faut également faire préciser le plus possible le moment exact de l'apparition des premiers symptômes ainsi que leur progression. Par exemple un début rapide(parfois en quelques secondes) peut signifier qu'il s'agit d'un événement lié à une perturbation vasculaire ou encore une crise d'épilepsie ou une migraine par exemple. Quand le début se caractérise par des symptômes qui se localisent à un membre et qui envahissent progressivement les tissus voisins puis éventuellement l'autre membre ou le visage, il est légitime de s'orienter vers une crise d'épilepsie. D'autre part quand le patient présente un début plus progressif avec une localisation moins nette, ceci permet d'évoquer un accident ischémique transitoire. Des paresthésies (sorte de picotements, fourmillements), des mouvements involontaires peuvent être en faveur d'une épilepsie.

À l'opposé une infection se caractérisant par une stabilisation des symptômes après leur apparition et une progression sur plusieurs jours est en faveur d'une maladie cérébro-vasculaire. Toujours dans le domaine du vasculaire une évolution vers une rémission transitoire ou une régression des troubles est plus en faveur d'un processus ischémique (diminution de l'apport sanguin au tissu nerveux) qu'hémorragique. Une présentation différente des symptômes comme par exemple une récidive ou une rémission concernant différents niveaux du système nerveux central sont plus en faveur d'une sclérose en plaques ou éventuellement d'un autre processus lié une inflammation du tissu nerveux. Les symptômes susceptibles de traduire une infection du système nerveux sont bien entendu la fièvre mais également une raideur de la nuque ainsi qu'une altération de la conscience. En présence d'un patient présentant des symptômes qui progressent lentement mais qui ne s'accompagnent pas de rémission, on pense plutôt à une pathologie neurodégénérative, une infection ou une intoxication chronique voire une néoplasie (processus cancéreux).

Comme on peut le constater la prise de contact avec un patient susceptible d'être atteint d'une affection neurologique est riche d'enseignements. Après cette phase capitale il faut procéder à l'examen neurologique également difficile et complexe.

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